《临证指南医案》中咳嗽医案的统计分析

浙江中医学院学报2002年2月第26卷第1期J O U R N A L O F Z H E J I A N G C O L L E G E O F T R A D I T I O N A L C H I N E S E M E D I C I N E 基础研究与方法
187条:“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴。

太阴者身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,大便硬者,为阳明病也。

”
六经虽有病变范畴和病理层次的意义,却决不是某一种伤寒的传变规律,凡各种外感初起,一般先出现太阳病,却不能把握其传变与否,如4条谓:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若烦躁,脉数急者,为传也。

”所以,必须根据人体的表现,辨其证候,才能作出客观的诊断和采取相应的治疗措施。

即使同一个证候,如果兼证不同,治法亦异。

如56条:“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗。

”381条:“伤寒哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。

”均体现了整体观和辨证论治。

六经病是各种外感病综合反应的总体概括。

所以,六病中包含各种病邪。

如太阳病有六气病邪以及痰饮结胸、宿水宿血等病理产物;在阳明少阳及至三阴病中,仍有多种病邪可辨。

治疗上必须分析正邪双方的形势,辨别病邪的性质,才能作出正确的治疗。

因此,一病中有多种治法和方药。

如果病机相同,各病中也可以用同一方剂。

充分显示了同病异治和异病同治的辨证论治精神。

综合以上观点,可以看出《伤寒论》的六病,是以人体正气为本,综合反映各种外感病的发展变化过程。

除了具有病变范畴和病理层次的意义外,更重要的是确立了辨证论治的原则,为中医学的发展和临床实践奠定了坚实的基础。

(收稿日期2001-05-18)
程文江指导:姚真敏
浙江中医学院2000级研究生杭州310053
关键词临证指南医案咳嗽统计分析
1统计
叶天士治疗咳嗽病,虽遵前人之法而分内伤外感,其遣方用药却有许多独具的特点,值得我们学习,本文试从统计学角度予以分析。

《临证指南医案》咳嗽门共计143案,156诊,其中仅复诊9案,占719%。

徐灵胎评注曰:“……百余方,重复者八九”,然从统计学上看,重复性高,则足以否定偶然性,说明其必然规律,更证明叶氏治咳方案的效果极高,值得分析学习。

同理,方案中某种咳嗽类型只有一二案者,不另为分类而并入总体,具体统计分析如下。

外感咳嗽,共计71案80诊80方,选药80味,484药次,平均每方用药6味,方简药纯。

前22味共计用347次,占7112%,有相当的集中趋势,其排名依次为杏仁56、甘草41、沙参33、桑叶31、薏苡仁23、玉竹13、花粉13、浙象贝母13、桔梗12、连翘12、橘皮11、滑石11、麦冬11、蔗浆10、川贝母10、通草8、芦根8、石膏8、大枣8、桂枝7、苏梗7、《临证指南医案》
中咳嗽医案的统计分析
浙江中医学院学报2002年2月第26卷第1期《》程文江,等:临证指南医案中咳嗽医案的统计分析表1外感咳嗽用药性味分析表4肾虚不纳咳嗽用药分析药次辛苦甘酸咸总计寒00160218凉111110023平03294238温735022784热2000007总计178********表3脾胃阳伤咳嗽用药分析药次辛苦甘酸总计寒00000凉171701751平0016016温3633562127热20002总计55507219196药次辛苦甘总计寒86464136凉7127493平12125478温306622118总计57154216427药次辛苦甘总计寒0303凉013940平003939温301518总计3493100表2肺胃阴伤咳嗽用药分析桑白皮7、薄荷7,结合表1和原案,大略可以分外感咳嗽为寒热二端,分别治以辛甘温润和辛甘凉润,佐以微苦,以下方似可作为叶氏治咳的起手核心方:风寒:桂枝(苏梗)、甘草、大枣、杏仁。

风温:桑叶、杏仁、川(浙)贝、沙参。

暑:杏仁、薏苡仁、滑石(石膏)、芦根(通草)。

燥:沙参、杏仁、玉竹、桑叶。

内伤咳嗽:常从肺脾肾入手,具体分析如下:肺胃阴伤,共计16案16方,其中膏方2首,计100药次,前10味药依次是:麦冬15、沙参14、生扁豆11、甘草10、大枣9、炒粳米7、川石斛5、人参4、茯神4,占全部药次的82%,所有药次的性味分析见表2。

核心方:沙参、麦冬、扁豆、甘草脾胃阳伤:共计25案25方,用药25味169药次,前10味依次是:甘草23、饴糖22、大枣20、白芍17、桂枝16、黄芪12、茯苓10、生姜10、人参9、白术7,占85%,所有药物性味分析见表3。

核心方:小建中汤、四君子汤肾虚不纳:共计17案17方,其中丸方14首,共选药42味,162药次,补肾方中用血肉有情之品10味12药次,前10位药为:熟地黄17、茯苓(茯神)16、山药13、山茱萸11、五味子11、泽泻10、牡丹皮10、附子5、旱莲草4、芡实4,所有药物性味分析见表4。

核心方:都气丸
2分析
叶氏治疗咳嗽病,很少用止咳化痰药,外感病中每方一
般一至二味,不过杏仁、贝母、枇杷叶、马兜铃几种,内伤咳
嗽则几乎不用,他注重的是病因和体质,外感分清寒热,内
伤辨肺脾肾,或化用古方,或自创新方,根据脏腑的生理特点,推重药物气味,使之丝丝入扣,故能取得良好的效果。

外感咳嗽常分为寒热二端,注重驱邪,以辛甘温润或辛甘凉润,佐以微苦,药取轻清,深合“肺为娇脏,宣辛则通,微苦则降”之旨,其治疗外感风温的药组(桑叶、杏仁、沙参、花粉或贝母)也屡被后人验证其可靠疗效[1]。

他极少使用苦寒温燥之品,正如叶氏所云:“以辛温治之”“当用轻药”“以微苦微辛之品清上焦”“沉苦莫进”“不得泛泛治咳”,相反,对于燥邪、温邪伤津或素体阴亏的人,他却大胆使用麦冬、玉竹、石斛等养阴之品而不畏其恋邪,徐灵胎
对此大为批评,马德娴对此持较公允态度[2]。

叶氏治内伤咳嗽虽大致从肺、脾、肾入手,又不完全割裂之,治肺常兼顾胃、肾,取培土生金、金水相生之义,治脾常佐泄肝,扶土不忘抑木。

肺胃阴伤,法《金匮》麦门冬汤,常去半夏加沙参、扁豆,以甘凉濡润之品清养肺胃之阴。

脾胃阳伤之咳嗽,用甘苦辛温之品,合中焦营卫宜守宜行之旨,方出于古又广用于古,常以建中汤类方或四君类方,不加嗽药一味,非有卓识不能为此。

治肾虚咳嗽,每以肾气丸、六味丸为主方,参以敛涩和血肉有情之品,以甘温酸涩之品,温养肾中阴阳,是遵“肾恶燥喜暖”“下焦阴阳宜潜宜固”之律,且每以丸药缓图,或兼补运中土,因咳嗽至于肾虚,便非旦晚可以见功,而滋肾之品,每多碍胃,用丸方是利于病人长期服用,这些细微之处,正是叶氏灵心之处,不可草率读过,须反复细品,方知其运用之妙。

参考文献
[1]侯恒大,傅丽红.叶天士治咳药组的临床验证.浙江中医杂志,1988,23(11):486.
[2]马德娴.徐批叶案治咳用药法之我见.上海中医药杂志,1997,1(12):13～14.(收稿日期2001-04-06)。