小餐饮登记新办申请表(模板)

小餐饮申请书样板范文模板：申请人名称：XXX餐饮店申请日期：XXXX年XX月XX日尊敬的XXX食品药品监督管理局：您好！我店现向贵局申请办理小餐饮经营许可证。

现将有关情况说明如下：一、申请人基本情况1. 申请人名称：XXX餐饮店2. 经营者姓名：XXX3. 社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXX4. 经营地址：XXXXXXXXXXXXXXXX5. 联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX二、经营场所和设备布局1. 经营场所面积：XX平方米2. 餐饮服务经营场所位于XXX楼层，具体房间号为XXXX。

3. 设备布局合理，厨房设施齐全，具备食品加工、储存、冷藏等条件。

三、食品安全管理措施1. 制定食品安全管理制度，包括食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录等。

2. 从业人员具备健康证明，并接受食品安全培训。

3. 食品来源可靠，确保原材料新鲜、合格。

4. 餐饮具清洗消毒合格，确保顾客用餐安全。

四、申请人承诺1. 严格遵守国家法律法规，合法经营。

2. 真诚为消费者提供优质服务，确保食品安全。

3. 接受食品药品监督管理局的监督和管理，及时整改不足之处。

五、申请许可项目1. 经营范围：中式餐饮服务（不含凉菜、裱花蛋糕、生食海产品）2. 经营方式：堂食六、申请材料1. 小餐饮经营许可申请书2. 营业执照复印件3. 经营者身份证复印件4. 经营场所平面图、设备布局图、卫生设施示意图5. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录等制度6. 委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件特此申请，敬请批准。

如有需要，请随时到我店进行现场检查。

感谢贵局对我店的支持和帮助！申请人名称：XXX餐饮店经营者签名：________________联系电话：XXXXXXXXXXXXXXXX附件：相关材料注：本申请书模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

在填写申请书时，请确保信息真实、准确、完整。

广西壮族自治区小餐饮登记申请表（填写范本）□√新办□延续□变更□补办□注销字号名称：南宁市××××米粉店广西壮族自治区食品药品监督管理局制填报须知一、首页填入申请书类型：新办、延续、变更、补办、注销。

二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号）、法定代表人（负责人）、经营地址按营业执照对应栏目填写。

其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。

三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。

四、填写内容有“□”的，请根据实际情况勾选相应的申请项。

另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。

从业人员情况登记表从业人员健康证复印件流程布局、设施设备全景布局图（相片）保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：张三法定代表人（负责人或业主）（签名）：张三2017年7 月1 日委托书兹委托李四（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）南宁市××××米粉店的《小餐饮登记证》申请相关手续。

委托事项及权限：1.□√同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2.□√同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3.□√同意□不同意修改有关表格的填写错误；4.□√同意□不同意领取《小餐饮登记证》和有关文书；5.其他委托事项及权限（请详细注明）：无委托的期限：自2017年7月1日至2016年10月1日委托代理人签字：李四委托代理人联系方式：固定电话移动电话56789432101217备注：1.委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2.委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

小餐饮店登记申请书模板：申请人：（经营者名称）地址：（经营场所）省市县（区）乡（镇）街/道村/路/弄门牌号联系电话：邮编：申请事项：根据《中华人民共和国食品安全法》、《河北省食品小作坊小餐饮小摊点管理条例》及《食品小作坊登记管理办法》的要求，本申请人特此向贵局提出食品小作坊登记申请。

一、基本情况1. 经营者名称：2. 经营地址：（详细地址，包括门牌号、房间号等）3. 经营场所面积：（与食品制作供应直接或间接相关的场所面积）4. 经营项目：（勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选其他”项，并填写具体内容）二、申请人信息1. 申请人姓名：（经营者或业主姓名）2. 性别：3. 身份证号：4. 联系电话：5. 电子邮箱：三、从业人员信息1. 从业人员总数：2. 已体检人数：3. 应体检人数：四、经营场所布局及设备1. 经营场所平面图：（包括食品处理区、就餐区等）2. 设备布局、卫生设施等示意图：五、食品安全管理制度1. 食品安全自查制度：2. 从业人员健康管理制度：3. 进货查验记录制度：六、其他材料1. 营业执照复印件：2. 经营者身份证复印件：3. 从业人员健康证明复印件：4. 授权委托书（如有委托代理人）：以上申请材料均真实、合法、有效，符合相关法律、法规规定。

本人对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。

特此申请，敬请审批。

申请人签名：（经营者或业主签名）申请日期：注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改和完善。

广西壮族自治区小餐饮登记申请表（填写范本）□√新办□延续□变更□补办□注销
字号名称：南宁市××××米粉店
广西壮族自治区食品药品监督管理局制
1
填报须知
一、首页填入申请书类型：新办、延续、变更、补办、注销。

二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号）、法定代表人（负责人）、经营地址按营业执照对应栏目填写。

其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。

三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。

四、填写内容有“□”的，请根据实际情况勾选相应的申请项。

另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。

2。

附1
湖南省小餐饮经营许可现场核查表
- 2 -
注：1.核查事项要求在“核查结果”的“□”内进行勾选，项目中的内容如部分不符合，判定为不符合。

2.本表共20项，分关键项和一般项，项目前标有★的为关键项，共4项，其余为一般项。

判定原则：关键项
不符合数=0，一般项不符合数≤5，则判定为核查通过，否则根据整改难度判定为限期整改或核查不通过。

- 3 -
附2
《湖南省小餐饮经营许可证》申请书
申请单位（盖章）：
湖南省市场监督管理局制
填报须知
一、经营者名称、统一社会信用代码、法定代表人（负责人）、经营
场所按营业执照对应栏目填写。

二、经营面积，指与食品加工制作、供应直接或间接相关的区域的面积，包括食品处理区和就餐等场所的面积。

经营面积在五十平方米以上的，不适用本申请书。

三、填写“业务办理类型”、“主体类别”、“经营范围”、“网络经营”，请在“□”内勾选相应的申请项。

四、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。

附3
《湖南省小餐饮经营许可证》申请表
附4
《湖南省小餐饮经营许可证》补办申请表
附5
《小餐饮经营许可证》注销申请表
《小餐饮经营许可证》注销登记表
附6
《小餐饮经营许可证》式样
说明：《小餐饮经营许可证》为A3纸张规格大小。

各地应按照湖南省市场监督管理局提供的电子模板印制。

附7
《食品摊贩登记证》式样
说明：《食品摊贩登记证》为A4纸张规格大小。

各地应按照湖南省市场监督管理局提供的电子模板印制。

11。

小餐饮申请书模板尊敬的XX食品药品监督管理局：您好！我是XXX，拟在XX省XX市XX县（区）开设一家小餐饮店，特此向贵局申请办理小餐饮经营许可证。

请您予以审批。

一、申请人信息1. 经营者名称：XXX餐饮店2. 经营者（负责人）姓名：XXX3. 社会信用代码（身份证号码）：XXXXXXXXXXXXXXXX4. 经营地址：XX省XX市XX县（区）XX街道XX号5. 联系方式：手机：XXXXXXXXXXX，电话：XXXXXXXXXXX二、经营场所和设备布局1. 经营场所面积：XX平方米2. 餐饮服务经营场所和设备布局、卫生设施等示意图附后三、经营项目1. 经营范围：中餐、小吃等2. 座位数：XX个四、从业人员信息1. 从业人员总数：XX人2. 应体检人数：XX人五、食品安全管理措施1. 食品来源：严格筛选供应商，确保原材料质量安全2. 食品储存：按照食品储存要求进行存放，确保食品新鲜、卫生3. 食品加工：严格遵守食品加工操作规范，确保食品口感和质量4. 食品卫生：定期对经营场所进行卫生清理，确保顾客用餐卫生5. 从业人员健康管理：定期对从业人员进行健康检查，确保从业人员身体健康六、申请材料1. 小餐饮经营许可申请书2. 营业执照复印件3. 经营者身份证复印件4. 从业人员健康证明5. 餐饮服务场所平面图以及设备布局、卫生设施等示意图6. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录等制度七、承诺本人承诺所提供的信息真实、合法、有效，如有虚假，愿承担相应法律责任。

同时，本人将严格遵守国家有关小餐饮经营管理的法律、法规，确保餐饮服务质量和食品安全。

敬请XX食品药品监督管理局予以审批。

如有需要，本人愿随时提供其他证明材料。

此致敬礼！申请人（签字或盖章）：申请日期：年月日注：本模板仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

如有需要，请前往当地食品药品监督管理局咨询具体办理流程和要求。

小餐饮开办申请书模板：尊敬的XX食品药品监督管理局：您好！我谨代表申请者向贵局提交小餐饮开办申请书，请您予以审批。

为确保申请书内容的准确性和完整性，我已按照要求认真填写了相关资料。

现将申请书内容概述如下：一、申请人基本信息1. 经营者名称：XX餐饮店2. 经营者（负责人）姓名：XX3. 社会信用代码（身份证号码）：XXXXXXXXXX4. 经营地址：XX市XX区XX街道XX号5. 联系电话：XX二、经营场所和设备布局1. 经营场所面积：XX平方米2. 就餐座位数：XX个3. 厨房面积：XX平方米4. 设备布局：包括炉灶、冰箱、冷藏柜、食品加工工具等三、食品安全管理措施1. 食品来源：确保原材料新鲜、合格，与有资质的供应商合作，签订采购合同，并留存相关凭证。

2. 食品储存：按照食品储存要求，对原材料、半成品和成品进行分类存放，定期检查，确保食品安全。

3. 食品加工：严格按照食品加工操作规范进行，注重食品卫生，定期对加工设备进行清洗、消毒。

4. 从业人员健康管理：加强从业人员食品安全培训，定期进行健康检查，确保从业人员具备从业资格。

5. 食品安全自查：定期对经营场所、食品加工设备、食品储存等进行自查，发现问题及时整改。

四、申请项目及类别1. 申请项目：小餐饮经营许可证2. 经营类别：中餐类五、申请材料1. 小餐饮经营许可证申请书2. 营业执照复印件3. 经营者（负责人）身份证复印件4. 经营场所平面图、设备布局、卫生设施等示意图5. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录等制度6. 授权委托书（如有委托代理人办理）为确保食品安全和消费者权益，我郑重承诺：在取得小餐饮经营许可证后，严格按照法律法规和食品安全标准开展经营活动，切实保障消费者食品安全。

如有违反，愿意承担相应的法律责任。

敬请XX食品药品监督管理局予以审批，如有需要，我随时接受相关部门的现场检查。

感谢您在百忙之中关注我的申请，期待您的回复！此致敬礼！申请人（签字）：申请日期：注：本模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

广西壮族自治区小餐饮登记申请表（填写范本）□√新办□延续□变更□补办□注销字号名称：南宁市××××米粉店广西壮族自治区食品药品监督管理局制填报须知一、首页填入申请书类型：新办、延续、变更、补办、注销。

二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号）、法定代表人（负责人）、经营地址按营业执照对应栏目填写。

其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。

三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。

四、填写内容有“□”的，请根据实际情况勾选相应的申请项。

另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。

从业人员情况登记表从业人员健康证复印件流程布局、设施设备全景布局图（相片）保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。

如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人（签名）：张三法定代表人（负责人或业主）（签名）：张三2017年7 月1 日委托书兹委托李四（代表或代理人姓名）向食品药品监督管理部门办理（名称）南宁市××××米粉店的《小餐饮登记证》申请相关手续。

委托事项及权限：1.□√同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2.□√同意□不同意修改自备材料中的填写错误；3.□√同意□不同意修改有关表格的填写错误；4.□√同意□不同意领取《小餐饮登记证》和有关文书；5.其他委托事项及权限（请详细注明）：无委托的期限：自2017年7月1日至2016年10月1日委托代理人签字：李四委托代理人联系方式：固定电话移动电话101委托人签字或加盖公章：张三217年7月1日备注：1.委托人是指申请人。

申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。

2.委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。

小餐饮登记证申请书
尊敬的负责人：
我是某小餐饮店的老板，本着规范经营管理的原则，我制定了一份小
餐饮登记证申请书，现向贵所申请登记办理。

我店涉及的食品种类有：糕点、粥、豆腐、面食等，并实施清真餐饮，产品均采用新鲜、卫生的食材制作而成，符合国家的食品安全法规，经验
增长以来来从未出现过任何用户或质量问题。

在此，我们非常清楚，仅凭
恒劳动力和良心价位，是不足以打消公众对安全卫生的疑虑的，所以在保
证食品口感和服务质量的前提下，我们近日将会实施承诺式质量保证措施，确保顾客们使用我们的产品和享受我们的服务是放心安全地。

对于申请小餐饮登记证，我认为除了符合食品卫生法规的规定，我们
更应该努力提升自己和深化服务意识，让食品安全和质量成为我们竞争和
引以为豪的优势。

此次申请登记证的目的，是为了将我们的企业的规范经
营和安全卫生经营理念更清晰地体现于市场上，以吸引更多安全卫生引起
关注的顾客，选购我们的产品。

最后，感谢贵所能够向我们提供行业规范和技能指导。

我将尽全力遵
守并执行贵所的政策和流程，奉行合法经营，保证我店的食品安全和服务
质量，对贵所方面的工作的任何需求与要求都将得到我们的积极响应。

敬请审核，谢谢。

此致
敬礼！。

餐饮服务许可审批表（）第号申请人：事由:申请时间：年月日受理时间：年月日现场核查时间: 年月日审查意见：小型餐馆由区街镇食品药品安全办公室资料审查与现场核查人员填写（加盖街镇鲜章）经办人签名：年月日审核意见：部门负责人签名：年月日审批意见：机关负责人签名：年月日备注：国家食品药品监督管理局制餐饮服务许可申请受理决定书（）第号：你单位关于的申请，本机关已收悉。

根据《行政许可法》第三十二条第一款第（五）项及有关法律、法规规定，决定予以受理。

本机关将于年月日前做出是否准予行政许可的决定。

签收: 不填（公章）年月日年月日备注：本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。

国家食品药品监督管理局制餐饮服务许可申请材料接收单（）第号申请人（单位）: 法人单位填此栏地址：法人单位或组织填此栏法定代表人（负责人）必填职务：必填邮政编码：联系方式：申请人（非单位）姓名：个体必填性别：身份证号：个体必填地址：个体必填邮政编码：委托代理人：联系方式：接受方式：□来人□来函□网络□其他：申请项目：申请新办餐饮服务许可证（注明许可项目如：不含凉卤菜，不含生食海鲜）所附资料：1.申请表 2、平面布局图 3、负责人身份证复印件 4、保证食品安全的规章制度；5、房屋租赁合同6、健康证复印件7、工商核名通知书8、承诺书申请人签名:经办人签名：年月日年月日注：以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内告知需要补正的全部内容。

逾期不告知,自收到申请材料之日起即受理。

备注：本接收单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。

餐饮服务许可申请书国家食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。

填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。

二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。

三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。

NO：《食品经营许可证》新办申请书（小餐饮申请人承诺制专用）经营者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日联系人：联系电话：填报说明1.经营者名称应当与营业执照或法人登记证等主体资格证明上标注的名称一致。

2.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。

3.本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。

4.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。

5.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打□。

6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。

7．提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

8．提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

9．填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

10．在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。

附申报资料资料目录□1．《食品经营许可证》新办申请书；□2．委托代理人的身份证原件核对及委托书；（请根据实际提交资料情况，在对应资料目录数字前的“□”内打“□”确认。

本页需盖章或签字确认）佛山市《食品经营许可证》新办申请表经营者名称社会信用代码（身份证号码）住所经营场所经营场所使用面积（㎡）主体业态□餐饮服务经营者□小餐饮备注：是否含网络经营：□是，□否；经营项目□热食类食品制售□糕点类食品制售□不含裱花蛋糕□自制饮品制售□不含自酿酒申请副本数（份）1有效期（年） 5 经济性质□企业□个体工商户□农民专业合作社□其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

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广西壮族自治区小餐饮申请登记表
□新办□延续□变更□补办□注销
字号名称：
广西壮族自治区食品药品监督管理局制
填报须知
一、首页填入申请书类型：新办、延续、变更、补办、
注销。

二、经营者字号名称、社会信用代码（营业执照号）、法定代表人（负责人）、经营地址按营业执照对应栏目填写。

其中，已取得社会信用代码的填写社会信用代码；未取得的，填写营业执照号。

三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的，不适用本申请登记表。

四、填写内容有“□”的，请根据实际情况勾选相应的申请项。

另附流程布局等经营情况说明材料的，可后续页。

食品小经营店、小食堂备案信息采集表1 .申请人应当知晓相关的法律法规，食品小经营店、小食堂备案依据、开展经营活动的法定条件，以及享有的权利和应承担的义务。

2 .申请人提交申请时应当已具备《食品安全条例》等法律法规规定的食品经营条件。

未达到相应条件前，不得从事食品经营活动。

3 .申请人所填报内容均应真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。

4 .委托他人办理备案申请的，还应当提交授权委托书、委托人及被委托人的身份证明文件。

授权委托书应当载明委托事项、权限和期限。

5 .申请人应当根据实际情况，在申请表的口中打J。

6 .食品经营者如有外设仓库，需逐一填写外设仓库的名称、地址及面积。

食品小经营店、小食堂食品安全风险控制要点告知书（范本）食品小经营店、小食堂从事食品经营活动，应当遵守《中华人民共和国食品安全法》《食品安全条例》等法律法规,严格落实食品安全主体责任，符合食品安全标准及下列要求：一、负面清单。

食品小经营店、小食堂不得经营婴幼儿配方食品、特殊医学用途配方食品、裱花蛋糕、生食类食品等高风险食品。

二、保持个人卫生。

从事接触直接入口食品工作的人员应当每年进行健康检查，持有效健康证明上岗，并做好个人卫生。

三、做好源头控制。

从合法渠道购进食品、食品原料、食品添加剂、包装材料和容器等产品，按要求保存食品购进凭证，保证产品来源、去向可追溯。

四、实施关键环节控制。

生活区与经营区分开，经营所使用的容器、工具、设备，应当安全、无害并保持清洁，防止食品污染。

不得使用不符合食品安全标准的原料、食品添加剂和食品相关产品。

五、按要求贮存食品。

贮存食品的温度、湿度控制符合食品安全要求,定期检查库存及货架上销售的食品，及时清理变质或者超过保质期的食品。

六、按规定处置食品安全事故。

如发生食品安全事故，应当立即采取措施，防止事故扩大，封存有关食品以及原料、工具、设备等物品并及时报告,不得漏报、谎报、缓报。

七、其他事项。

因食品经营规模、条件、食品类别等发生变化，不再符合小经营店、小食堂认定标准或者停止食品经营活动时，应及时注销食品小经营店、小食堂备案证。

致：[相关部门名称]主题：办理小餐饮证申请书尊敬的部门领导：我是[申请人姓名]，位于[经营地址]，现欲办理小餐饮证，特此致信，恳请予以审批。

一、基本情况1. 经营者名称：[营业执照上的经营者名称]2. 经营地址：[具体门牌号、房间号等]3. 经营场所面积：[场所面积]4. 就餐座位数：[座位数]5. 经营者（业主）姓名：[姓名]6. 性别：[男/女]7. 身份证号：[身份证号码]8. 移动电话：[联系电话]9. 从业人员数：[员工人数]10. 应体检人数：[需体检的员工人数]11. 委托代理人：[如有，填写姓名及联系方式]12. 经营期限：[选择“6个月”或“3年”]13. 经营项目：[餐饮服务]二、申请理由根据我国相关法律法规，餐饮服务经营者需依法取得小餐饮证，以确保食品安全和消费者权益。

本人深知开办小餐饮需要遵循严格的卫生标准和食品安全规定，因此，特此申请办理小餐饮证，以确保经营合法、合规，为消费者提供安全、放心的餐饮服务。

三、提交资料1. 《小餐饮登记证》申请书；2. 经营者（业主）的身份证复印件（验原件）；3. 经营场所平面图，设备布局、卫生设施等示意图；4. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录等制度；5. 如委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。

四、承诺与保证本人承诺在取得小餐饮证后，严格遵守国家法律法规，切实履行食品安全责任，确保餐饮服务质量和消费者权益。

同时，本人将定期对从业人员进行健康检查，加强食品安全管理，不断提高服务质量，为消费者提供安全、健康的餐饮环境。

五、申请时间本次申请时间为[申请日期]，恳请领导予以审批，本人将积极配合相关部门的审查工作，确保各项资料真实、完整、准确。

特此申请！申请人：[申请人姓名]联系电话：[联系电话]联系地址：[经营地址]附件：1. 营业执照复印件2. 经营者身份证复印件3. 经营场所平面图及设备布局、卫生设施等示意图4. 食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录等制度5. 如委托他人办理，请附授权委托书及委托代理人身份证明文件敬请审批！此致敬礼！[申请人姓名] [申请日期]。

附件1
小餐饮经营许可申请书
□新办□变更□延续□补领
申请人名称：
（签字或盖章）
申请日期：年月日
湖北省食品药品监督管理局制
- 1 -
填报说明
1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务，申请人应当认真阅读申请书的内容，如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。

2.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者委托代理人签字（盖章），提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，也可以打印，但签字必须由本人书写。

3.申请人名称应当填写营业执照上的经营者名称。

4.社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写填写相关身份证件号码。

5.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所、经营场所应与营业执照内容一致。

6.申请人自主选择类别和备注，在□中打√。

申请人可同时申请多种备注，类别只能选择一种。

- 2 -
《小餐饮经营许可证》申请表
- 3 -
- 4 -
- 5 -。

受理编号：____________
《小餐饮小食杂店食品经营登记证》
申请书
经营者名称： _____________________________
申请日期：_______________________________
江西省食品药品监督管理局制
填写说明
一、经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。

二、填写经营场所时要填写详细位置，明确到门牌号、房间号。

三、经营场所面积，是指与食品销售或食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品贮存场所面积、食品销售场所面积、食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积等。

四、填写前面带“□”的事项时，应在对应项目前勾选相应的申请项。

提交资料名称
一、□《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请书；
二、□营业执照复印件；
三、□申请人身份证复印件、从业人员健康证明复印件（小
食杂店仅从事预包装食品销售的不需要提供）；
四、□经营场所主要设备清单、设施布局平面示意图或照片；
五、□食品安全管理制度。

六、委托他人办理登记申请的，代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。

《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请表
《小餐饮小食杂店食品经营登记证》申请审核表。