结核性脑膜炎护理

第八节 结核性脑膜炎病人的护理
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一、 定义：
结核性脑膜炎简称结脑是由结核杆菌引起的脑 膜的非化脓性炎症。约6%的结核病侵及神经系 统，其中以结核性脑膜炎最为常见，由于结核 性脑膜炎病程长，病情重，变化快，易反复， 病人心理负担重。
在对此类病人的治疗过程中护理工作很重要。
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五、检查：
(一)常规检查：血沉、结核抗体(TB－AB)。 (二)脑脊液：
1、典型的结脑脑脊液改变为：两低一高，糖和氯化 物低，蛋白高，细胞数高，以单核细胞数高
2、细菌学：涂片、集菌、结核菌培养、PCR。 3、细胞学检查。 4、免疫学：IgG增高(正常－6mg/L)。
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(三)X线胸片检查：42%~92%的患者肺部有病灶，其中粟
立型肺结核者占44%左右。但胸片正常者，不能否定结脑。 (四)细菌学检查、痰涂片、培养查抗酸菌。 (五)脑CT或磁共振 (六)脑电图 (七)心电图 (八)B超检查
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鉴别诊断
(一)病毒性脑炎 (二)细菌性脑膜炎 (三)真菌性脑膜炎，常见新型隐球菌型脑膜炎 (四)流行性乙型脑炎 (五)脑脓肿 (六)脑肿瘤
(五)结核病接触史：儿童多有接触史。
(六)根据临床表现和实验室检查诊断分为结核性浆液膜炎、
脑膜炎和脑膜脑炎三型。
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治疗
治疗成功关键在于早期 诊断和有效抗结核药物的联 合应用。
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脑实质损害症状
（1）精神症状，如：萎靡、淡漠、谵妄或妄想等； （2）部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态； （3）嗜睡、昏迷等意识障碍；
（4）肢体瘫痪分为两型：急性（卒中样）瘫痪多因结 核性动脉炎所致，出现瘫痪、交叉瘫、四肢瘫或截瘫等； 慢性瘫痪的临床表现类似肿瘤，由结核瘤或脑脊髓蛛网 膜炎引起。
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四、 诊断
(一)有上述症状及体征。
(二)脑脊液检查：细菌学检查阳性可确诊本病，常规检查， 蛋白定量增高或潘氏试验阳性、氯化物和糖降低、细胞数增多、 分类以单核占优势，IgG增高有助诊断。
(三)X线胸片检查对结核病变有助诊断。
(四)结素试验：阳性有助诊断，但阴性者不能排除本病。
中期（1~2周）表现烦躁、嗜睡、表情淡漠、尖叫；脑膜刺 激症状，颅内压高，若病情继续发展，可有惊厥发作
晚期（1~3周）以上症状加重，高热、意识模糊、惊厥，抽 搐，呼吸不规则，危重时产生脑疝而死亡。
慢性期 经不规则治疗，或正规治疗效果不显著，或有部 分原发耐药，使病程迁延达3个月以上。多有发热、脑膜刺 激征、脑神经障碍及颅内压增高和脑积水症状。
保护脑和脊髓免受外界振荡 3.参与脑和脊髓的代谢 损伤
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4.维持正常pH
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脑膜刺激征
软脑膜受到炎症、出血或理化内环境的改变刺激时 可出现一系列提示脑膜受损的病征，称脑膜刺激征。
临床表现：头痛、呕吐、颈项强直、克氏征、布氏 征阳性
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病理
PATHOLOGICAL
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3.脑膜脑炎型 炎症病变从脑膜蔓延到脑实质。可见脑
实质炎性充血，多数可见点状出血、少数呈弥漫性或大 片状出血，有闭寒性脉管炎时，可见脑软化及坏死。部 分病例可见单发或多发结核瘤。可引起局灶性症状。除 脑膜剌激征、颅神经受损及脑实质损害症状不相平行。 本型以3岁以下小儿多见，远较前两型严重，病程长、 迁延反复，预后恶劣，常留有严重后遗症。
从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此， 应重视查找原发病灶，但也有少数病例，原发病灶已愈 或找不到，对此类病例，应提高警惕，以免误诊。
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脑脊液
脑脊液产生于各脑室脉络 1.保护脑和脊髓免受外界振
丛。
荡损伤
脑脊液是一种无色透明的 液体，充满脑室和蛛网膜 下隙
2.调节颅内压
征及脑神经障碍不明显，脑脊液改变轻微。此型属早期 病例。
2.脑底脑膜炎型 炎性病变主要位于脑底。但浆液纤维
蛋白性渗出物可较弥漫。其临床特点是明显的脑膜剌激 征及颅神经障碍，有不同程度的脑压增高及脑积水症状。 但无脑实质局灶性症状，脑脊液呈典型的结核性脑膜炎 改变。此型临床上最为常见。
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（5）脊髓受损症状：随着病情的进展病变可蔓延至脊
髓膜、脊髓神经根脊髓。表现神经根性疼痛，下肢活动
20障19/5碍/15 呈迟缓性瘫痪，膝反射亢进等。
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体症：早期体征不明显，可为慢性病，发热、脉快、
渐出现脑膜刺激征，如颈项强直、角弓反张、克氏征、 布氏征阳性。幼儿可有囟门饱满、膨隆、锥体束征可呈 阳性，腱反射可亢进或减弱。神经症状常见为动眼神经 障碍，如眼睑下垂、斜视、复视、面神经麻痹，轻度偏 瘫、瞳孔不等大，光反射消失等。
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4.结核性脊髓软硬脑膜炎型（脊髓型）炎性病变
蔓延到脊髓膜及脊髓，除脑和脑膜症状外。有脊髓及其 神经根的损害症状。此型病程长、恢复慢，如未合并脑 积水，死亡率不高。但常遗留截瘫等后遗症。
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典型结脑 的临床表现分期
早期（约1~2周）性格改变，易激惹及结核中毒症状，继而 出现呕吐，头痛。
脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出、形成结核
结节
蛛网膜下腔 大量渗出物在颅底聚集，其次在
神经交叉、桥脑、延髓、大脑外侧裂。最 容易造成颅神经损害如VII、III、IV
20的颅底渗出
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结核性脑膜炎的病理分型
根据病理改变，结核性脑膜炎可以分为4型：
1.浆液型 其特点是浆液渗出物只限于颅底，脑膜剌激
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二、病因及发病机制
结脑是由结核分枝杆菌感染所致，本病的发病通常有两 个过程，首先是原发结核病病变形成时，病灶内的结核 杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐 匿的结核病灶，包括结核结节、结核瘤；当上述病灶一 旦破溃，大量的结核菌直接进入蛛网膜下腔，引起结核 性脑膜炎发病。
此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病 灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。