病历姓名性别联系电话过敏史病案编号病案编号：基本资料姓名性别年龄联系电话单位地址或住址：客户来源：A、转诊 B、VIP共享 C、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他基本情况：过敏史治疗史高血压（是） (否) 心脏病（是） (否)糖尿病（是） (否) 癫痫病（是） (否)疤痕体质（是） (否)近期用药史其它专科情况临床诊断激光治疗协议书一、治疗前需照像作为病例资料保存。
二、如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。
三、部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。
四、患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。
五、瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。
、六、色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。
七、术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能。
八、由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在个体差异。
九、由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。
十、姓名、通讯地址及电话必须真实有效，否则因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。
激光术后注意事项1、暴晒前一个月，暴晒后一个月暂不做治疗，请注意避开该时间段；术后当天清洗治疗区域避免水温过热/治疗区域保持干燥，不能沾水；两天内禁焗桑拿，泡温泉。
2、激光、彩光嫩肤治疗后，部分患者可能会出现皮肤轻微泛红，紧绷感，少数会出现水泡，结痂等均为正常现象。
3、治疗后一周内治疗区域不能使用含果酸、A酸、磨砂类护肤品，禁用阿司匹林类药物和酒精（包括含有酒精的化妆品），切不可挤、压、碰、磨擦治疗面。
门诊号紫宸星菲医疗美容门诊病历姓名：性别：年龄：医疗美容手术知情同意书门诊手术记录手术安全核查表姓名性别□女□男年龄岁麻醉方式 局麻口局麻加强化手术者手术方式：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别年龄正确:是 否手术方式确认：是 否手术标位正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成是□否□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否患者是否有过敏史:是□否□;抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血:有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□输血知情同意：是□否口其他: 患者姓名、性别、年龄正确:是 否手术方式确认：是□否手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述:预计手术时□预计失血量□手术关注点□其它口麻醉医师陈述：麻醉关注点口其它□手术护士陈述:物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□其它□是否需要相关影像资料:是□否□其他:患者姓名、性别年龄正确:是 否实际手术方式确认：是□否手术用药、输血的核査：是□否□手术用物清点正确：悬□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路:中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□其他□患者去向：麻醉恢复□病房□普通恢复室□离院□其他：手术医师签名：麻醉医肺签名：巡回护士签名：手术护理记录单检验报告单粘贴页。
科 目 日 期 星期一下午星期二上午星期三下午星期四下午诊疗范围科 目 日 期 皮肤科一、各类皮肤病：皮炎、湿疹、癣、牛皮癣、白癜风等。
二、性病：梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹等。
三、医疗美容:黄褐斑、雀斑、痤疮、皮肤护理，还开展双眼皮、祛眼袋、祛疤痕、招风耳矫正，隆颌、隆鼻、隆胸、人造酒窝、妇科整形等手术。
四、男性科：阳萎、早泄、不射精、前列腺炎、男女不育症等。
五、激光、冷冻：腋臭、雀斑、寻常疣、痣、痔疮等。
专家门诊
备注：每星期六、日全天各科照常门诊科 目 日 期 星期一下午星期二上午
星期三下午
星期四下午
诊疗范围科 目 日 期 皮肤科一、各类皮肤病：皮炎、湿疹、癣、牛皮癣、白癜风等。
二、性病：梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹等。
三、医疗美容:黄褐斑、雀斑、痤疮、皮肤护理，还开展双眼皮、祛眼袋、祛疤痕、招风耳矫正，隆颌、隆鼻、隆胸、人造酒窝、妇科整形等手术。
四、男性科：阳萎、早泄、不射精、前列腺炎、男女不育症等。
五、激光、冷冻：腋臭、雀斑、寻常疣、痣、痔疮等。
专家门诊备注：每星期六、日全天各科照常门诊。
