三级综合医院评审要素及评审准备材料检查方法

第 1 页 共 5 页 2023年三级医院等级评审实施方案

一、背景与目标

随着医疗技术的不断发展和医疗需求的增加，医疗服务的质量和水平成为全社会关注的焦点。为了提高医疗服务的质量和水平，加强医疗机构的管理和监督，规范医疗服务行为，国家对医疗机构进行了等级评审。本实施方案旨在规定2023年三级医院等级评审的具体要求和实施流程，确保评审工作的公正、公平、科学、全面。

评审目标：提高医疗服务的质量和水平，推动医疗机构的综合实力，规范医疗服务行为。

二、评审范围

本评审方案适用于全国所有的三级医院，包括综合医院、儿童医院、妇产医院、中医医院等。

三、评审指标

1.医疗服务水平指标：

（1）医疗技术水平：包括医疗技术设备、人才队伍、医疗技术水平等方面的指标。

（2）医疗质量管理：包括医疗质量管理体系、手术质量、医疗安全等方面的指标。

（3）门诊和住院服务：包括门诊和住院服务的质量和效率等方面的指标。

2.管理水平指标： 第 2 页 共 5 页 （1）机构管理：包括组织架构、管理制度、人员管理等方面的指标。

（2）财务管理：包括财务管理制度、经营状况、财务运作等方面的指标。

（3）信息化建设：包括信息化管理系统、信息化服务水平等方面的指标。

四、评审程序

1.申请评审

三级医院在规定的时间内向主管部门提交评审申请，申请表应包括基本信息、医疗服务水平指标和管理水平指标等内容。

2.评审材料准备

评审材料应包括但不限于以下内容：

（1）医疗服务水平指标相关证明文件。

（2）管理水平指标相关证明文件。

（3）医疗质量管理和病案管理相关文件。

（4）财务报表和相关财务资料。

（5）信息化建设相关文件。

3.现场检查

评审机构将组织专家对申请医院进行现场检查，对医院的医疗服务水平和管理水平进行综合评价。

4.评审结果 第 3 页 共 5 页 评审机构将根据评审指标和现场检查结果，给予医院相应的等级评定，并出具评审报告。

三级综合医院评审标准实施细则

（2011年版）

三级综合医院评审标准实施细则 ............................................ 1

第一章 坚持医院公益性 ................................................. 10

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 10

二、医院内部管理机制科学规范 .......................................... 14

三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 ................ 20

四、应急管理 .......................................................... 27

五、临床医学教育 ...................................................... 35

六、科研及其成果推广 .................................................. 39

第二章 医院服务 ....................................................... 45

一、预约诊疗服务 ...................................................... 45

二、门诊流程管理 ...................................................... 47

三、急诊绿色通道管理 .................................................. 53

四、住院、转诊、转科服务流程管理 ...................................... 57

三级综合医院现场评审方法(征询意见稿)

评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核

1．1．1医院的功能 、任务和定位明 确，规模适宜。 1．1．1医院的功能 、任务和定位明 确,规模适宜。

1．1．1．1 【C】 医院的功能、任务 和定位明确,保持 适度规模，符合卫 生行政部门规定三 级医院设置标准。 1.医院符合卫生行 政部门规定三级医 院设置标准，获得批 准等级至少正式执 业三年以上。 1.医疗机构执业许可证正、 副本。 2。省级卫生行政部门区域医 疗机构设置规划。 3.医疗机构上一轮等级医院 评审通过文件。 4.新申请或原评审等级变更 的医疗机构需提交三级医院 执业满三年证明. 5。医院发展规划（功能任务 规模、定位） 6。临床诊疗科目设置（临床 一级科目设置不全需说明理 由)。

2。卫生技术人员与 开放床位之比应不 低于1.15∶1。 1。评审周期内医院年度职工 名册（需注明卫生技术人员 分类名录）. 2.医疗机构执业许可证床位 设置数 3.工资（含绩效部分）发放 证明； 1。调阅年实际开放 床日数据和出院病 人数。

3。病房护士与开放 床位之比应不低于 0。4∶1. 1。护士岗位名录及人员名册 。 2。医疗机构执业许可证床位 设置数。 3.工资（含绩效部分）发放 证明（财务报表人员费 1。调阅年实际开放 床日数据和出院病 人数。

1 三级综合医院现场评审方法（征询意见稿)

评审标准 评审要点 资料查阅 调查访谈 实地访视 个案追踪 抽查考核

4。在岗护士占卫生

技术人员总数≥50% 。 1。护士岗位名录及人员名册 . 2。评审周期内医院年度职工 名册(需注明卫生技术人员 分类名录） 3。工资（含绩效部分）发放

5。全院工程技术人

员占全院技术人员 总数的比例不低于 1％。 1。评审周期内医院年度职工 名册(需注明卫生技术人员 分类名录）。 2。工程技术人员岗位名录及 人员名册。 3.工资（含绩效部分)发放 证明(财务报表人员费 用）； 1。实地访谈2-3名 科室内工程技术人 员

三级综合医院等级评审汇报-汇报材料

XX市中心医院医院等级评审汇报

我院建于1951年，现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院，是**西中医学院非直属附属医院，**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。

在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下，我们在开展医院等级复审中的主要做法是：

一、提高认识，加强领导

去年，我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后，全院上下高度重视，成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组，设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准（试行）》（**卫医发【2004】298号）文件，卫生部下发的《医院管理评价指南（试行）》（卫医发【2005】04号）文件，进行系统学习和掌握，认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观，端正办院方向，创建和谐社会的有效措施和途径；是强化医院内涵建设，提升医院管理能力和服务水平，促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上，召开了全院职工大会，省卫生厅医政处**处长一行莅临会议，进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级

复审工作的实施方案》，明确任务、理清步骤，扎实推进医院等级复审工作。

试点以来，利用院办公会、院周会、科主任（护士长）例会等各层次会议，围绕复审进行教育、引导和培训，通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式，反复宣传动员，为复审工作创造良好的舆论氛围，奠定坚实的思想基础，形成全院总动员，人人齐参与的局面。在实践中，积极撰写心得体会，对 复审 进行深入的思考，不断把复审工作推向深入。

按照 边自评、边整改、边完善、边提高 的原则，我们把自查自评贯穿于整个 复审 的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节，持续改进，尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。 复审 办公室工作人员分包科室、明确责任，对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导，帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上，使 复审 在自查中改进，在改进中提高。通过复审，切实落实 以病人为中心 的人本服务理念，全面推进医院又好又快发展。