上海市特种作业人员安全技术培训申请表(高压复证670)
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上海市质量技术监督局授权质检机构 - 上海市金属页数:13
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上海市特种作业人员操作证复审(换证)申请表
上海市特种作业人员操作证复审(换证)申
请表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 出生日期：[填写出生日期]
- 身份证号码：[填写身份证号码]
- 手机号码：[填写手机号码]
- 紧急联系人：[填写紧急联系人姓名]
- 紧急联系[填写紧急联系人电话号码]
- 家庭住址：[填写家庭住址]
原操作证情况
- 原操作证号码：[填写原操作证号码]
- 证件有效期：[填写证件有效期]
申请换证原因
[填写申请换证的原因]
证明材料清单
请携带以下材料进行复审申请：
1. 原操作证正本和复印件；
2. 身份证原件和复印件；
3. 一寸个人近照2张；
4. 特种作业人员操作证培训合格证书原件和复印件；
5. 所在单位（企业）的营业执照副本复印件；
6. 上海市特种作业人员管理部门要求提供的其他相关证明文件。
注意事项
1. 请提前预约办理时间，到指定地点进行申请；
2. 申请人需自行承担换证所需的费用；
3. 请确保所提供的材料真实有效，否则申请可能会被拒绝；
4. 如有疑问，请联系上海市特种作业人员管理部门咨询。
以上为上海市特种作业人员操作证复审(换证)申请表的内容，请申请人仔细核对并按要求办理。
特种设备作业人员复补证申请表
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，容负责
并承诺对填写的内
申请人（签字）：
年
月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
申请人身体状况能够适应所申请考核项目的要求，经过安全教育和培训，无违规违法等不良记录，因不慎丢失证件，该证还在有效期内，己声明作废，现申请补发证件。
（用人单位公章）
年月日
补证
材料
1.身份证复印件（A4）一式一份
2.1寸正面免冠照片2张
3.遗失声明作废文件一式一份
4.公示截图一式一份（本人签字按手印）
特种设备作业人员补证申请表
申请人姓名
性别
通信地址
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请补证作业种类
复审作业项目（代号）
证书编号
原证有效期
登报报纸
登报日期
是否委托考试机构办理补证手续：
□是
□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
训况培情
用人单位意见（注）
该员工一直在本单位从事所申请项目特种设备作业，聘用时间为：
并承诺对填写的内
申请人（签字）：
年
月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
申请人身体状况能够适应所申请考核项目的要求，经过安全教育和培训，无违规违法等不良记录，因不慎丢失证件，该证还在有效期内，己声明作废，现申请补发证件。
（用人单位公章）
年月日
补证
材料
1.身份证复印件（A4）一式一份
2.1寸正面免冠照片2张
3.遗失声明作废文件一式一份
4.公示截图一式一份（本人签字按手印）
特种设备作业人员补证申请表
申请人姓名
性别
通信地址
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
文化程度
邮政编码
身份证号
联系电话
申请补证作业种类
复审作业项目（代号）
证书编号
原证有效期
登报报纸
登报日期
是否委托考试机构办理补证手续：
□是
□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
训况培情
用人单位意见（注）
该员工一直在本单位从事所申请项目特种设备作业，聘用时间为：
上海特种作业人员安全技术培训申请表低压新证480
上海市特种作业人员安全技术培训申请表（低压新证 480）
姓 名
性 别
出生年月
1寸近期免冠彩色照片黏贴处
国 籍
民 族
文化程度
单位名称
联系地址
身份证号
手机码
申请考核工种
高压电工作业 □电力电缆作业 □继电保护作业 □电气试验作业
低压电工作业 □防爆电气作业 □煤气作业
□熔化焊接与热切割作业
□登高架设作业 □高处安装、维护、拆除作业
□制冷与空调设备运行操作作业 □制冷与空调设备安装修理作业
考核类型
初审 □复审
是否参加相应培训
是 □否
从事特种作业操作情况
□ 本人是初次参加特种作业人员安全技术考核。
□ 本人此次参加特种作业人员安全技术复审考核，在持原特种作业操作证书从事相应特种作业工种内容期间，未发生过事故。
□ 本人因未按时参加复审导致原操作证书过期，重新申请参加特种作业人员安全技术考核。
承诺人（签名）：
申请人签名：
年 月 日
审核意见：
经办人签名：
年 月 日
注：参加初审人员填写此表后，请携带身份证、学历证明和二张1寸标准照片办理报名手续，参加复审人员同时携带即将到期的特种作业操作证，到相关培训机构办理报名手续。
□其他：
个人承诺
本人年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄；具有初中及以上文化程度； 经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
姓 名
性 别
出生年月
1寸近期免冠彩色照片黏贴处
国 籍
民 族
文化程度
单位名称
联系地址
身份证号
手机码
申请考核工种
高压电工作业 □电力电缆作业 □继电保护作业 □电气试验作业
低压电工作业 □防爆电气作业 □煤气作业
□熔化焊接与热切割作业
□登高架设作业 □高处安装、维护、拆除作业
□制冷与空调设备运行操作作业 □制冷与空调设备安装修理作业
考核类型
初审 □复审
是否参加相应培训
是 □否
从事特种作业操作情况
□ 本人是初次参加特种作业人员安全技术考核。
□ 本人此次参加特种作业人员安全技术复审考核，在持原特种作业操作证书从事相应特种作业工种内容期间，未发生过事故。
□ 本人因未按时参加复审导致原操作证书过期，重新申请参加特种作业人员安全技术考核。
承诺人（签名）：
申请人签名：
年 月 日
审核意见：
经办人签名：
年 月 日
注：参加初审人员填写此表后，请携带身份证、学历证明和二张1寸标准照片办理报名手续，参加复审人员同时携带即将到期的特种作业操作证，到相关培训机构办理报名手续。
□其他：
个人承诺
本人年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄；具有初中及以上文化程度； 经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
特种作业培训申请表
特种作业人员安全技术培训申请表
所属县(区)
姓名
填报日期: 年 月 日
性别
出生年月
身份证号
申 文化程度
健康状况
请
(低压 高压 防爆) 电工
人 申报工种(在所 填 报工种处打√)
写
焊接与热切割作业 高处作业 制冷作业 烟花爆竹安全作业
工作年限
审批类别
பைடு நூலகம்
初(复)审
工作单位
联系电话
详细地址
邮政编码
专业理论知识成绩
技能操作考试成绩
贴照片处
操作证编号
发证日期
年月日 复 审 年月日 记 年月日 录
年月日
培
单
训
意
构
见
意
见
年月日
年月 日
备注：一、新训人员请提供1.身份证复印件，2.一寸彩照2张，3.体检表矫正视力5.0以上，辨色力 正常，需贴照片，医院需盖章，4，毕业证复印件或毕业证明原件。
二、复审人员请提供的材料将毕业证换成单位无事故证明，其它都同新训。 三、上课严格进行签到签退，课堂随机点名，请准备时参加每天培训。
特种作业(高压电工类)复审报名表
脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以 及其他疾病和生理缺陷，提交体检报告正本。
—1—
报考人员 承诺
本人承诺所提供的信息和材料真实有效，符合报考岗位所 需的资格条件，并对自己的报名负责。
如有弄虚作假或隐瞒真实情况，承诺自动放弃考试资格， 并自愿承担相应责任。
报考人签名：
审核意见：
（此栏由考试机构填写）
经办人签名：
年月日
年月日
注：1.提交报名表时请附身份证正反面复印件、学历证书复印件和 1 张一寸照片。 2.经二级以上医院体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心
培训机构： 姓名
身份证号 手机
工作单位
特种作业（高压电工类）复审 报名表
考试机构： 性别
国籍
编号：
民族
寸）
单位地址
联系电话
健康证明 证书编号
有 □无
初次发证日期 应复审日期
复审类别
高压电工作业 □继电保护作业
□电力电缆作业 □电气试验作业
工作履历
工作时间
公司名称
部门
岗位
—1—
报考人员 承诺
本人承诺所提供的信息和材料真实有效，符合报考岗位所 需的资格条件，并对自己的报名负责。
如有弄虚作假或隐瞒真实情况，承诺自动放弃考试资格， 并自愿承担相应责任。
报考人签名：
审核意见：
（此栏由考试机构填写）
经办人签名：
年月日
年月日
注：1.提交报名表时请附身份证正反面复印件、学历证书复印件和 1 张一寸照片。 2.经二级以上医院体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心
培训机构： 姓名
身份证号 手机
工作单位
特种作业（高压电工类）复审 报名表
考试机构： 性别
国籍
编号：
民族
寸）
单位地址
联系电话
健康证明 证书编号
有 □无
初次发证日期 应复审日期
复审类别
高压电工作业 □继电保护作业
□电力电缆作业 □电气试验作业
工作履历
工作时间
公司名称
部门
岗位
特种设备作业人员考核申请表-上海浦东特种设备职业技能培训中心
地理位置地图见网站“服务指南”。
交通路线：
1. 轨交 11 号线御桥站 5 号、7 号出口，步行 10 分钟左右 2. 公交龙大专线、龙惠专线、塘南专线、浦卫专线、龙东专线、周康 9 路、 浦东 35 路、沪南线、451、624、974、992，沪南路御桥路站下
特种设备作：
姓名
张三
性别 男
通信地址
上海市浦东新区******
补考
培训单位√ 用人单位□ 所属区
浦东新区
理论□ 操作□
学历
初中
联系电话
138********
2 寸白底彩照
身份证号 310115************ 出生日期 1990.1.1.
申请考核作业项目(代号)
固定式压力容器操作 R1
是否委托考试机构申请办理领证手续： √是 □否
工作简历
2011 年至今 上海市******有限公司
安全教育 培训和 实习情况
具有 3 个月以上的实习经历 单位全称：
培训老师
实习老师
相关资料
√身份证明(正反面复印件，1 份) √照片(近期 2 寸、正面免冠、白底彩色照片，2 张) √学历证明(毕业证复印件，1 份) √安全教育和培训证明、实习证明(1 份) □健康证明(考核大纲对身体状况有特殊要求时，由医院出具本年度的体 检报告，1 份) □其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)： 张三
年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构提供。
报名所需其他资料：
1.身份证正反面复印件 2 份（需要在同一张纸上面） 2.2 寸正面白底免冠彩照 3 张 3.初中及以上毕业证书复印件（或者户口本带有学历证明的复印件）2 份 4.企业代码复印件 5.如需开具增值税专用发票，请提供开票信息 6.考核申请表一式两份
交通路线：
1. 轨交 11 号线御桥站 5 号、7 号出口，步行 10 分钟左右 2. 公交龙大专线、龙惠专线、塘南专线、浦卫专线、龙东专线、周康 9 路、 浦东 35 路、沪南线、451、624、974、992，沪南路御桥路站下
特种设备作：
姓名
张三
性别 男
通信地址
上海市浦东新区******
补考
培训单位√ 用人单位□ 所属区
浦东新区
理论□ 操作□
学历
初中
联系电话
138********
2 寸白底彩照
身份证号 310115************ 出生日期 1990.1.1.
申请考核作业项目(代号)
固定式压力容器操作 R1
是否委托考试机构申请办理领证手续： √是 □否
工作简历
2011 年至今 上海市******有限公司
安全教育 培训和 实习情况
具有 3 个月以上的实习经历 单位全称：
培训老师
实习老师
相关资料
√身份证明(正反面复印件，1 份) √照片(近期 2 寸、正面免冠、白底彩色照片，2 张) √学历证明(毕业证复印件，1 份) √安全教育和培训证明、实习证明(1 份) □健康证明(考核大纲对身体状况有特殊要求时，由医院出具本年度的体 检报告，1 份) □其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)： 张三
年月日
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构提供。
报名所需其他资料：
1.身份证正反面复印件 2 份（需要在同一张纸上面） 2.2 寸正面白底免冠彩照 3 张 3.初中及以上毕业证书复印件（或者户口本带有学历证明的复印件）2 份 4.企业代码复印件 5.如需开具增值税专用发票，请提供开票信息 6.考核申请表一式两份
特种设备作业人员技能培训申请表
-
特种设备作业人员技能培训申请表
姓 名 市 性 县(区) 邮政编码 联系电话 (手机) □ 无 □ 有，具体实习时间 别
通信地址 文化程度 身份证号 申请项目 实习经历 与申请项目 相关的培训 情况
红底二寸 彩照
申请培训 项目及内容
申请培训项目： 申请培训内容 □ 特种设备安全操作技术(实际操作技能) □ 特种设备专业基础和法律法规(基础理论知识)
1、本单位(人)自愿参加申请项目培训; 2、本单位(人)愿意服从培训机构的培训安排； 3、培训期间，严格遵守相关的培训规章制度和安全操作规程。因违章 用人单位或 操作造成安全事故，相关责任由本单位(本人)承担。 申请人意见 4、其它： (必填项) (签章)： 年 附：培训费用及安排 （一）培训人数共 （二）培训时间安排 理论培训自 月 技能培训自 月 （三）其它事项 人，培训费用合计 日～ 日～ 月 月 日，共 日，共 元。 天； 天。 月 日 元/人。
项目负责人签字/时间:
培训
特种设备作业人员技能培训申请表
姓 名 市 性 县(区) 邮政编码 联系电话 (手机) □ 无 □ 有，具体实习时间 别
通信地址 文化程度 身份证号 申请项目 实习经历 与申请项目 相关的培训 情况
红底二寸 彩照
申请培训 项目及内容
申请培训项目： 申请培训内容 □ 特种设备安全操作技术(实际操作技能) □ 特种设备专业基础和法律法规(基础理论知识)
1、本单位(人)自愿参加申请项目培训; 2、本单位(人)愿意服从培训机构的培训安排； 3、培训期间，严格遵守相关的培训规章制度和安全操作规程。因违章 用人单位或 操作造成安全事故，相关责任由本单位(本人)承担。 申请人意见 4、其它： (必填项) (签章)： 年 附：培训费用及安排 （一）培训人数共 （二）培训时间安排 理论培训自 月 技能培训自 月 （三）其它事项 人，培训费用合计 日～ 日～ 月 月 日，共 日，共 元。 天； 天。 月 日 元/人。
项目负责人签字/时间:
培训
特种作业人员复训表格
特种作业人员（焊工复训）安全技术培训登记表填表日期：发票编号：
注：1、本表请如实填写，另附二张1寸彩色免冠照片。
特种作业人员（低压电工复训）安全技术培训登记表
注：1、本表请如实填写，另附二张1寸彩色免冠照片。
2、身份证复印件请在本表背面处粘贴。
特种作业人员（高压电工复训）安全技术培训登记表
2、身份证复印件请在本表背面处粘贴。
注：1、本表请如实填写，另附二张1寸彩色免冠照片。
2、身份证复印件请在本表背面处粘贴。
注：1、本表请如实填写，另附二张1寸彩色免冠照片。
2、身份证复印件请在本表背面处粘贴。
注：1、本表请如实填写，另附二张1寸彩色免冠照片。
2、身份证复印件请在本表背面处粘贴。
注：1、本表请如实填写，另附二张1寸彩色免冠照片。
2、身份证复印件请在本表背面处粘贴。
上海市建筑施工特种作业人员操作资格证书申请表等配套表格
上海市建筑施工特种作业人员操作资格证书申请表
联系人：联系电话：
附件2：
外省市进沪从事建筑施工特种作业人员备案申请表
联系人：联系电话：
附件3：
上海市建筑施工特种作业人员操作资格证书申请名单
[ ]首次领证[ ]凭证领证
申请企业：（公章）总人数：申请日期：
第 页 共 页
联系人： 联系电话：
说明：1、“首次领证”的，“备注”栏填写考试成绩；“凭证领证”的，“备注”
栏填写原操作资格证书编号；2、本页不够可另附页。
外省市进沪从事建筑施工特种作业人员备案名单
申请企业：（公章） 总人数： 申请日期：
附件4：
第页共页联系人：联系电话：
说明：1、“备注”栏填写原操作资格证书编号；2、本页不够可另附页。
特种设备作业人员培训考试申请表
特种设备作业人员考试申请表注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或者实习单位提供。
联系电话：特种设备作业人员考试申请表（样表）注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位或者实习单位提供。
联系电话：《特种设备作业人员考试申请表》填写说明1、姓名：申请人姓名。
2、性别：申请人性别。
3、照片：近期2寸（35×49）、正面、免冠、白底彩色，3张。
4、通信地址：申请人通信地址。
5、学历：申请人最高学历。
6、邮政编码：申请人通信地址的邮政编码。
7、身份证号码：申请人身份证号码。
8、联系电话：申请人的座机或者手机号码。
9、申请考核作业种类、申请考核作业项目（代号）：10、是否委托考试机构申请办理领证手续：一般在“是”上打钩，表示委托我机构代申请人到发证部门办理领证手续。
11、工作简历：申请人从某年某月至某年某，在哪个公司从事什么工作。
12、安全教育培训和实习情况：教育和培训情况填写“经过有关特种设备作业的安全教育和培训，并符合考核大纲规定的学时”。
实习情况按照相关考核大纲的要求填写。
安全教育和培训的证明(参考样式)兹证明，身份证号，在我单位经过了有关特种设备作业的安全教育和培训，符合申请作业项目考核大纲规定的学时。
特此证明。
单位名称（公章）年月日实习证明(参考样式)兹证明，身份证号，在我单位参加了作业项目的实习，实习期个月，符合相应考核大纲的要求。
特此证明。
单位名称：（公章）年月日特种设备作业人员应当具备的条件及需提交的资料一、锅炉安全管理人员和操作人员应当符合下列条件：1、年龄在18周岁以上(含18周岁)、60周岁以下，具有完全民事行为能力；2、身体健康状况良好，能够适应锅炉管理或者操作的需要；3、锅炉安全管理人员具有锅炉运行或者相关管理工作经历，Ⅰ级锅炉安全管理人员具有高中以上(含高中)文化程度，Ⅱ级锅炉安全管理人员具有大专以上(含大专)文化程度；4、Ⅰ级锅炉操作人员和只操作工业锅炉的Ⅱ级锅炉操作人员具有初中以上(含初中)文化程度，操作工业锅炉以外的其它锅炉的Ⅱ级操作人员和Ⅲ级操作人员具有高中以上(含高中)文化程度。
上海市特种作业人员安全技术考试申请表
上海市特种作业人员安全技术考试申请表
申请考试类别：口初证口复审
提交材料注意事项：
（一）有效期内身份证复印件一份（复印件应清晰、完整，须本人签字确认与原件内容一致）；（二）文化程度证明材料复印件一份（复印件应清晰、完整，须本人签字确认与原件内容一致）；（三）有效期内作业证书复印件一份（复印件应清晰、完整，须本人签字确认与原件内容一致）；（四）本人近期1寸正面免冠白底彩色电子版证件照（分辨率为295像素X413像素,格式为jpg,文件大小在100kb以下，头部占照片尺寸的2/3,人像清晰，神态自然，无明显畸变）；
（五）报考人员提交的复印件应使用A4白色复印纸。
特种作业人员培训申报表
特种作业人员培训申报表一、申报表填写说明1.本申报表是为特种作业人员培训而设计的，旨在收集特种作业人员的个人信息、培训需求等信息，以确保培训工作的顺利进行。
2.请根据实际情况填写本申报表，确保所填信息真实、准确、完整。
如有虚假信息，将影响特种作业人员培训的正常进行，并可能对个人和单位造成不良后果。
3.本申报表的填写需遵循国家有关法律法规和政策，不得涉及国家机密和个人隐私。
4.请用黑色签字笔或计算机打印填写本申报表，字迹清晰，不得涂改。
如有修改，需在修改处加盖公章或由负责人签名确认。
5.本申报表一式两份，一份交培训部门，一份由申请人留存。
二、申报表内容1.个人信息（1）姓名：____________（2）性别：____ 男 ____ 女（3）出生日期：____ 年 ____ 月 ____ 日（4）身份证号：____________（5）联系电话：____________（6）单位名称：____________（7）单位地址：____________（8）职务：____________2.培训需求（1）培训项目：____________（2）培训等级：____ 初级 ____ 中级 ____ 高级（3）培训方式：____ 面授 ____ 网络 ____ 自学（4）培训时间：____ 月（5）培训地点：____________（6）培训费用：____________（7）其他需求：____________3.健康状况（1）是否患有高血压、心脏病等影响特种作业的疾病：____ 是 ____否（2）健康状况说明：____________4.培训经历（1）是否参加过相关培训：____ 是 ____ 否（2）培训经历说明：____________5.承诺与保证（1）本人承诺所填信息真实、准确、完整。
（2）本人保证在培训期间遵守培训纪律，认真学习，完成培训任务。
（3）本人承诺在取得特种作业操作证后，严格遵守国家有关法律法规，确保特种作业安全。
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承诺人（签名）：
申请人签名：：参加初审人员填写此表后，请携带身份证、学历证明和二张1寸标准照片办理报名手续，参加复审人员同时携带即将到期的特种作业操作证，到相关培训机构办理报名手续。
上海市特种作业人员安全技术培训申请表（高压复证670）
姓名
性别
出生年月
1寸近期免冠彩色照片黏贴处
国籍
民族
文化程度
单位名称
联系地址
身份证号
手机号码
电工证号
有效日期
申请考核
工种
高压电工作业□电力电缆作业□继电保护作业□电气试验作业
□低压电工作业□防爆电气作业□煤气作业
□熔化焊接与热切割作业
□登高架设作业□高处安装、维护、拆除作业
□其他：
个人承诺
本人年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄；具有初中及以上文化程度；经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
□制冷与空调设备运行操作作业□制冷与空调设备安装修理作业
从事特种
作业操作
情况
□本人是初次参加特种作业人员安全技术考核。
□本人此次参加特种作业人员安全技术复审考核，在持原特种作业操作证书
从事相应特种作业工种内容期间，未发生过事故。
□本人因未按时参加复审导致原操作证书过期，重新申请参加特种作业人员安全技术考核。
申请人签名：：参加初审人员填写此表后，请携带身份证、学历证明和二张1寸标准照片办理报名手续，参加复审人员同时携带即将到期的特种作业操作证，到相关培训机构办理报名手续。
上海市特种作业人员安全技术培训申请表（高压复证670）
姓名
性别
出生年月
1寸近期免冠彩色照片黏贴处
国籍
民族
文化程度
单位名称
联系地址
身份证号
手机号码
电工证号
有效日期
申请考核
工种
高压电工作业□电力电缆作业□继电保护作业□电气试验作业
□低压电工作业□防爆电气作业□煤气作业
□熔化焊接与热切割作业
□登高架设作业□高处安装、维护、拆除作业
□其他：
个人承诺
本人年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄；具有初中及以上文化程度；经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。
□制冷与空调设备运行操作作业□制冷与空调设备安装修理作业
从事特种
作业操作
情况
□本人是初次参加特种作业人员安全技术考核。
□本人此次参加特种作业人员安全技术复审考核，在持原特种作业操作证书
从事相应特种作业工种内容期间，未发生过事故。
□本人因未按时参加复审导致原操作证书过期，重新申请参加特种作业人员安全技术考核。