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为了做好这次病毒的防控，请各位同学做好寒假去向统计，谢谢配合。
调查对象：学生调查内容：学生寒假去向调查方法：采用问卷调查形式，针对学生设计问卷调查内容，并对调查的结果进行分析。
具体可参考以下问卷范文：Q1：您的姓名____________Q2：您的学号____________Q3：所在学院人文学院外国语学院工学院理学院经济与管理学院法学院Q4：您的手机号____________Q5：寒假期间，您是否外出旅游？是否Q6：寒假期间，您的旅游地是？____________Q7：寒假期间，您的主要居住地是？省份城市区/县Q8：寒假期间，您是否乘坐过以下交通工具？飞机火车大巴轮船拼车其他Q9：寒假期间，您是否途径、中转或停留湖北省？途径湖北（请填写城市）在湖北中转（请填写城市）停留湖北（请填写城市）无Q10：寒假期间，您是否有以下情况？接触过来自湖北的亲友（请填写城市）接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士以上均无Q11：近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？是否Q12：您的计划返校时间是？日期____________Q13：您是否需要学校提供帮助？如有，请详细说明。
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大学/学院院/系201 级班201 年假去向登记表
学号姓名联系电话
签名
备注去向(住址) 回家留校其它
学号姓名联系电话
签名
备注去向(住址) 回家留校其它
合计回家（人）留校（人）其它（人）
班主任签名：
日期：201 年月日
●请用黑色笔填写。
●回家和留校的同学直接在“回家”“留校”的那列签名并在“去向（住址）”
那列填上你回家的地址，留校的就不填了。
●"其它"那列是不留校，也不回家的同学签名，如打工，去亲戚家等的签
名，并在备注里填上“打工或去亲戚家”，而在“去向（住址）”那列填上打工地址和亲戚家地址。
●个人信息如有误可以涂改后改正。
填表样例
XX大学/学院医学院2011级护理2班201 2年五一放假去向登记表
学号姓名联系电话
签名
备注去向(住址) 回家留校其它
20112301XXX1 杨XX 15XXXXXXX 杨XX
20112301XXX2 李 X 15XXXXXXX 李XX 昆明市官渡区XXX 20112301XXX3 张XX 15XXXXXXX 张XX 做兼职南屏街XXXXX 20112301XXX1 王XX 15XXXXXXX 王XX 去姐姐家玉溪市XXXXX。
艺术与设计学院假期离校登记表
假期名称：班级：登记人：交表日期：
注：表格中“时间”请详细到“上下午”，如“去向”一栏中请填写“出游”或者“回家”并附加括号填上详细地址。
表格各班自行打印，表格手写，并于放假前2天交到21号楼B207。
艺术与设计学院学生工作办公室
艺术与设计学院假期返校情况反馈表
假期名称：班级：登记人：交表日期：
注：表格中分“已返校”和“未按时返校”两类，5月1日晚上未归属于未按时返校（请假也属于未按时返校）。
表格各班自行打印，表格手写，并于假后1天内交到21号楼B207。
艺术与设计学院学生工作办公室。
