学生特异体质调查表

_____ 学校（幼儿园）学生特异性体质调査表 学生家长：

为了保证学校组织的各项活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状 况，有利于学校科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请 家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾症， 请在“学校特异性体质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，山此引发 的后果由家长承担责任。

年段班级： 姓名 性别： 出年年月：

监护人1: 联系电话：（手机）： （座机）：

监护人1: 联系电话：（手机）： （座机）：

健康情况： 曾患何种疾病：

相关内容 否 是 医院诊断疾病名 称

或过敬物、依赖 物名称 医生是否有相 关建议

是否为特异性体质（如过敬等）

是否患有身体重要器官或组织的器质 性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管 病、、肝脏病、肾脏病、肺与支乞管 病、内分泌病等）

是否患有血液病（如口血病、严重的 贫血性疾病和出血性疾病等）

是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红 斑狼疮、皮胴炎、多发性肌炎等）

是否患有器质性精神障碍：脑器质性 精神障碍（癫痫性精神障碍、脑外伤 性精神障碍等）

是否患有严重的神经官能症、夜游 症、自闭症、抑郁症、癒病等

是否患有传染病（如肺结核、急慢性 肝炎等）

是否有意外伤害导致的组织器官损伤 或畸形等

是否有其他影响正常生活、学习、活 动的先天畸形或疾病等

其他疾病：

监护人要求不能参加何种活动

家长意见：

家 长 （监 护 人） 签

名： 年 月 日

注：1,填写“是”或“否”时在表格中打 y 即可；2,填写“疾病名称”和 “医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3,填写“监护人要求不能参加何种活 动”要以“疾病名称”特点“医生建议”或学生实际体质情况针对性提岀要求。

2020-2021年度XX学校学生特异体质情况排查表

学生

姓名 性别 出生

年月

家庭

住址 所在

班级 班主任

父亲

姓名 出生

年月 联系

电话

母亲

姓名 出生

年月 联系

电话

学生有无特异体质 特异体质情况说明 说明：

特异体质学生，主要是指对药物、食物、油漆、花粉等过敏的学生；患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病、血液系统疾病及其它疾病的学生以和残疾学生；患有抑郁、孤僻、多疑、焦虑等心理疾患的学生。

家长是否提出减轻活动量的要求 是否还有其他叮嘱事项

家长签字： 年 月 日 （本表由安全后勤处存档）

2020-2021年度XX学校学生特异体质情况排查表

学生特异体质调查表

尊敬的家长：

您们好！为了您孩子的健康成长，避免在学校活动中出现意外，请您如实填写学生健康调查表，谢谢合作！

姓名 性别 年龄 班级

联系电话 家庭地址

先天性心脏病 肝炎 癫痫

哮喘 脑血管疾病 风湿病 肾炎 肺结核 其他疾病

既往疾病诊断日期 年 月 日 有无不宜参加的活动

家长签字 年 月 日

东沙河镇堌堆小学

学生特异体质调查表

尊敬的家长：

您们好！为了您孩子的健康成长，避免在学校活动中出现意外，请您如实填写学生健康调查表，谢谢合作！

姓名 性别 年龄 班级

联系电话 家庭地址

先天性心脏病 肝炎 癫痫

哮喘 脑血管疾病 风湿病 肾炎 肺结核 其他疾病

既往疾病诊断日期 年 月 日 有无不宜参加的活动

家长签字 年 月 日

东沙河镇堌堆小学

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- 1 - 小学学生特殊体质调查表

尊敬的 家长：

为了保证学校组织的各项活动正常开展，为促使学生积极参与各项活动，学校需要全面了解学生体质状况。现进行学生特殊体质调查，敬请家长密切配合，如有虚报或瞒报，后果自负。

学生姓名 所在班级 家庭固定电话

家庭详细住址

特 殊 体 质 登 记 表

名称 身体状况 名称 身体状况 名称 身体状况

心脏病 血液病 软骨病

哮 喘 血友病 易流鼻血

糖尿病 癫 痫 肝 炎

肾脏病 疝 气 肺结核

肿瘤部位

过敏部位

肢体残障部位

曾经骨折部位

曾经开刀部位

其 它

您孩子不宜参加的学校活动有

学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，指定医院为 （空白视作无指定医院），如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，由学校决定送诊医院。

学 生 紧 急 状 态 下 信 息 联 络 表

联系人 手机号码1 手机号码2 家庭电话 办公室电话

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- 2 - 父亲

母亲

说明：1.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。

2.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。

****小学