血液科教学查房 PPT

WHO急性白血病最新分类标准中认为骨髓涂片中 原始和（或）幼稚细胞淋巴细胞比例≥骨髓有核 细胞30%即可诊断。
根据白血病细胞表面不同的分化抗原利用免疫学 技术，可以诊断并分为不同的亚型。一般分为T、 B细胞系。
急性白血病患者入院后应给予水化、碱化、利尿、 输血和支持治疗。
问题5：应选择什么药物进行诱导化疗？
二、发热： 白血病本身发热：肿瘤性发热。
继发感染发热：以 口腔、肛周、呼吸道、泌尿 系、 皮肤感染多见，严重时败血症，以G（-）杆菌败血症 最常见。
三、出血：
皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙 龈出血，
内脏出血 ：月经过多，眼底出血，消化
道出血，血尿。
颅内出血：最主要的并发症，也是AL死亡
DIC：
的首要原因。ANLL-M3为著。 尤以M3常见。
㈢ 口腔和皮肤：
齿龈肿胀 ，多见于ANLL-M4和M5。
可有皮肤浸润表现。
思路2：实验室检查： 1.血常规：我院血常规： WBC 185×109/L,RBC65×1012/L，
HB 65g/L,PLT 62×109/L 2.血凝指标： PT19.1↑S,APTT1.72S ↑ ，凝血酶原时间国际标
血液科教学查房
病史汇报
患者麻付有，男，14岁，因“发热、乏力2周，皮肤淤 点1天”就诊，以“贫血待查”收住。患者于2周前受凉 后出现发热（当时未测体温），感全身乏力不适，偶有 咳嗽，无痰，伴间断鼻腔及牙龈出血，自诉鼻腔出血量 较多，自行以卫生纸填塞后可止血，时有头晕、头疼， 无明显鼻塞、流涕、咽部疼痛等不适症状，在家自服速 效伤风胶囊等治疗后上述症状未见缓解，于1天前家人 发现颈部及下肢皮肤有散在的出血点，前往当地县医院 就诊，查血常规（乐都县人民医院）血常规：
该骨髓分析报告：骨髓增生明显活跃，粒系受抑，
比例减低，偶见分叶核粒细胞；红系受抑，比例 减低，偶见晚幼红细胞，成熟红细胞大致正常； 淋巴细胞系异常增生，比例增高，以原幼淋巴细 胞为主。
诊断意见：考虑急性淋巴细胞白血病
流式细胞免疫荧光分析结论：符合T淋巴细胞白血病 /淋巴母细胞淋巴瘤（T-ALL/LBL）表型。
WBC193.53×109/L,RBC 2.26×1012/L，HB 63g/L,PLT
62×109/L ，为求进一步诊治，故来我院就诊，门诊以 “贫血待查”收住我科。发病以来，患者无心悸、胸闷， 无皮肤黄染，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呕血黑 便，无肉眼血尿，无一过性黑蒙，无晕厥及意识障碍。 饮食及睡眠欠佳，大小便如常。
问题3：该患者的诊断是什么，是否需要急 诊住院？
根据血常规和外周血涂片诊断为T淋巴细胞白 血病/淋巴母细胞淋巴瘤，需立即收住血液科 消毒病房进一步处理。
知识点：急性淋巴细胞性白血病的诊断标准
ALL诊断目前采用细胞形态学、免疫学、细胞遗 传学及分子生物学（MICM）诊断模式。分型采用 世界卫生组织（WHO）2008标准。
准化比值1.72 ↑，活化部分凝血酶原时间31.2S,纤维蛋白原 1.35S ↓,纤维蛋白原降解产物16.5S ↑,凝血酶原时间测定 18.4S,D-二聚体8.07mg/l 3.生化指标：肝肾功：ALT40U/L,AST185U/L↑,总蛋白 58.1g/L↓，肌酐74umol/l，7.05mmol/l,尿素803umol/l ↑ 心功：肌酸激酶49U/L,肌酸激酶同工酶14U/L，α羟丁酸脱 氢酶731U/L ↑ 传染病指标：乙型肝炎病毒表面抗体（+）,乙型肝炎病毒 核心抗体（+） 4.骨髓穿刺检查：是患者最需要的检查项目，包括形态学， 免疫学。
目前ALL标准的诱导化疗方案至少应包括长春新碱 （VCR）、糖皮质激素和蒽环类药如肉红霉素 （DNR）+门冬酰胺酶（L-ASP）
,即VDP方案为基础。对于儿童高危ALL和几乎所有 成人ALL更多的应用四种或更多药物组合的诱导 方案治疗。
问题5：ALL患者在化疗过程中需注意的事项和观察 的内容？
5.并发症的观察及及时处理：包括代谢性、 感染、出血和脏器功能损害。在ALL诊断时 常遇到高尿酸血症和高磷血症伴继发性低 钙血症，尤其是高白细胞的患者需要给予 静脉补液，别嘌呤醇或拉布立酶治理高尿 酸血症。氢氧化铝、碳酸钙来治疗高磷血 症。在应用大剂量糖皮质激素时，尤其要 注意预防真菌感染 。
问题2：为进一步明确诊断，需进行哪些检查？ 思路1：查体：神志清，精神查，重度贫血貌，巩膜无黄染，
睑结膜无苍白，口唇无发绀。颈前及双下肢膝关节以下可 见散在针尖样大小淤点，左侧耳后、双侧颌下及双侧腋窝 下可触及数个黄豆及花生米大小淋巴结，质地中等，活动 度可，伴有压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心 率118次/分，侓齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹肌软， 脾肋下可触及肿大，全服无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。 双下肢无浮肿，神经系统无阳性体征。
6.骨髓复查和微小残留病灶检查
体格检查要点：
01皮肤黏膜：贫血貌、出血点、口腔黏膜 02淋 巴 结：大小、部位、质地、压痛 03心 肺：贫血致频率加快、肺部有无感染 04胸骨压痛：白血病特有体征 05肝 脾：有无肿大及大小 06双 下 肢：有无水肿
知识点：急性淋巴细胞性白血病的临床表现
一、贫血：乏力、苍白、头痛、耳鸣等。
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
四、浸润
㈠ 淋巴结和肝脾肿大：
50%ALL有淋巴结肿大；
多数T-ALL有纵隔淋巴结肿大；
ANLL-M4和M5淋巴结肿大多见； 部分患者有肝脾肿大。
㈡ 骨骼
关节及骨骼疼痛， 儿童多见。
绿色瘤（粒细胞肉瘤）见于急粒。