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个体化健康教育记录表
姓
名性
年纪联系别
住址
门诊诊断□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖干涉∕宣教方式尿病随访□老年人保健指导□精神病随访□饮食〔用药〕指导□当面访谈□发放宣传资料□其余□
干涉∕宣教对象
门诊诊断病人□预防接种人群□孕产妇□产后访视病人□高血压病人□
糖尿病病人□少儿□老年人□精神病患者及家眷□其余□
干涉∕宣教地址
高血压:头晕头痛□面色潮红□失眠□老年人保健:生理阻碍□心理阻碍□睡眠障.肢体麻痹□活动不便□耳鸣□。
碍□身体衰弱□视力、听下。
.精神改变□其余□.降□脑血管阻碍□记忆力差□。
抑郁及情绪不稳□性情烦躁□
.其余□
现
糖尿病:多尿□多饮□多食□乏力□存
. 体重降落□视力降落□肢体麻痹□
主
. 精神改变□其余□
要
健
康
问
题
精神病:抑郁症□精神分裂症□妄图症□
. 偏执性精神阻碍□精神发育迟滞□.
. 其余□妇幼保健:生理、心理方面的变化□紧张□。
忧虑□营养不良□失血疲惫□。
切口痛苦□乳汁少□喂哺婴儿知。
识缺少□母乳饲养信心缺少□。
其余□
其余:
准时服药□准时检查□准时接种□戒烟□戒酒□健康喝酒□注意饮食□
健建议转诊□防摔倒举措□防骨质松散□
危
适量锻炼□自我监测□注意护理□预防损害□保持心态均衡□增强监护□减少体重□〔目标〕
康险
其余□接种疫苗□〔〕指因
其余□
导素
意控
见制
干涉∕宣教单位：
宣教医生署名：受教人署名：日期：年月日。
个体化健康教育活动记录表
姓名性
别
年
龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
教育对象（人群）类型门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
工作人
员
时间
地点（场所名称）患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题。
徐榜村卫生室
个体化健康教育记录表----高血压病
姓名：性别：年龄：岁职业：农民住院号：
主要健康问题：1、
2、
3、
4、
健康危险因素评估：1、饮酒（）
2、吸烟（）
3、高盐、高脂饮食（）
4、肥胖（）
5、从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张（）
6、父母有一方或双方有高血压病（）
健康教育内容：1、医师指导讲解健康知识（）
2、发放健康教育处方（）
3、坚持服用降压药（）
4、监测血压（）
5、戒烟、酒（）
6、低盐、低脂饮食，控制过度肥胖（）
7、适当运动，保持充足睡眠（）
8、防止情绪激动及精神兴奋紧张（）
效果评估：1、非常好（）；2、一般（）；3、不好（）患者签名：联系电话：
医生签名：
年月日时说明：个体化健康教育是国家基本公共卫生服务项目，医生如诊治高血压病患者必须做个体化健康教育服务。
