(优选)直肠相关解剖学基础及直肠癌常用术式

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34结、直肠肛管疾病(A卷)20140420202141答案

34结、直肠肛管疾病题目部分，（卷面共有38题，98分，各大题标有题量和总分）一、单项选择题（10小题，共10分）1、下面哪项是直肠癌扩散与转移的主要途径（）A、直接浸润B、淋巴转移C、跳跃转移D、血行转移E、种植转移答案：B2、下面哪项不是先天性巨结肠的并发症（）A、肠梗阻B、急性阑尾炎C、小肠结肠炎D、肠穿孔E、腹膜炎答案：B3、下面哪项不是结肠的功能（）A、吸收水分B、储存和转运粪便C、吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸D、分泌碱性的黏液E、排泄粪便答案：E4、下面哪项还呈肛瘘的表现（）A、局部少量脓性分泌物B、局部皮肤瘙痒C、前哨痔D、局部红肿痛E、全身发热、乏力答案：C5、直肠肛管周围脓肿的主要起因（）A、外伤B、肛腺感染C、药物治疗D、全身感染性疾病E、肛裂答案：B6、经肛直肠指诊不可发现的病变是（）A、痔B、肛瘘C、直肠息肉D、结肠癌E、肛管、直肠癌答案：D7、中国人直肠癌与西方人的流行病学区别主要是（）A、低位直肠癌所占的比例高B、结肠癌比直肠癌发生率高C、老年人直肠癌比例高D、高位直肠癌所占的比例高E、中年人直肠癌比例高答案：A8、溃疡性结肠炎最常见的早期症状是（）A、里急后重B、腹胀C、血性腹泻D、痉挛性疼痛E、黏液脓血便答案：C9、下面哪项不是溃疡性结肠炎的乎术指征（）A、中毒性巨结肠B、穿孔C、出血D、疼痛E、癌变答案：D10、最容易发生扭转的结肠是（）A、盲肠B、乙状结肠C、横结肠D、升结肠E、降结肠答案：B二、B1类选择题（1小题，共4分）1、A、肛门周围脓肿B、肛裂C、骨盆直肠窝脓肿D、坐骨直肠窝脓肿E、肛瘘①局部持续性跳痛，排便时加重，全身感染症状不明显，最可能是（）②局音性从持续性胀痛逐步加重为显著跳痛，全身感染症状较重，最可能是（）③局部症状体征不明显，全身感染很重，最可能是（）④疼痛、便秘和出血最可能是（）答案：A|D|C|B三、多项选择题（14小题，共28分）1、病人男性，68岁，3年前因结肠癌手术治疗，近年来出现大便呈柏油样，粪便隐血试验（＋＋＋＋）。

直肠癌

1、男，51岁，脓血便半年余，纤维结肠镜发现距肛门11cm处直肠前壁有一肿物，直径1cm，基底宽，病理证实为直肠息肉恶性变，手术方式应选择CA、经肛门局部切除术B、腹会阴联合直肠癌根治术C、经腹直肠癌切除术D、乙状结肠造瘘术E、骶后径路局部切除术2、女性，48岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查距肛门12cm处3cm×3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断直肠腺癌。

若选择手术，最佳术式为A、经腹会阴直肠癌根治术BB、经腹直肠癌切除术C、经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术D、拉下式直肠癌切除术E、局部切除加放疗术3、一般认为直肠癌向下浸润距离不超过距肿瘤边缘BA、1～2cmB、2～3cmC、4～5cmD、5～6cmE、6cm以上4、患者男性，52岁。

不明原因出现便血，肛门重坠。

肛门指诊触及肠壁上有一硬结性肿块，推之不移，指套上有脓、血、黏液，应首先考虑BA、直肠息肉B、直肠癌C、直肠腺瘤D、肛乳头肥大E、直肠黏膜下脓肿5、肛管直肠癌诊断明确后，宜首选(A )A、手术根治B、化疗C、中药治疗D、放疗E、以上都不是6、慢性菌痢与直肠癌的鉴别，最简便而有意义的检查是(D )A、直肠镜B、大便潜血C、X线钡灌肠D、直肠肛门指诊E、大便常规7下列关于直肠癌的叙述，错误的是DA、排便习惯改变是常见的早期症状B、便血常被误诊为"痔疮"C、大便变细、变扁D、100％可以在直肠指诊时触及E、早期进行根治手术8直肠癌患者出现血尿及膀胱刺激症状，检查后认为是癌肿转移，这种转移属于CA、淋巴道转移B、血行转移C、直接浸润D、种植性转移E、直肠膀胱癌9直肠癌出现梗阻时，最佳手术方式是BA、姑息性病灶切除B、Hartmann手术C、Dixon手术D、Miles手术E、回肠造瘘10能作为直肠癌定性的检查是AA、病理检查B、肛门指诊C、肛门镜检D、乙状结肠镜检E、X线检查11男，58岁，便暗红色血便一周，直肠指诊距肛门4cm处有3cm×3cm肿块，病理报告为直肠腺癌，应选择哪种手术方式BA、腹直肠癌切除术B、腹会阴联合直肠癌根治切除术C、拉下式直肠癌切除术D、保留肛门，直肠癌根治切除术E、姑息性切除，乙状结肠造口以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。

直肠癌手术都有哪些方式

肛括约肌的直肠癌切除术：此术式适用于肛缘7～11cm的早期直肠癌。术式优势切除彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。
根治性切除
• 经腹会阴联合切除：此术式适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌。术式优势：手术切除彻底，治愈率高。
根治性切除
• 经腹低位切除和腹膜外一期吻合术：又称直肠癌前侧切除术。适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，术式优势：损伤性小，能保留原有肛门。若是肿瘤较大，癌细胞又已发生扩散转移的情况是不宜采用此术式进行治疗的。
• •
姑息性切除
• 若癌肿瘤浸润严重或转移广泛无法行根治性切除时，可运用此术式来解除梗阻和减少患者的痛苦。温馨提示：由于每个人的身体素质与病情程度都存在着一定的差异性，因此，具体的切除术式还应根据病人的实际情况才能决定。通过以上介绍，相信大家对“肠癌手术都有哪些方式”已有了简单的了解，希望以上介绍能对大家有所帮助。
直肠癌手术都有哪些方式
直肠癌手术都有哪些方式
• 众所周知，手术治疗已成为治疗早期直肠癌的首选治疗方法，但是人们对手术治疗的相关知识了解甚少，许多患者对手术治疗仍处于模糊阶段。对此，新桥CTC生物治疗中心专家为您详细介绍直肠癌手术的主要术式，以助患者知己知彼，早日远离直肠癌带来的危害。专家介绍：直肠癌手术术式主要包括根治性切除、姑息性切除两种。其中根治性切除又可分为：保留肛括约肌的直肠癌切除术、经腹会阴联合切除、经腹低位切除和腹膜外一期吻合术三种。具体如下：

直肠癌习题及答案

直肠癌习题及答案一、选择题01.直肠癌最常见的排便症状( )A便血B.便频C.便细D.里急后重E.黏液便02.发现早期直肠癌最有意义的方法是( )A直肠镜B.钡剂灌肠C.B超D.大便潜血检查E.CT03.距肛缘4-5cm的直肠癌，最常用的手术方式是( )A.直肠前切除术B.经腹直肠癌切除，远端封闭，近端造瘘术C.经直肠镜肿瘤切除术D.拉下式直肠癌切除术E.经腹会阴联合直肠癌根治术04.有关直肠癌的描述，错误的是( )A.多有里急后重、肛门下坠感B.需以完全性肠梗阻就诊C.组织学类型主要为腺癌D.多有带黏液的血使E.早期可表现为大便习惯改变05.男，60岁。

因低位直肠癌行Dixon术，术后吻合口位于齿状上1cm。

患者术后最可能出现的情况是( )A.排便前无明显便意，排便控制不理想B.性功能障碍C.排便功能完全正常D.排尿功能障碍E.排便前有便意，但不能控制排便06.女性，50岁，因便血2个月就诊。

直肠镜检查发现距肛缘4cm的直肠前壁处2cm×2cm肿块，取活检病理橙查为直肠乳头状腺癌，最佳的手术方式是( )A.经肛局部切除术B.骶后径路局部切除术C.腹会阴联合直肠癌根治术D.经腹直肠癌切除、骶前吻合术E.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封手术07.女性，48岁，大便带血3个月，排便有下坠感，里急后重，直肠镜检查距肛门12cm处3cm×3cm肿块，菜花状，质脆，易出血，病理诊断直肠腺癌。

若选择手术，最佳术式为( )A.经腹会阴直肠癌根治术B.经腹直肠癌切除术C.局部切除加放疗术D.拉下式直肠癌切除术E.经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术08.男，56岁。

大便变细，次数增多2个月，伴肛门下坠感、里急后重，常有粘液血便，进行性加重。

首先应进行的检查是( )A.腹部B超B.直肠镜C.下消化道X线钡剂造影D.直肠指诊E.大便隐血(09-10题共用题干)男，52岁，近2个月来大便次数增多，有肛门坠胀感及里急后重，大便变细。

直肠癌切除术式ppt课件

Dixon与Miles
2019
-
18
直肠位于盆腔的后部，平第3 骶椎,上接乙状
结肠，下穿盆膈至尾骨平面与肛管相连并开口于肛门，全长12 ～ 15 cm，其中肛管3 ～ 3.5 cm，直肠9 ～ 12 cm。临床以腹膜返折为界，分上段直肠和下段直肠。
2019
-
1
直肠及肛管的动、静脉血供均以齿状线为界。①动脉:
直肠上动脉(肠系膜下动脉发出) 直肠中动脉(髂内动脉发出) 骶中动脉(腹主动脉下段发出) 肛门动脉(直肠下动脉以及由阴部内动脉发出) 。 ②静脉:
2019
-
15
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并且nccn专家组一般也不建议淋巴结的清扫范围超出切除区域如至髂血管旁淋巴结分布区除非临床怀疑有转移手术方式低位距肛门5cm以内中位距肛门5cm10cm高位距肛门10cm以上直肠癌直肠癌术式选择1局部切除2腹会阴联合直肠癌根治术miles4经腹直肠切除近端造口远端封闭手术hartmann3经腹直肠癌切除术dixon1
2019
-
5
直肠癌的淋巴转移三个方向：向上、向侧方和向下。研究显示腹膜返折以上的直肠癌淋巴扩散只向上，而不向下和侧方；位于腹膜折返以下的直肠癌淋巴扩散也只有极少数向下扩散（保肛手术理论基础）。研究显示如无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。并且，NCCN 专家组一般也不建议淋巴结的清扫范围超出切除区域（如至髂血管旁淋巴结分布区），除非临床怀疑有转移。

直肠相关解剖学基础和直肠癌常用术式

1.直肠的解剖学概念
• 直肠位于盆腔的后部, 全长10~15cm, 于第3骶椎平面与乙状结肠相接, 穿过盆膈延续为肛管；
• 直肠在矢状面上有两个弯曲即上部凸向后的骶曲<距肛门 7~9cm> 和下部凸向前的会阴曲<距肛门3~5cm>；
• 根据肿瘤下缘到肛缘的距离把直肠分为上段直肠〔upper rectum 10~15cm, 中段直肠〔mid rectum 6~10cm和下段直肠〔low rectum3~6cm；
腹部手术：同Miles术,遵循TME原则；
会阴部手术：变换体位,取俯卧折刀位；缝合肛门,以肛门为中心,做梭形切口,上至第5骶骨正中部,下至会阴,两侧切口不需过大,距
肛缘皮肤约3cm.后方切至骶尾骨筋膜,切断肛尾韧带,第5骶骨及尾骨显露满意后切除末节尾骨；前方自会阴浅横肌后缘向上游离；两侧沿外括约肌、耻骨直肠肌、提肛肌外表面游离至提肛肌的盆壁起始处,沿骶前间隙剥离直肠固有系膜达骶尾关节；直肠前方分离在直肠前列腺间隙或直肠子宫阴道间隙的Denonvilliers筋膜层进行,剥离达腹膜返折处；盆底修补同Miles术；
• 而在直肠癌TME手术中,Toldt´s间隙贯穿了手术全程.
左结肠后间隙
左结肠后间隙及周围结构
6.直肠系膜
• 直肠系膜是个外科概念, 指盆腔筋膜脏层包裹直肠的脂肪、结缔组织及其血管和淋巴组织等.直肠系膜从直肠的后方及两侧包绕直肠,对限制肿瘤的扩散有一定的作用.系膜上部较厚, 内侧有许多纤维束深入直肠壁; 下部菲薄, 纤维束细密, 脂肪逐渐减少, 末端有部分系膜与直肠肌层紧密相贴.矢状切面上直肠系膜附着缘的最低点约在尾骨尖以上 2cm；
ELAPE术现状
优点：降低患者术后环周切缘〔CRM阳性率降低术中穿孔发生率；

结直肠肛管试题

1.有关肛管括约肌的解剖生理正确的是DA属随意肌B具有括约肛门的功能C直肠纵肌在其下段增厚D直肠环肌在其下端增厚E受躯体神经支配2.描述肛管直肠环的解剖生理真确的是D A由直肠外括约肌组成B有直肠内括约肌、肛提肌组成C直肠指检时摸不到D完全切断可引起大便失禁E受自主神经支配3.直肠肛管简单而重要的检查方法是BA肛门视诊B直肠指检C肛门镜检查D乙状结肠镜检查E纤维结肠镜检查4.绝大多数肛裂位于AA肛管后正中线B肛管右侧线C齿状线D肛管前正中线E肛管左侧线5.最常见的肛管直肠脓肿是AA肛门周围脓肿B坐骨肛管间脓肿C骨盆直肠间脓肿D直肠壁内脓肿E高位肌间脓肿6.大部分肛屡的病因是CA直肠癌B直肠结核C直肠肛管周围脓肿D肛管外伤E Crohn 病7.临床上最多见的痔是AA内痔B血栓性外痔C结缔组织外痔D炎性外痔E混合痔8.痔早期的常见症状是AA无痛性间歇便后出鲜血B痔块脱出C疼痛D瘙痒E坠胀感9.内痔好发部位AA截石位3、7、11点B截石位1、5、9点C左侧卧位3、7、11点D左侧卧位1、5、9点E截石位2、4、9点10.痔环行切除术适合于CA二期内痔B三期内痔C严重的环行痔D混合痔E血栓外痔剥离术11.易于癌变的直肠息肉是BA直径在1cm下的管状腺瘤B绒毛状腺瘤C幼年性息肉D炎性息肉E增生性息肉12.消化道第2位的恶性肿瘤是EA食管癌B胃癌C升结肠癌D降结肠癌E直肠癌13.直肠癌最常见的组织类型是AA腺癌B黏液腺癌C未分化癌D磷状细胞癌E恶性黑色素瘤14.直肠癌肿浸润肠壁一圈的时间是BA 0.5-0.9 年B 1.0-2.0 年C 2.1-2.9 年D 3.0-3.5 年E 3.6-4.0 年15.结、直肠癌的筛选手段是AA大便隐血检查B直肠指检C直肠镜检查D纤维结肠镜检查E钡灌肠16.诊断直肠癌最重要的方法BA大便隐血检查B直肠指检C直肠镜检查D纤维结肠镜检查E钡灌肠17.目前公认的在诊断大肠癌和术后检测方面有意义的肿瘤标记物是AA CEAB AFPC CA199D PSAE CA12518.绝大部分直肠肛管周围脓肿的病因是AA肛管炎B直肠炎C直肠结核D Crohn 病E直肠癌19.直肠癌的主要治疗方法是EA放疗B化疗C中医D生物治疗E手术治疗20.低位直肠癌是指AA距肛门5cm以内B距肛门8cm以内C距肛门11cm以内D距肛门14cm以内E距肛门17cm以内21. Miles手术治疗的适应症是EA升结肠癌B降结肠癌C横结肠癌D腹膜返折以上的直肠癌E腹膜返折以下的直肠癌22. Dixon手术适用于肿瘤距肛缘的距离是AA 5cm以上B 4cm以上C 3cm以上D 2cm以上E 1cm以上23.全身一般情况很差或急性梗阻的直肠癌适用的术式DA经肛局部切除术B Miles 术C Dixon 术D Hartman 术E拖出吻合术24. Miles术的绝对适应证是EA升结肠癌B降结肠癌C乙状结肠癌D直肠癌E肛管癌25.组成肛管直肠环的肌束不包括DA肛管内括约肌B直肠壁纵肌C肛管外括约肌的深部D肛管外括约肌的皮下部E耻骨直肠肌26.直肠指检的步骤，不包括AA左手带手套涂润滑油B测试肛管的轻松度C距肛缘4-5cm直肠前壁可及前列腺D必要时作双合诊E抽出手套观察有无血迹27.肛裂的发病原因中不对的是EA便秘B肛尾韧带收缩性差C肛尾韧带区域血供差D肛管与直肠成角延续E腹泻28.肛裂切除时，切除内容不包括EA增生的裂缘B前哨痔C肥大的肛乳头D发炎的隐窝E肛管直肠环29.不适合单纯痔切除的是EA内痔2期B内痔3期C混合痔D嵌顿痔E环行痔30.最近大量临床病理研究显示，97%以上的直肠癌远端浸润不超过BA1cmB2cmC3cmD4cmE5cm31.可能与直肠癌发病有关的因素中，不对的是BA高脂高蛋白饮食B富含纤维素的饮食C溃疡性结肠炎D直肠腺瘤E抑癌基因的突变32.直肠癌Dukes分期，不对的是BA A期：癌肿未超出浆肌层，无淋巴结转移B B期：癌肿未超出浆肌层，伴淋巴结转移C C1期：癌肿侵犯肠壁全层，伴肠旁系膜淋巴结转移D C2期：癌肿侵犯肠壁全层，伴肠旁系膜动脉根部淋巴结转移E D期：癌肿伴远处器官转移33.描述直肠癌扩散与转移。

普通外科学(医学高级)：直肠肛管疾病考试试题(题库版)

普通外科学(医学高级)：直肠肛管疾病考试试题（题库版）1、单选男性，23岁。

发现肛门口肿块2天，肿块呈紫色，疼痛剧烈，大便困难。

临床诊断为血栓性外痔。

最好的治疗方法是（）。

A.局部封闭B.坐浴C.口服止痛药D（江南博哥）.局部注射硬化剂E.血栓外痔剥离术正确答案：E2、单选下列不属于直肠癌手术“保肛”条件的是（）。

A.肿瘤的大小B.肿瘤的病理类型C.肿瘤是否已发生肝转移D.肿瘤距肛缘的距离E.患者全身情况，包括胖瘦、骨盆的大小等正确答案：C3、填空题肛管直肠环是由____、____、____和______共同组成的肌环。

正确答案：肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)4、单选一男性病人，近3天来便后肛门外脱出一肿物，疼痛剧烈，排便、坐、走、咳嗽等均感疼痛而致坐卧不安。

最可能的诊断是()A．直肠脱垂B．直肠息肉脱出C．血栓性外痔D．肛管癌脱出E．混合痔正确答案：C5、填空题直肠最大的横襞位于右侧，距肛门约_____cm处。

正确答案：76、单选关于阴茎的说法，不正确的是()A．由外向内依次为皮肤、阴茎浅深筋膜及白膜B．阴茎背动脉、神经走行于白膜与阴茎深筋膜之间C．阴茎深筋膜包裹3条海绵体并形成阴茎悬韧带D．白膜包裹各海绵体并形成海绵体肌E．阴茎浅筋膜与Colles筋膜、Scarpa筋膜、阴囊肉膜相移行正确答案：D7、单选乙状结肠扭转时钡灌肠X线检查可见扭转部位钡剂受阻，呈现（）。

A."中断"B."杯口"C."鸟嘴"D."线状"E."倒3征"正确答案：C8、单选我国大肠癌最多发的部位在()A．盲肠B．升结肠C．横结肠D．降结肠E．直肠正确答案：E9、填空题直肠在第____骶椎平面的前面与乙状结肠相连。

直肠全长约____cm。

正确答案：第三骶椎、12～15cm10、单选直肠癌的组织学分型中，不包括（）。

直肠癌手术方式简介ppt课件

无论是 Dixon术式、 Hartmann
术式还是 Miles术式, 都没有准确地指出手术的切除范围
医生手术时,就直肠侧方、远端系膜及直肠周围需要切除的界限不甚明确
术后患者的肿瘤复发率较高, 生存率较低,严重影响着手术效果
80年代Heald等提出全直肠系膜切除的观点 90年代逐步推广
（3）、经肛门括约肌径路手术（Mason）手术
• 适用于：肛管上部，病灶较大，经肛门切除有一定困难的患者。
• 缺点：手术需切点肛门括约肌，有伤口感染、裂开、肛门失禁等危险
（4）、经肛门内镜显微手术
TEM: Transanal Endoscopic Microsurgery
• 可用于全直肠肿物切除，最远距肛24cm • 优点：保留括约肌功能、缩短住院时间、
（1）、经骶部途径的直肠癌切除术
• 最早由Kocher于1875年所倡导，10Βιβλιοθήκη 后由 Kraske将这一手术在欧洲推广
• 适用于：距肛6-10cm • 缺点：视野差、复发率高、吻合口瘘发生
率高 • 1980年MiLes手术问世后，逐步被取代
（2）、经肛门途径直肠癌切除术
• 为临床最常用的手术方式 • 优点：操作简单、创伤小，术后恢复快
2～3只 • Endowrist仿真机械臂工作臂 • Intuitive控制技术
SUCCESS
THANK YOU
2020/6/20
标本上形成一个狭窄的腰部,即外科腰
这里正好是不能保留肛门的直肠癌的好发部位
（3）、肛提肌外腹会阴联合直肠癌切 (ELAPE)
• 2007年瑞典学者Holm提出低位直肠癌柱状切除术，即现在的ELAPE术式

直肠癌的诊断与治疗ppt课件

Contents
目
录
4 临床症状
20
临床症状
01 02 03 04 05 06
直肠刺激症状：便意频繁，排便不尽，肛门下坠，里急后重肠腔狭窄：便条变细，不全肠梗阻症状肿瘤破溃感染：便表面混血带血或粘液，脓血便侵犯膀胱：血尿，尿痛，尿频，侵犯骶尾部：骶尾部剧烈持续性疼痛晚期症状：腹水，肝大，黄疸，贫血，水肿，恶病质。
CRM阴性
直肠系膜完整，CRM阳性
直肠系膜不完整
CRM阳性
（手术质量低下）
33
TME手术的关键：远端切除系膜长度 > 切除肠管长度
34
牵引直肠
肿瘤边缘
系膜边缘
肠管
35
淋巴结清扫
• 尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检。 • 如果无临床可疑转移的淋巴结，不推荐扩大的淋巴结清扫术。
36
29
外科治疗的原则
• 经肛门切除 • 经腹切除：在TME（全直肠系膜切除术）原则下行腹会阴联合切除
术、低位前切除术或结肠肛管吻合 • 转移瘤可切除和局部治疗的标准
30
经肛门切除的标准
• 侵犯肠周径＜30％ • 肿瘤大小＜3cm • 切缘阴性（距离肿瘤＞3mm） • 活动，不固定 • 距肛缘8cm以内 • 仅适用于T1肿瘤 • 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定 • 无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润 • 高～中分化 • 治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据
31
全直肠系膜切除
• 减少环周切缘（CRM）的阳性率。 • 切除肿瘤下缘以下4-5cm的直肠系膜才算足够。下段直肠癌（距
离肛缘小于5cm）切除肿瘤远端肠管1-2cm是可以接受的，但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性。 • 游离全部直肠可保证远切缘阴性并切除足够直肠系膜

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8.肛管直肠环
• 定义: 为外科学肛管，即直肠穿过盆膈后至肛门缘的一段肠管，以齿状线为界分为上、下两部长约3-4cm；
• 构成: 由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌(耻骨直肠肌)纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指检时可清楚扪到；
• 功能: 此环是括约肛管的重要结构，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，平时呈环状收缩封闭肛门。如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。
（优选）直肠相关解剖学基础及直肠癌常用术式
1.直肠的解剖学概念
• 直肠位于盆腔的后部, 全长10~15cm, 于第3骶椎平面与乙状结肠相接, 穿过盆膈延续为肛管；
• 直肠在矢状面上有两个弯曲即上部凸向后的骶曲(距肛门 7~9cm) 和下部凸向前的会阴曲(距肛门3~5cm)；
• 根据肿瘤下缘到肛缘的距离把直肠分为上段直肠（upper rectum） 10~15cm, 中段直肠（mid rectum） 6~10cm和下段直肠（low rectum）3~6cm；
手术步骤
1
2
1.切口及对乙状结肠、直肠的游离同前述（不处理直肠侧韧带）；剪开降结肠外侧沟的腹膜反折直至脾曲，以使结肠有足够长度，以备吻合
2.在分别在两把直角钳间切断乙状结肠及直肠（距肿瘤下缘应至少4cm），以吻合器吻合。
巴结
2.向两侧沿直肠下血管、肛血管、
（第
阴部内血管注入髂内淋巴结；
一站
3.少数淋巴管注入骶前淋巴结；
）
直肠癌局部淋巴结转移：
1. 直肠肿瘤周围2cm 区域( 78% ); 2. 直肠上动脉分叉处( 34% ~ 41% ); 3. 肠系膜下动脉根部( 9% ~ 24% ) 。
4.直肠的神经分布
• 而在直肠癌TME手术中，Toldt´s间隙贯穿了手术全程。
左结肠后间隙
左结肠后间隙及周围结构
6.直肠系膜
• 直肠系膜是个外科概念, 指盆腔筋膜脏层包裹直肠的脂肪、结缔组织及其血管和淋巴组织等。直肠系膜从直肠的后方及两侧包绕直肠,对限制肿瘤的扩散有一定的作用。系膜上部较厚, 内侧有许多纤维束深入直肠壁; 下部菲薄, 纤维束细密, 脂肪逐渐减少, 末端有部分系膜与直肠肌层紧密相贴。矢状切面上直肠系膜附着缘的最低点约在尾骨尖以上 2cm；
5.Toldt´s筋膜
• 胚胎学研究表明，肠系膜经过顺时针或逆时针旋转，一侧表面与肾前筋膜愈着。两者之间原有的腹膜形成双层折叠，并在生长发育的过程中逐渐演化为疏松结缔组织，联系并隔离于肠系膜和肾前筋膜之间，形成所谓“融合筋膜”，又名Toldt´s筋膜。而肠系膜后的分离操作，实际上是在肠系膜和肾前筋膜之间的Toldt´s间隙—这一天然的外科平面中进行的。
上腹下丛：由胸髓T11~ 12及高腰髓节段发出的交感神经组成腹腔神经丛包绕腹主动脉, 向下延续而成。
下腹下丛( 盆丛)：上腹下丛于髂血管分叉处发出左、右侧腹下神经。腹下神经在骨盆入口处位于输尿管和髂内血管的内侧, 沿盆侧壁向下走行, 与骶孔发出的骶2~ 4骨盆内脏神经汇合形成, 在男性直肠、精囊、前列腺及膀胱后部的两侧(侧韧带内)形成次级神经丛, 即直肠丛、膀胱丛和前列腺丛。
直肠间隙，供应肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合。
4）骶正中动脉：发自腹主动脉下段，紧靠骶骨向下走行，主要分
布于直肠后壁。为齿状线以上肠后壁主要供血血管。（有文献报道 80%以上病例这一动脉上血管注入直肠上淋巴结,
旁淋
继续上行注入肠系膜下淋巴结；
直肠血供
2.直肠的血供
1）直肠上动脉：为肠系膜下动脉的终末支，是
肠系膜下动脉发出左结肠动脉和乙状结肠动脉后的延续血管。为齿状线以上肠壁供血血管。
2）直肠下动脉：由髂内动脉前干或阴部内动脉
分出，左右各一，通过直肠侧韧带进入直肠，与直肠上动脉在齿状线上下相吻合。
3）肛门动脉：由两侧阴部内动脉分出，通过坐骨
• Heald等曾经把直肠系膜描述为“神圣平面” （Holy plane）；
7.直肠周围筋膜间隙
直肠后方筋膜间隙（矢状位）
1. 腹膜 2. 披覆直肠固有筋
膜的直肠系膜 3. 骶前筋膜 4. 骨膜 5. 梨状肌筋膜 6. 直肠后间隙 7. 骶前间隙
直肠前方的筋膜间隙
• 直肠前方的筋膜间隙即Denonvilliers筋膜，由Denonvilliers在1836年第一个描述并将其命名为Denonvilliers（邓氏）筋膜。 Denonvilliers筋膜在男性即直肠膀胱隔, 在女性则为直肠阴道隔, 组织学上为一坚韧的结缔组织隔膜。邓氏筋膜存在于直肠和内生殖器之间，由前后两叶组成。后叶向后外侧延伸并与直肠固有筋膜相延续，在直肠前方覆盖直肠系膜；前叶向后外侧延伸并与骶前筋膜相延续，在尾侧与处在前列腺顶部的直肠尿道肌融合。邓氏筋膜两层之间的间隙延伸至直肠后间隙；邓氏筋膜前叶前面的间隙延伸至骶前间隙。
盆底肛提肌相关解剖
直肠大体标本
肛提肌分部
9.结肠手术的切除范围
A.结肠中血管 B.肠系膜下静脉 C.肠系膜下动脉
10.直肠癌术式
保肛手术：
1）Dixon术（直肠癌前切除术）：
适应症：直肠恶性肿瘤，其下缘距肛门口10cm以上。
体位：截石位，头低脚高，以利充分暴露骨盆。
切口选择：左下腹经腹直肌或旁正中切口。
Denonvilliers筋膜
直肠侧韧带
直肠侧韧带将直肠系膜固定在骨盆侧壁，直肠侧韧带主要由淋巴管和下腹下神经丛的直肠支组成。有时可在直肠侧韧带中发现直肠中动脉。
直肠周围筋膜间隙和TME手术平面
虚线表示TME手术的正确外科平面。A,横切面；B,矢状面。1=腹膜；2=直肠系膜；3=骶前筋膜；4=梨状肌筋膜；5=直肠后间隙；6=骶前间隙；7=肾前筋膜；8=下腹上从；9=髂总动脉；10=骶岬；11=腹下神经； 12=骶后间隙；13=直肠侧韧带；14=下腹下从；15=直肠中动脉；16=骶神经；17=D筋膜后叶；18=D筋膜前叶；19=直肠；20=前列腺；21=海绵体神经；22=膀胱；23=精囊腺；24=髂内动脉；25=直肠固有筋膜；26=直肠上动脉。