禄丰县第二人民医院医保实施方案

西双版纳州人民政府办公室关于印发西双版纳州城乡居民基本医疗保险实施办法的通知文章属性•【制定机关】西双版纳傣族自治州人民政府办公室•【公布日期】2021.12.22•【字号】西政办规〔2021〕6号•【施行日期】2022.01.22•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文西双版纳州人民政府办公室关于印发西双版纳州城乡居民基本医疗保险实施办法的通知各县、市人民政府，试验区、合作区管委会，各区管委会，州直各委、办、局，中央、省属驻州各单位：经州人民政府同意，现将《西双版纳州城乡居民基本医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻落实。

2021年12月22日西双版纳州城乡居民基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号），完善统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称居民医保），实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，促进社会公平正义，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（云政发〔2016〕72号）和《云南省医疗保障制度筹资及待遇政策（2021版）》（云医保〔2021〕110号）等规定，结合本州实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本州行政区域内除城镇职工基本医疗保险应参保人员以外的所有城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、在校就读学生、在园儿童、婴幼儿、新生儿、宗教教职人员、长期投资经商和务工的外来人员家庭中未参加城镇职工医疗保险的成员，以及国家和省、州规定的其他人员。

第三条居民医保实行州级统筹、分级管理。

坚持统筹城乡协调发展，全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针；坚持基本医疗保险筹资水平与经济社会发展相适应原则；坚持权利和义务对等，个人缴费和政府补助相结合的原则；坚持保障适度、以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

医院医保科工作计划（6篇）医院医保科工作计划（6篇）医院医保科工作计划篇1 创新医保管理体制，把医保工作做实做细。

随着新农合，城镇居民医保，在全国的广泛推广，我院以上三类病人占到总住院人数的80%，已经成为医疗领域的主要市场。

对上述三类病人服务好，管理好，对我院以后的住院收入有着重大的意义。

20xx年我院医保、新农合工作在开展过程中，得到了市医保中心、合管办领导的大力支持，加上医院领导以及全院医务人员的大力配合，使得我院医保和新农合工作得以顺利进行，并取得了一定的成绩。

但仍存在有不足之处，如：因新农合、医保的各项规定掌握的不够明确，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大，全院医保工作反馈会偏少。

下一年工作具体安排如下：1、继续做好与市医保局、合管办、医院等三方协调和上传下达的工作。

2、围绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，使医保局、合管办，医院和患者三方达到共赢。

3、加强对医务人员的政策宣传。

定期对医务人员进行医保、农合工作反馈，每季度末对各临床科室的各项指标控制情况进行反馈。

重视培训工作，举办业务培训，培训出一批懂政策、会操作的科室业务股干，不断提高全院职工的自身素质，以适宜基本医疗制度建设的需要。

4、加强就医补偿各项服务管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序，方便于民、取信于民。

5、带领全科工作人员，求真务实，一如既往地努力工作，绝不辜负领导和大家的期望。

6、根据现在的实际情况进一步做好数据字典和医保、新农合报销字典的对应，并有专人负责。

7、积极配合网络中心进一步加快医保各类查询功能的完善，使医保管理科学化、数字化。

做到有据可查、有据可依。

医保、新农合是维护广大干部职工和农民的切身利益，是保证国家长治久安的大事。

我们已开展的工作和取得的成绩证明：只要我们坚决贯彻上级的各项政策，我们相信，在政府高度重视，在劳动保障以及合管办主管部门的指导下，在全院各科室的密切配合下，明年的医保和农合工作一定能顺利进行。

禄丰县第二人民医院职工、居民医保实施方案建立医保制度是新时期卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想和提高党的执政能力的具体体现，对提高全民健康水平，促进经济发展，维护社会稳定，构建和谐社会具有重大意义。

根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号，以下简称《意见》），2009—2011年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。

《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立医保制度意见的通知》（国办发[2003]3号）、《省人民政府办公厅转发云南省医保管理办法的通知》等文件精神要求，结合我院实际，制定本实施方案。

一、开展医保的目的和意义1、着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。

推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，切实减轻群众个人支付的医药费用负担。

建立国家基本药物制度，完善基层医疗卫生服务体系，方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。

促进基本公共卫生服务逐步均等化，使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务，最大限度地预防疾病。

推进公立医院改革试点，提高公立医疗机构服务水平，努力解决群众“看好病”问题。

2、落实医疗卫生事业的公益性质，具有改革阶段性的鲜明特征。

把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，实现人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革，是贯彻落实科学发展观的本质要求。

医药卫生体制改革是艰巨而长期的任务，需要分阶段有重点地推进。

要处理好公平与效率的关系，在改革初期首先着力解决公平问题，保障广大群众看病就医的基本需求，并随着经济社会发展逐步提高保障水平。

逐步解决城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题。

鼓励社会资本投入，发展多层次、多样化的医疗卫生服务，统筹利用全社会的医疗卫生资源，提高服务效率和质量，满足人民群众多样化的医疗卫生需求。

禄丰县第二人民医院合作医疗实施方案建立新型农村合作医疗制度是新时期农村卫生工作的重要内容，是实践“三个代表”重要思想和提高党的执政能力的具体体现，对提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定，构建和谐社会具有重大意义。

根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中央[2002]13号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发[2003]3号）、《省人民政府办公厅转发云南省新型农村合作医疗管理办法的通知》等文件精神要求，结合我院实际，制定本实施方案。

一、开展新型农村合作医疗的目的和意义（一）新型农村合作医疗是在政府组织、支持、引导下，农民以户为单位自愿交费参加，各级政府适当补助，以县为单位统筹，以住院补偿为主兼顾门诊的互助共济医疗制度。

（二）建立健全新型农村合作医疗制度对减轻农民负担，缓解“因病致贫、因病返贫”和提高农民健康水平，促进农村经济发展，维护社会稳定和全面建设小康社会，加快社会主义新农村建设具有重要意义。

二、指导思想以科学发展观为指导，根据2008年全州新农合工作会议的要求，结合院情，建立与农村经济发展相协调的新型农村合作医疗制度，不断的调整、充实、完善，以满足全县农民基本医疗保健需求，从整体上提高农民的健康水平和生活质量。

三、原则和目标原则：政府支持，农民自愿，整户交费，多方筹资，以收定支，就近就医、方便群众、自主选择，科学管理、民主监督、互助共济，科学补偿，合理利用，普遍受益。

目标：通过调整、充实、完善新型农村合作医疗政策，最终引导100%的农业人口享受到新型农村合作医疗。

通过不断地完善和优化县、乡、村三级医疗预防保健网功能，逐步实现“小病不出村，大病不出乡(镇)，疑难重病不出县”的发展目标，使广大农民享受到安全、有效、方便、价廉的医疗卫生保健服务。

四、实施方式一、建立合作医疗管理、服务人员规范（一）、医院合作医疗管理、服务人员，要坚持服务第一、农民受益第一的原则。

《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》解读（一）居民看病报销将不再分“城里人”“农村人”从2017年1月1日起，我州将全面实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。

那么，新制度有哪些特色？咱们老百姓又能得到哪些好处呢？从今天起《楚雄新闻联播》将对《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》进行详细解读。

2007年我州针对农村居民、城镇非从业居民分别建立了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度。

两项制度建立以来，对于健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平发挥了重要作用。

然而，随着经济社会快速发展，两项制度城乡分割的负面作用开始显现，存在着重复参保、重复投入、待遇不统一等问题。

在总结城镇居民医保和新农合运行情况以及地方探索实践经验的基础上，党中央、国务院明确提出整合城镇居民医保和新农合两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的工作要求。

整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的核心在于“公平”二字。

我州从2017年1月1日起将逐步建立起“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理、统一统筹层次、统一归口管理、统一信息系统、统一结算办法”的城乡居民基本医疗保险制度体系。

这意味着城乡居民不再受城乡身份的限制，参加统一的城乡居民医保制度，按照统一的政策参保缴费和享受待遇。

居民看病报销也就不再分“城里人”“农村人”，从根本上解决异地就医问题和流动人员医保接续问题，城乡居民将更加公平地享有基本医疗保障权益。

《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》解读（二）覆盖面广缴费灵活统一的城乡居民基本医疗保险制度的核心在于“公平”。

那么，它的覆盖范围包含了哪些？居民如何参保？医保的缴费方式与整合前相比又有哪些变变化？下面接着来了解相关政策。

《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》首先明确了统一覆盖范围。

也就是除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，全部纳入城乡居民基本医保的参保范围。

2024年医院医保工作计划一、目标和原则1. 目标：确保医保工作的顺利进行，提高医保服务质量，优化医保管理机制，增强医保工作的可持续发展能力。

2. 原则：科学合理规划，依法依规开展工作；强化风险管控，加强医保资金监管；优化服务流程，提升医保服务质量；加强信息化建设，提高管理效率。

二、重点任务1. 改进医保政策体系（1）深入研究和总结医保政策落地实施情况，及时总结经验和教训，形成切实可行的政策建议。

（2）加强与相关政府部门的沟通与协调，做好政策宣传工作，提高医保政策的透明度和可操作性。

（3）持续跟踪国家医保政策及行业动态，及时调整医院内部的医保政策，并制定相应的内部管理制度，确保政策的贯彻落实。

2. 强化医保资金管理（1）进一步完善医保资金监管制度，加强对医保资金的动态监测和风险预警，确保医保资金的安全和合理使用。

（2）加大对医疗服务价格的监管力度，制定合理的价格标准，防止价格虚高和滥用医保资金的现象发生。

（3）加强对医院内部医保资金管理的监督和检查，确保资金流向的真实、合法和规范。

3. 提升医保服务质量（1）加强医保服务意识和能力培训，提高医院医生和医保工作人员的医保业务水平和服务意识。

（2）优化医保服务流程，简化报销手续，提高报销效率，减少患者的时间和精力成本。

（3）加强患者医保知识和宣传教育，提高患者对医保政策和服务的理解和认知，减少纠纷和投诉。

4. 推进医保信息化建设（1）积极推进电子医疗保险卡和电子报销凭证的应用，提高医保结算的便捷性和准确性。

（2）加强医疗信息化建设，提高医保管理的信息化水平，提高数据的安全性和准确性。

（3）加强与其他医保服务主体的信息交互和共享，促进医保管理的一体化。

三、工作措施1. 建立健全医保工作机构，明确工作职责和分工，形成科学高效的工作机制。

2. 加强与相关政府部门和保险公司的沟通与合作，共同推进医保工作的改革和发展。

3. 加强对医保相关法律法规的学习和研究，提高医院内部医保工作的法律意识和规范意识。

一、总则第一条为规范二级医院医保管理工作，提高医疗服务质量，确保医保基金安全，根据国家相关法律法规和医保政策，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院全体医护人员、行政管理人员及医保工作人员。

第三条医保管理工作应遵循以下原则：1. 合法合规：严格执行国家医保政策，确保医保基金安全；2. 公平公正：对医保患者一视同仁，公平合理地使用医保基金；3. 优质高效：提高医疗服务质量，确保医保患者得到及时、有效的医疗服务；4. 严格监督：加强对医保工作的监督检查，确保医保政策落实到位。

二、医保办工作制度、职责第四条医保办是医院医保工作的管理部门，负责以下工作：1. 制定、修订医保管理制度；2. 组织开展医保政策宣传、培训；3. 监督检查医保政策执行情况；4. 处理医保患者投诉、举报；5. 负责医保基金的管理、结算工作。

第五条医保办工作人员应具备以下条件：1. 具有良好的政治素质和职业道德；2. 熟悉医保政策、法规和业务知识；3. 具有较强的组织协调能力和沟通能力。

三、医保患者就医治理规定第六条医保患者就医流程：1. 患者持医保卡到我院就诊；2. 医师根据患者病情开具诊疗方案，并告知患者医保报销范围；3. 患者按照医嘱进行治疗，同时办理医保结算手续；4. 医保办工作人员审核医保结算资料，确保医保基金安全。

第七条医保患者就诊注意事项：1. 患者应如实提供个人信息，确保医保结算准确；2. 患者应按照医嘱进行治疗，不得擅自更改治疗方案；3. 患者应自觉遵守医院各项规章制度，维护医保基金安全。

四、计算机系统治理员职责第八条计算机系统治理员负责以下工作：1. 负责医保信息系统的日常维护和管理；2. 确保医保信息系统数据安全、完整；3. 对医保信息系统进行定期检查，确保系统正常运行；4. 及时处理医保信息系统故障，确保医保业务正常开展。

五、门诊刷卡工作人员职责第九条门诊刷卡工作人员负责以下工作：1. 负责医保患者门诊刷卡工作；2. 核实患者医保信息，确保医保结算准确；3. 及时处理医保患者刷卡故障，确保医保业务正常开展。

医保定点医院自检自查报告禄丰县第二人民医院禄丰县医保中心:为贯彻落实楚人社发[2011]45号文件精神，响应禄丰县医保中心关于在全县开展医保专项检查的要求，我院于2011年6月20日至2011年7月5日期间，由我院医保合作医疗领导小组在全院范围接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。

我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。

我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。

医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。

二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化几年来，在县劳动局及县医保中心的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。

设臵“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话4122771;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。

在医院显要位臵公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。

简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。

参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。

严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。

积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。

严格执行有关部门制定的收费标准，自立项目收费或抬高收费标准。

加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《楚雄州职工医疗保险制度汇编》、《云南省基本医疗保险药品目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。

禄丰县第二人民医院合作医疗疾病诊断组支付方式改革运行情况分析禄丰县作为国家级县级公立医院综合改革试点县积极探索支付方式改革，制定了《禄丰县新型农村合作医疗住院按病种分组支付方式改革试点实施方案（试行）》。

2013年3月起我院作为禄丰县县公立医院正式开展新农合住院按疾病诊断组（DRGs）付费改革。

禄丰县新农合住院费用按疾病诊断分组数及每组的费用标准经国家卫计委专家组科学统计多次测算后确定。

2013年按照261个诊断组进行付费,至2014年又按照432个诊断组进行付费。

改革试点启动后，我院以缩短平均住院日和术前住院天数为突破口，全面梳理、优化各项检查、治疗流程，医技检查部门为在最短的时间内完成检查、检验，灵活排班、主动加班，做到人休机不闲；医技科、麻醉科淡化节假、双休及夜间的概念，满足临床科室的检量及手术安排。

通过各种采取措施，2013年内，将平均住院日从2012年的8.41天缩短为7.42天，2014年1-4缩短为7.09天，术前住院日从原来的3天缩短为2天。

彻底改变以往“ 多收入多得奖”的绩效分配模式，采取有效措施控制资源消耗，努力实现“合理节约多得奖”，切实加强成本管理和信息化建设，医院开始向着质量效益型的精细化管理转变。

通过诊断相关组预付制的方式，可以有效控制医疗费用上涨，医院不再通过多开药或者延长住院时间来增加收入，而是在保证医疗效果的前提下多挣钱。

医疗费用支付不再根据医院的投入，而是根据医院的产出（即治疗的病例），从而对医院资源的消耗给予较合理的补偿；同时会大大激励医院提供更有效率的服务和提高服务质量，促进医院加强内部管理，合理利用医疗资源，做到合理检查、合理用药。

一、通过一年多的运行在全院职工共同努力下，在上级主管部门的大力关怀下取得了一定成绩，同时也出现了以下问题。

1. 病组付费标准难以应对复杂的实际需求。

为便于管理，病组付费遵循同一标准，没有男女老幼的区别，也没有病情轻重缓急的倾斜，更没有诊治方式方法的差异。

一、总则为加强我院医疗保险管理工作，确保医疗保险基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院全体医护人员、行政管理人员及所有参与医疗保险业务的科室。

三、管理制度1. 医保政策宣传与培训（1）医保科负责制定医保政策宣传计划，定期开展医保政策培训，提高全院医护人员对医保政策的理解和掌握。

（2）各科室负责人应组织科室医护人员学习医保政策，确保医保政策的贯彻落实。

2. 医保登记与审核（1）医保科负责办理医保患者的登记手续，审核医保患者身份信息、就诊记录、费用明细等。

（2）各科室应配合医保科做好医保患者的登记与审核工作，确保医保患者信息的准确性。

3. 医保费用结算（1）医保科负责与医保中心对接，办理医保费用结算手续。

（2）各科室应严格按照医保政策规定，及时报送医保费用结算资料，确保医保费用结算的准确性。

4. 医保基金使用管理（1）医保科负责对医保基金使用情况进行监督，确保医保基金合理、合规使用。

（2）各科室应加强医保基金使用管理，不得擅自改变医保患者就诊项目、增加自费项目等。

5. 医保病历管理（1）医保科负责医保病历的收集、整理、归档和保管。

（2）各科室应严格按照医保政策规定，做好医保病历的记录、保存和归档工作。

6. 医保投诉处理（1）医保科负责受理医保患者的投诉，及时调查处理，维护医保患者的合法权益。

（2）各科室应积极配合医保科处理医保患者的投诉，不得推诿、拖延。

四、责任追究1. 对违反本制度规定的科室和个人，医保科将按照相关规定进行处理，情节严重的，将追究相关责任。

2. 对滥用医保基金、虚报冒领医保费用的科室和个人，将依法追究其法律责任。

五、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医保科负责解释。

3. 本制度如与本单位的其他相关规定相冲突，以本制度为准。