损伤、烧伤病人的护理1
(总分：37.50，做题时间：90分钟)
一、A1型题(总题数：14，分数：14.00)
1.烧伤创面出现焦痂下积脓，下列哪项处理方法为最佳
A．清除焦痂，充分引流
B．加用抗生索，取暴露疗法
C．中药湿敷治疗
D．中药外用，蚕食脱痂
E．控制感染下切除焦痂植皮
（分数：1.00）
A.
B.
C.
D.
E. √
解析：
2.大面积烧伤病人抗休克治疗常用的胶体液是
A．平衡盐溶液
B．碳酸氢钠等渗盐水
C．中分子右旋糖酐
D．低分子右旋糖酐
E．恤浆
（分数：1.00）
A.
B.
C.
D.
E. √
解析：
3.Ⅱ度烧伤病人需补液的条件是烧伤面积
A．成人大于10%，小儿大于5%
B．成人大于15%，小儿大于10%
C．成人大于12%，小儿大于8%
D．成人大于8%，小儿大于6%
E．成人大于5%，小儿大于3%
（分数：1.00）
A. √
B.
C.
D.
E.
解析：
4.容易引起急性肾衰竭的损伤是
A．挫伤
B．扭伤
C．挤压伤
D．裂伤
E．刺伤
（分数：1.00）
A.
B.
C. √
D.
E.
解析：
5.开放性损伤后预防破伤风的有效措施是
A．清创并注射青霉素
B．清创并注射破伤风抗毒素
C．注射破伤风类毒素
D．清创并注射破伤风类毒素
E．注射人体破伤风球蛋白
（分数：1.00）
A.
B. √
C.
D.
E.
解析：
6.热烧伤的病理改变主要取决于
A．热源类型及受热时间 B．热源温度及受伤部位
C．受热时间及受伤面积
D．热源温度及受热时间
E．热源温度及受伤面积
（分数：1.00）
A.
B.
C.
D. √
E.
解析：
7.下列属于闭合性损伤的是
A．擦伤
烧伤护理常规
一、概念
烧伤是由热力（火焰、蒸汽、热的液体或固体）、化学物质（强酸、强碱或黄磷等），电流及放射线等作用于人体引起的一种损伤。
二、临床特点
一度烧伤局部特征：表皮轻度灼红、感觉过敏、无水泡，3~7日愈合，无瘢痕。
二度烧伤（浅）：真皮浅层 水泡较大、泡壁薄、水肿明显，剧痛，2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。
二度烧伤（深）：真皮深层 水泡较小、泡壁厚、基底苍白或红白相间、水肿、可见网状血管栓塞，感觉迟钝。3~4周愈合，留瘢痕。
三度烧伤： 皮肤全层可达皮下 无水泡、焦黄、蜡白、碳化、坚韧，可见树枝状栓塞的静脉网，痛觉消失，愈合较慢，面积小者可自愈，面积大者需植皮，留瘢痕，影响功能和美观。
三、医疗目标
（一）防治休克。
（二）妥善处理创面，促进创面修复，最大限度地保护和恢复功能。
（三）防治败血症及其他并发症。
四、护理目标
（一）病人呼吸平稳，无气急发绀。
（二）病人血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常。
（三）烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合
（四）病人情绪稳定，认同自我，配合治疗护理。
（五）营养状况得到改善，体重保持基本稳定。
（六）未发生并发症或能及时发现处理。
五、护理问题/关键点：
（一）有窒息的危险；
（二）自我形象紊乱；体液不足；
（三）皮肤完整性受损；
（四）自我形象紊乱；
（五）营养失调：低于机体需要量；
（六）潜在并发症：感染应激性溃疡；
（七）教育需求。
六、评估
（一）一般评估
1.一般情况：年龄、性别、婚姻、职业、饮食及睡眠，女病人月经史。
2.受伤史：烧伤原因、性质、受伤时间、现场情况，有无吸入性损伤，现场急救措施、途中运送情况。
3.既往史。
4.面、颈、口鼻周围是否有烧伤痕迹，口鼻有无黑色分泌物。
5.烧伤面积、深度。
6.生命体征、有无声嘶、咳碳末样痰、呼吸困难、哮鸣音。
7.血容量不足：口渴面色苍白、发绀、皮肤发凉或湿冷、尿量减少、烦躁不安、神志淡漠、谵妄。
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范文范例 学习指导 个案护理查房
日期：2010-12-2
地点：三病区护士站
参加人员：病区所有护士
主查人：杨梁梁
内容：外科烧伤
一、 概述
由热力所引起的组织损伤统称烧伤，如：火焰、热液、热蒸气、热金属等。由电、化学物质所致的损伤，也属烧伤范畴。
二、 伤情判断
1、 烧伤面积的估算
按体表面积划分为11个9%的等分，另加1%，构成100%的体表面积，即头颈部=1*9%；躯干=3*9%；两上肢=2*9%；双下肢=5*9%+1%，共为11*9%+1%。
儿童头大，下肢小，可按下法计算：头颈部面积=【9+（12—年龄）】%，双下肢面积=【46—（12—年龄）】%。此外，不论性别、年龄，病人并指的 掌面约占体表面积1%，如医者的手掌大小与病人相近，可用医者手掌估算，此法可辅助九分法，测算小面积烧伤也较便捷。
2、 烧伤深度的识别
采用三度四分法，即分为Ⅰ°、浅Ⅱ°、深Ⅱ°、Ⅲ°。Ⅰ°、浅Ⅱ°烧伤一般称浅度烧伤；深Ⅱ°和Ⅲ°烧伤则属深度烧伤。
Ⅰ°烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在，再生能力强。表面红斑状、干燥，烧灼感，3至7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。
浅Ⅱ°烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。局部红肿明显，大小不一的水疱形成，内含淡黄色澄清液体，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿、疼痛明显。上皮再生靠残存的表皮生发层和皮肤附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，1至2周内愈合，一般不留瘢痕，多数有色素沉着。
深Ⅱ°烧伤：伤及皮肤的真皮层，介于浅Ⅱ°和Ⅲ°之间，深浅不尽一致，也可有水疱，但去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝。由于真皮层内有残存的皮肤附件，可赖其上皮增殖形成上皮小岛，如不感染，可融合修复，需时3至4周。但常有瘢痕增生。
Ⅲ°烧伤：是全皮层烧伤至达到皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至炭化，痛觉消失，局部温度低，皮层凝固性坏死后形成焦痂，触之如皮革，痂下可显树枝状栓塞的血管。因皮肤及其附件已全部烧毁，无上皮再生的来源，必须靠植皮而愈合。只有很局限的小面积Ⅲ°烧伤，才有可能靠周围健康皮肤的上皮爬行而收缩愈合。
烧伤患者的急救流程和护理措施
烧伤是由热力、化学物品、电流、放射线等所引起的极为复杂的外伤性疾病，以热力烧伤最常见。如果烧伤病员能在第一时间采取正确的急救措施，入院后加以适当的治疗和护理，就能大大减轻病员的痛苦，提高生存率，促进患者尽早康复。
[关键词]烧伤；急救；护理
烧伤作为一种突发的难以控制、严重影响患者生存质量的生活事件，是最痛苦的损伤之一，尤其是严重损伤，若不及时治疗，病人可发生休克而导致死亡，所以必须立即进行现场抢救及适当的护理。笔者多年的临床经验，对烧伤的急救流程和护理措施进行归纳总结，现报告如下：
1 烧伤患者的现场急救
1.1迅速脱离致伤因素：如果置身于火焰中，首先要脱离火源。衣服着火时应尽快将着火的衣服脱下。来不及脱衣服时，可就地卧倒翻滚，也可用水浇淋，千万不要大声呼喊、来回奔跑和试图用手将火扑灭，以免加重烧伤的面积和深度。
1.2抢救患者生命：去除致伤因素后，首先要配合医生处理窒息，心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况，抢救患者的生命。对头颈部烧伤或怀疑有呼吸道烧伤的患者，应备好氧气和气管切开包等抢救物品，并保持呼吸道通畅，严密观察病情，必要时及时协助医生做好气管切开术。
1.3预防休克发生：由于烧伤会使体液大量渗出，伤后应尽快补充液体，口渴的清醒患者可口服烧伤饮料，尽量避免饮用白开水，因其含有电解质过少，大量摄入会使患者体液的晶体渗透压降低。中度以上烧伤患者，必须马上建立静脉通道，必要时按医嘱快速输入平衡盐溶液和右旋糖苷。
1.4保护烧伤创面：根据烧伤创面的大小，用无菌敷料或清洁布类包裹创面，避免污染和损伤。轻度烧伤的患者一般表现为轻微的红、肿、疼痛，可用自来水反复自然冲洗，以减低局部皮肤温度，减轻疼痛感，减少渗出和水肿。如果烧伤面积较大，要尽快脱掉包裹烧伤部位的衣物，一定不可强行撕脱，以免造成局部创面进一步损害。例如女士穿长筒袜发生烧伤时，应用剪刀将袜子沿着长轴的方向剪开后再轻轻拿掉，并立即用冷水持续给局部降温，同时呼叫120，依据“避轻就重”、“先主后次”[1]的原则入院后迅速妥善的安置患者并立即进行抢救。
