安全风险告知书模板

有限空间作业安全风险告知书

编号：08－01-

同志：

您在我工区项目部即将从事 有限空间作业或负责技术、施工、安全、设备、机具、材料管理 工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编写本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难和疑惑，请及时向我们专职安全员和工程技术人员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的姓名并盖上手印。

一、存在的危险源及防范措施

序号 部位或

名称 危险源 潜在事故 防范措施

1 施工

方案 未编制专项施工方案；专项施工方案未按规定审核、审批；环境和施工条件发生变化，专项施工方案未重新进行审核、审批 坍塌

物体打击

高处坠落

触电等 编制专项施工方案；专项施工方案按规定审核、审批；环境施工条件发生变化，专项施工方案应重新进行审核、审批

2 持证

上岗 特种作业人员未持证上岗 火灾、爆炸、中毒、窒息、触电 特种作业人员必须持有效的特种作业证上岗

3 劳保

着装 劳保着装不符合规范 火灾、爆炸、触电 必须戴好安全帽、防护眼镜、防护手套、穿工作服、劳保鞋，若进入有腐蚀介质的受限空间，必须穿戴防腐工作服、防腐面具、防腐鞋及手套

4 潜在

风险 作业人员和监护人不解现场情况，不清楚潜在的风险 火灾、爆炸、中毒、窒息、触电 作业前必须进行安全教育；生产单位必须与施工单位进行现场检查交底，施工单位负责人应向施工作业人员进行作业程序和安全措施交底

5 作业

程序

和应

急措施 未制定相应的作业程序、安全防范和应急措施 火灾、爆炸、中毒、窒息、触电 进入有限空间作业前，监护人员和作业人员必须熟知紧急状况时的逃生路线和救护方法，监护人与作业人员约定的联络信号。作业现场应配备一定数量的、符合规定的救生设施和灭火器材等

6 三不

进入 未严格执行“三不进入” 火灾、爆炸、中毒、窒息、触电 没有办理进入有限空间作业许可证不进入；安全防护措施没有落实不进入；监护人不在现场不进入

模板工程安全风险告知书

编号：05－ 同志：

您在我项目部即将从事 模板工程作业或负责技术、施工、安全、设备、机具、材料管理 工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编写本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难和疑惑，请及时向我们专职安全员和工程技术人员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的姓名并盖上手印。

一、存在的危险源及防范措施

序号 部门或名称 危险源 潜在事故 防范措施

1 施工方案 模板工程未编制专项施工方案；专项施工方案未按规定审核、审批；超过一定规模条件的模板工程专项施工方案未按规定组织专家论证；模板工程施工条件发生变化，专项施工方案未重新进行审核、审批 坍塌

物体打击

高处坠落

触电等 模板工程编制专项施工方案；专项施工方案按规定审核、审批；超过一定规模条件的基坑工程专项施工方案按规定组织专家论证；模板工程施工条件发生变化，专项施工方案应重新进行审核、审批

2 立杆基础 基础不坚实平整、承载力不符合专项施工方案要求；支架底部未设置垫板或垫板的规格不符合规范要求；支架底部未按规范要求设置底座；未按规范要求设置扫地杆；未采取排水措施；支架设在楼面结构上时，未对楼面结构的承载力进行验算或楼面结构下方未采取加固措施 坍塌 基础应坚实平整、承载力符合专项施工方案要求；支架底部应设置垫板、垫板的规格应符合规范要求；支架底部应按规范要求设置底座；按规范要求设置扫地杆；采取排水措施；支架设在楼面结构上时，应对楼面结构的承载力进行验算或楼面结构下方取加固措施

3 支架结构 立杆纵、横间距大于设计和规范要求；水平杆步距大于设计和规范要求；水平杆未连续设置；未按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；未按规范要求设置水平剪刀撑或专用水平斜杆；剪刀撑或斜杆设置坍塌 立杆纵、横间距不大于设计和规范要求；水平杆步距不大于设计和规范要求；水平杆应连续设置；按规范要求设置竖向剪刀撑或专用斜杆；按规范要求设置水平剪刀撑或专用水平不符合规范要求 斜杆；剪刀撑或斜杆设置应符合规范要求

安全风险告知书

编号：**-**-**-06

您在我公司即将从事 工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险，特编制本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难或疑惑，请及时向我们专职安全员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签字确认。

安全风险告知内容

一、本施工现场主要危险源：

1、高处坠落：人员从施工作业临边处坠落；从脚手架上坠落；龙门架和塔吊在安装、拆除过程坠落；安装、拆除模板时坠落；结构和设备吊装时坠落；

2、坍塌：现浇混凝土梁、板的模板支撑失稳倒塌；基坑边坡失稳引起土石方坍塌；拆除工程中的坍塌；在建工程围墙及屋面板质量低劣坍落；

3、物体打击：人员受到同一垂直作业面的交叉作业和通道口等处坠落物体的打击；

4、触电：经过或靠近缺少防护的电气线路造成触电；搭设钢管架、绑扎钢筋或起重吊装中碰触电气线路造成触电；使用各类电器设备触电；电线破皮老化，又无开关箱防护；

5、机械伤害：各类起重机械、混凝土机械、钢筋加工机械、木工机械、挖掘机械等；

6、各种爆破作业施工过程中导致的伤害;

7、其他伤害：各种运输车辆容易造成车辆伤害；氧气、乙炔气瓶容易造成火灾爆炸；地面各种铁钉等容易造成扎伤等。

二、公司员工的权利与义务

（一）享有的权利：

1、享受意外伤害保险；

2、危险因素和应急措施的知情权；

3、安全管理的批评、检举、控告权；

4、拒绝违章指挥和强令冒险作业权；

5、危险情况下的停止作业和紧急撤离权；

6、获得符合国家标准和行业标准的劳动防护用品权；

7、获得安全生产教育和培训的权利；

8、对本单位安全生产工作的建议权。

（二）应尽的义务：

⑴ 自律遵规的义务，即在工作过程中，应当遵守公司的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品；

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电焊工安全风险告知书

同志：

您在我项目部即将从事 电焊工作，为了使您更好的了解该项工作中所存在的安全风险及正确的防范措施、应急处置措施等，特编写本安全风险告知书，请您认真阅知，如您有困难和疑惑，请及时向我们专职安全员和工程技术人员提出，他们将会向您耐心讲解。如您确定已清楚了解所从事工作的安全风险后，请在下方签上您的姓名并盖上手印。

一、存在的危险源及防范措施

序号 部位或

名称 危险源及职业危害 潜在事故 防范措施

1 氧气瓶、

乙炔瓶 两瓶存放距离不够；作业区域周围有明火、易燃易爆物品；瓶上仪表缺失、损坏；装置连接不密实、曝晒。剧烈碰撞 爆炸

火灾 氧气瓶、乙炔瓶使用时存放距离5米及以上，不作业时存放距离10米及以上；两瓶作业区域内10米以内不得有明火；瓶上仪表应清晰、灵敏，使用中要注意仪表上显示的瓶内压力指标低于额定压力指标不得继续使用；使用前可用肥皂水检验是否漏气，有遮阳放热措施，瓶上应有防震胶圈

2 高温火焰、

焊件 操作不当 灼烫

火灾 操作人员应佩戴面罩（护目镜），在刚施焊的金属材料处应提醒可能接近、接触的人员

3 溅落

的火花 防护缺失 灼烫

火灾 在高处电氧焊、割作业时，地面应有专人看护，并设警戒，溅落物垫板，配备灭火器、水、消防砂

4 电能 操作不当 触电 焊机外壳应有可靠的接保护导体，在潮湿、金属容器内作业应穿绝缘鞋，移动式配电箱及各种保护装置齐全，线路穿越铁件应有可靠的保护

5 金属烟尘、有毒气体、电弧光辐射 通风及防护缺失 吸入性伤害

中毒

灼伤

职业病 提高焊接技术，改进焊接工艺和材料；改善作业场所的通风状况；加强个人防护措施（防护眼镜、面罩、口罩、手套，穿白色防护服、绝缘鞋，不穿短袖衣或卷起袖子，在通风条件差的封闭容器内工作，要佩戴使用有送风性能的防护头盔）；加强电焊作业场所的尘毒危害监测及电焊工的体检工作

6 吸烟 作业时随意吸烟，乱扔烟蒂 火灾 不吸游烟，不乱扔烟蒂，在指定的吸烟点吸烟