—1— 学生特异体质、特定疾病和心理异常调查回执样表 尊敬的家长（监护人）： 您好！ 根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。为了保证您的孩子的身心健康，维持学校正常教育教学秩序，请您如实向学校告知孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，重点关注，在教育教学活动中给予关心和照顾，涉及个人隐私的会依法保护。 谢谢您的支持与配合。
龙廷镇中心学校小学部
年 月 日
学生姓名 班级 家庭固定电话
家庭详细住址
特异体质、特定疾病和心理异常登记 学生身心特殊 体质情况说明 不宜参加的 学校活动 需学校配合采取的 措施和注意事项
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长（监护人）授权学校，由学校决定送诊医院。
学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表
监护人姓名 与学生关系 工作单位 联系电话1 联系电话2 其他联系办法
注：1.学生身心特异体质、特定疾病和心理异常情况包括：心脏疾病、血液病、软骨病、哮喘、癫 痫、肝炎、结核病、肾病、肿瘤、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术或骨折部位等身体疾病；抑郁、多疑、焦虑等心理疾患；其他需要说明的其他疾病。 2.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。 3.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
学生特殊体质调查表
尊敬的学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。
以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。
滕州市望重学校
2018年9月
回 执 单
望重学校：
贵校下发的《学生特殊体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。
需要学校予以保密的信息有：
家长签名：
时间： 年 月 日
学生特殊体质调查表
年 级： 班级：
学生姓名 家庭详细住址
特 殊 体 质 登 记 表
名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况
心脏病 血液病 软骨病
哮 喘 血友病 易流鼻血
糖尿病 癫
痫 肝
炎
肾脏病 疝
气 肺结核
肿瘤部位
过敏部位
肢体残障部位
曾经骨折部位
曾经开刀部位
其 它
您孩子不宜参加的学校活动有
学生需紧急送医时，是否有指定医院如有，指定医院为 （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。
学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表
联系人 手机号码 手机号码2 家庭电话 办公室电话 其他
—1— 学生特异体质、特定疾病和心理异常调查回执
尊敬的家长（监护人）：
您好！
根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律、法规规定，监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时书面告知学校。学校对已知的有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，应当给予适当关注和照顾。生理、心理状况异常，不宜在校学习的学生，应当休学，由监护人安排治疗、休养。为了保证您的孩子的身心健康，维持学校正常教育教学秩序，请您如实向学校告知孩子的健康状况，学校对有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生，会做好记录，重点关注，在教育教学活动中给予关心和照顾，涉及个人隐私的会依法保护。如您的孩子有特异体质、特定疾病或者异常心理状况并希望保密处理，可由家长直接将回执交与班主任。
谢谢您的支持与配合。
三浒学校
2018 年 10月 25 日
学生姓名 年级 班级
家庭详细住址
特异体质、特定疾病和心理异常登记 学生身心特殊体质情况说明 不宜参加的
学校活动 需学校配合采取的
措施和注意事项
学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长（监护人）授权学校，由学校决定送诊医院。
学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表
监护人姓名 与学生关系 工作单位（或家庭住址） 联系电话1 联系电话2
注：1.学生身心特异体质、特定疾病和心理异常情况包括：心脏疾病、血液病、软骨病、哮喘、癫
痫、肝炎、结核病、肾病、肿瘤、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术或骨折部位等身体疾病；抑郁、多疑、焦虑等心理疾患；其他需要说明的其他疾病。
拓石二中学生特异体质情况登记表
学 生 姓 名 性 别 出生年月日
特 异 体 质 情 况 说 明
其 它 说 明
联 系 人 姓 名 有 效 手 机 号 码 其 它 联 系 方 式
父亲（ ）
母亲（ ）
家庭详细住址：
家长签字：（ ）
年 月 日
说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
