排污申报登记表(空白)

排放污染物申报登记表 （小型排污单位填报）申报年度：行政区划代码 4 41 4 0 0— 00 0单位名称（盖章） ____________________________________法定代表人（签章） ___________________ 申报单位法人代码_ （___________________________________________ ）填 表 人 _________________________________ 报出日期： _________________ 年 _________ 月 _________ 日申报登记代码丨□□□□□□□□□□□□□□□□口广东省环境保护局印(3)审核意见本申报表需附的相关材料：1、污染源监测报告单复印件；2、单位的用水情况单复印件；3、燃料检测单复印件；4、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明;5、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料；6、当年新增排放口情况说明；7、其他需要补充的材料：⑴(2)(3)表1单位基本信息表内指标关系：21 > 23, 39=40+41表2上年污水（特征值）废气、固体废物、噪声排放情况表内指标关系：8=9+10, 20=21+22, 25=26+27排放污染物申报登记表（试行）（小型排污单位）填报说明广东省环境保护局印填报要求1. 小型企业、第三产业、医疗机构、机关、事业单位、畜禽养殖厂（场）等小型排污单位和个体工商户可根据具体情况填报本表。

2. 表中上年度情况以上年度实际为准填报。

3. 当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，应及时办理污染物排放变更申报申报手续。

4. 必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。

5. 本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。

附件四：Array污水处理厂（场）排放污染物申报登记统计表（试行）申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）填表人报出日期：年月日国家环境保护总局制一、基本情况及上年污染物排放情况表1-1单位基本信息表内指标关系：1=∑=i18，2=∑=i19，3=∑=i110，n代表进水口个数表1-7上年污水处理扩、改建项目建设情况2、治理设计能力单位为吨/日。

表内指标关系：5≥6，6=7+8表1-8上年废气、固体废物、噪声污染治理项目建设情况2、固体废物治理设计能力单位为吨/日，废气治理设计能力单位为标立方米/时，噪声治理填降低“分贝”值。

表内指标关系：6≥7，7=8+9图1单位平面示意图图2污水处理工艺示意图图3其它污染治理工艺示意图二、本年污染物排放申报数据来源：A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。

数据来源：A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。

表内指标关系：10=5×8，10=11或10=12（当8≤7时，10=11；当8≥7时，10=12）数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数本申报表需附的相关材料：1、进、出水质、水量监测报告单复印件；2、当年新增出水口情况说明；3、环保部门要求提供的其他相关资料：（1）（2）（3）单位名称（公章）：申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）数据来源：A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。

填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）国家环境保护总局制单位名称（公章）：申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）数据来源：A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。

表内指标关系：10=5×9，10=11或10=12（当9≤7时，10=11；当9≥7时，10=12）填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）国家环境保护总局制单位名称（公章）：申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）国家环境保护总局制单位名称（公章）：申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）国家环境保护总局制单位名称（公章）：申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）国家环境保护总局制单位名称（公章）：申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）国家环境保护总局制。

中江县建筑施工临时排污申报登记表
申报登记号：
工程项目名称
建设单位名称法人代表法人代码
施工单位名称法人代表法人代码
联系人联系电话
施工场地地址工地负责人身份证号
工程立项批准文号工程规划许可
证号
环评报告批准文号工程施工许可
证号
施工场地面积平方米建筑面积平方米工地类型施工人员数
开工时间年月日竣工时间年月日
施工场地平面图
施工单位申明：
1、本公司是与该工程建设单位签定合同的法人单位。

2、以上填报内容属实。

3、本公司已悉知并遵守如下要求：
（1）禁止在中午（12:00至14:00时）和夜间（23:00至次日7:00时）进行施工作业。

确因混凝土浇灌不宜留施工缝的作业和冲孔、钻孔桩成型及其他特殊情况需要进行连续施工超过法定时间的，需提前向城市管理部门申请，并按许可证规定的时间施工。

（2）积极组织文明施工，对建筑施工噪声必须采取有效防治措施，把噪声污染减少到最低程度。

（3）施工噪声经控制后仍超标时，应按国家有关规定缴纳噪声超标排污费。

（4）建筑施工现场按照规定设置隔离护栏、警示标志和施工铭牌；施工现场材料、机具放置整齐；施工中采取封闭、降尘、降噪等措施控制扬尘、噪声等污染，产生的废弃物及时清运；工程竣工后及时清理和平整场地。

（5）不在施工现场搅拌混凝土、砂浆。

法人代表：施工单位（盖章）年月日
经办人意见：
年月日
部门意见：
年月日
政策法规股（行政审批股）意见：
年月日
局领导审批意见：
年月日
中江县城市管理行政执法局制。

建设施工排放污染物申报登记表（2015年4月修订）工程项目名称建设单位名称（盖章）缴纳扬尘排污费缴纳噪声排污费建设单位法定代表人建设单位法人代码建设单位通讯地址施工单位名称（盖章）缴纳噪声排污费施工单位法定代表人施工单位法人代码施工单位通讯地址施工许可证号码施工面积（平方米）建筑面积（平方米）环评批复文号合同开工时间合同竣工时间年月日年月日噪声情况主要施工机械数量施工阶段施工时间土石方年月日至年月日打桩年月日至年月日结构年月日至年月日装修年月日至年月日其他年月日至年月日防扬尘措施情况工地类型扬尘可控系数达标情况控制措施措施是否执行第三方核查服务机构意见（盖章）是否道路硬化管理（p11）边界围挡（p12）裸露地面覆盖（p13）易扬尘物料覆盖(p14)定期洒水降尘(p15)运输车辆冲洗装置（p2）□机械□简易拆迁工地边界围挡及雾喷(p16)建设单位联系人：环境监察机构审核意见：建设单位联系电话：经办人意见：施工单位联系人：施工单位联系电话：负责人意见：报出日期：年月日年月日（盖章）填报要求1.建设单位应填报本表，建设单位有两个或以上的,扬尘缴费单位在[建设单位名称]一栏填写在第一个。

2.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日前或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，履行变更申报手续。

3.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。

4.本表须按“填表说明”如实规范填写，各项栏目不得空缺。

5.本表一式两份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工15日前报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。

6.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。

填表说明[法定代表人]：由《组织机构代码证》中的法定代表人签章认可。

没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。

排放污染物月（季）报表（试行）单位名称（公章）：填报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名：身份证号码：）表内指标关系：24=4×20/1000000=6×22，24=25或24=26（当20≤19或22≤21时，24=25；当20 > 19或22> 21时，24=26。

浓度或速率只要一项超标即为超标排放）填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）排放污染物月（季）报表（试行）单位名称（公章）：填报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名：身份证号码：）表内指标关系：9=3×7/1000，9=10或9=11（当7≤6时，9=10；当7>6时，9=11）数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）排放污染物月（季）报表（试行）单位名称（公章）：填报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名：身份证号码：）填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）排放污染物月（季）报表（试行）单位名称（公章）：填报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名：身份证号码：）填表人：联系电话报出日期：年月日环境监察机构审核意见：经办人意见：负责人意见：年月日（盖章）单位名称（公章）：填报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）（业主姓名：身份证号码：）备注：1、表中污染排放特征的填表对象是指畜禽养殖业、加油站、储油库、小型企业和第三产业等无法进行实际监测或物料衡算的排污者。

2、污染排放特征值是指每月：①小型企业的污水排放量；②饮食娱乐服务业的污水排放量；③医院的病床数或污水排放量；④加油站汽油销售量；储油库汽油周转量。

排放污染物申报登记统计表申报年度：错误!错误!错误!错误!1、只是简单示例具体数据以本单位为准2、不明白的电话QQ或者电话沟通3、此表原则上不能空项没有的填无或者画斜线（不是只填红字项红字只是示例）4、不分是不是第一次带▲项的都填5、每年一月1日至15日填写排放污染物申报登记表（一式两份）并进行申报纸质版报至环保局。

7、报送要求提示在最后一页。

行政区划代码按本企业所在乡镇填写（此表最后一页处)单位名称（盖章）法定代表人(签章）李四申报单位法人代码按照技术监督部门颁发的《法人单位代码证书》上的代码填写(□□）填表人张三报出日期：报出日期国家环境保护总局制一、基本情况及上年污染物排放情况表1—1单位基本信息表1—1-1锅炉、窑炉、茶浴炉、大灶等设施基本情况申报表按实际填写如没有画斜线表1-1—2污染物排放在线装置情况申报表实际填写如没有画斜线本表按实际情况填写，如果是第一次申报请认真填写;其中带“▲”的内容,如果以前填写过并且没有发生过变化，本次可以不填写表1—2上年污染治理设施情况（注意单位）实际填写如没有画斜线表1-3上年主要产品、原辅材料年产（用）量实际填写如没有画斜线备注:1、填报主要产品名称指标时，要包含有机类产品名称。

2、填报主要原辅材料名称指标时，要包含所有使用的有机溶剂类原辅材料.表1—4上年VOCs污染产生及排放情况表实际填写如没有画斜线表1-5上年单位产品排污量实际填写如没有画斜线表1-6上年能源消耗情况实际填写如没有画斜线表内指标关系：2=3+4,6=7+8+9表1—7上年用水情况(单位：万吨）注意单位表内指标关系：2=3+9+11,3=4+5+6+7，10=（9÷2）×100％表1—8上年污水及污染物排放汇总情况实际填写（生产和生活用水）如没有写无或者画斜线表内指标关系:2=3+4=5+6+7+9，7≥8,13≥14，15=16+17，9=10+11,15≥18表1—8附表上年污水一类污染物排放情况表1-9上年废气及污染物排放汇总情况表1-10上年固体废物产生及去向情况(单位：吨) 对照危废转移联单填写表1-10—附表上年危险废物产生及去向详细情况（单位:吨/年) 对照危废转移联单填写表内指标关系:3=5+9+13+15， 5=6+7, 9=10+11，14≥18备注：按照《国家危险废物名录》，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。

申报年度：□□□□行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）填表人报出日期：年月日国家环境保护总局制审核意见经办人意见：环境监察机构审核意见：经办人：负责人：单位（盖章）年月日年月日本申报表需附的相关材料：1、污染源监测报告单复印件；2、单位的用水情况单复印件；3、燃料检测单复印件；4、申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计算说明；5、有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料；6、当年新增排放口情况说明；7、其他需要补充的材料：（1）（2）（3）一、基本情况及上年污染物排放情况表1-1单位基本信息表1-2上年污染治理设施情况处理量----污水（万吨）、废气（万标立方米）、固体废物（吨）。

2、如上表中治理设施为固体废物的处理设施，对表中“*”项指标不用填写。

表1-3上年主要产品、原辅材料年产（用）量表1-4上年单位产品排污量表1-5上年能源消耗情况表1-6上年用水情况(单位：万吨)表1-7上年污水及污染物排放汇总情况表内指标关系：2=3+4=5+6+7+9，7≥8，11≥12，13=14+15表1-8上年废气及污染物排放汇总情况表1-9上年固体废物产生及去向情况(单位：吨)表内指标关系：2=(4-5)+(6-10)+11+15，6=7+8，11=12+13≤14表 1-11 排污许可证情况表 1-10 上年工业企业污染治理项目建设情况2、废水治理设计能力单位为吨/日，废气治理设计能力单位为标立方米/时，固体废物治理设计能力单位为吨/日，噪声治理填降低“分贝”值。

表内指标关系：6≥7，7=8+9+10图3主要污染治理工艺示意图二、本年污染物排放申报表2-1污染物排放年汇总表⑻化学⒃⑹⑹⑼其他渣需氧量指标关系：13=14+15，21=22+23行标准类别分为1国家排放标准2地方排放标准3行业排放标准。

表内指标关系：22=23+24，28=29+30表2-3-1污水排放口污染物月排放情况表2-3-2废气排放口污染物月排放情况表内指标关系：20=4×16=6×18，20=21或20=22（当16≤15或18≤17时，20=21；当16≥15或18≥17时，20=22。

填报要求1.区县控以上重点工业企业等排污单位应填报本表。

2.表中年度情况以申报时间段实际情况填报。

3.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的，必须分别在改变3日询或变化后3日内填报相应的《排放污染物月变更申报表（试行）》，说明变更原因，履行变更申报手续。

4•必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。

5•本表须按“填表说明”如实规范填写，若填报表页数不够，可复印加页填报。

各项栏目不得空缺，如属于“无“零二“未检出”、“未测”、“不明”等，应用文字注明；《单位平面示意图》、《生产工艺示意图》、《主要污染治理工艺示意图》内容没有变化的，图中可注明“同上年”。

6•本表每年填报一次，一式两份，每份需加盖公章，按当地环保行政主管部门规定的时间要求上报环保部门，环保部门审核后退申报单位一份。

7•排污单位申报的相关数据经环保部门核定后，将作为相关环境监督管理事项的依据。

排污单位拒报或谎报排污申报登记事项的，环保部门将依法处理。

&本申报表需附的相关材料：（1）污染源监测报告单复印件；（2）单位的用水情况单复印件；（3）燃料消耗单复印件；（4）燃料检测单复印件；（5）申报登记表格中需排污单位测算的数据应提供数据的计•算说明；（6）有关的原辅材料购进、产品销售等情况资料；（7）当年新增排放口情况说明；（8）当地环保部门要求提供的其他相关材料。

表1-1单位基本信息备注：［9•通讯地址10・邮政编码］:填写邮寄地址及邮编.刖于信件文书邮寄° 表内捋标关系：29M31. 29^32, 33^34, 33>35, 36>39表1-2污染治理设施情况备注:、计单位:处理能力一一污水（吨/日人废气（标立方米/小时入固体废物（吨/日）:年处理虽一一污水（万吨人废气（万标立方米人固体废物（吨2、如上表中治理设施为固体废物的处理设施，对表中“霜’项指标不用填写。

建筑施工场所排污申报登记表
填报人：填报日期：年月日建筑施工场所（特殊时段）排污申报登记表（试行）（200 年度）
填报人：填报日期：年月日
填表要求
1、建设施工单位应填报本表。

2、本表一式三份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工15日前申报（附单位营业执照复印件），环保部门审核后退申报单位两份。

3、建设施工单位申报的相关数据经环保部门核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。

4、在石岐区、东区、西区及南区范围内施工的到市建设局加注意见，在其他镇区施工的到当地建设所加注意见。

填表说明
[施工单位名称]：填写建设施工单位名称，应与单位公章一致。

[工地类型]：选择建筑工地、拆迁工地、市政工地、园林绿化、其他工地填写。

[特殊时段施工工艺名称]：地下室浇灌、钻孔桩成型等。

[施工原因]：抢修、抢险、夜间连续施工等。

[主要施工机械名称/数量]：指挖掘设备、运输车辆、打桩机、搅拌机、浇筑设备、塔吊（卷扬机）、振动设备、木工机械、金属建材加工机械等。

[施工起始时间]：按施工组织设计或施工方案上时间确定。

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排放污染物申报登记统计表（试行）
申报年度：□□□□
行政区划代码□□□□□□-□□□单位名称（盖章）
法定代表人（签章）申报单位法人代码□□□□□□□□-□（□□）填表人报出日期：年月日
贵州省环境保护局制
本申报表需附的相关材料：
1、进、出水质、水量监测报告单复印件；
2、当年新增出水口情况说明；
3、环保部门要求提供的其他相关资料：
（1）
（2）
（3）
表1、单位基本信息
表内指标关系：1=
∑
=n
i 1
8，2=
∑
=n
i 1
9，3=
∑
=n
i 1
10，n 代表进水口个数
表8、污水处理扩、改建项目建设情况
2、治理设计能力单位为吨/日。

表内指标关系：5≥6，6=7+8
表9、废气、固体废物、噪声污染治理项目建设情况
2、固体废物治理设计能力单位为吨/日，废气治理设计能力单位为标立方米/时，噪声治理填降低“分贝”值。

表内指标关系：6≥7，7=8+9
图1单位平面示意图
图2污水处理工艺示意图
图3其它污染治理工艺示意图
数据来源：A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。

数据来源：A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。

表内指标关系：10=5×8，10=11或10=12（当8≤7时，10=11；当8≥7时，10=12）
数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数。