二级妇幼保健院评审标准实施细则2016年版

二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）

为落实《国家卫计委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化

管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼

保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更

好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健

服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群

众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常

管理经验的基础上，国家卫生计生委颁布了《二级妇幼保健院评审标

准（2016年版）》。为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部

门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管

理与质量持续改进活动提供帮助，特制定本细则。

一、本细则适用范围

《二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于二级

妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。

本细则共设置6章66节304条标准与监测指标。

第一章至第五章共60节274条543款细则，用于对二级妇幼保

健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的

各章节中带“★”为“核心条款”，共39条。

第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、

服务质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类

（一）基本条款

适用于所有二级妇幼保健院。（二）核心条款

为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，

对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求

势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核

心条款”，带有★标志。

（三）可选条款

主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是

须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的

项目。

第一章至第五章各章节的条款分布见表1。

表1第一章至第五章各章节的条款分布名称节条款核心条款★

第一章保证妇幼保健院正确的发展方向314212

第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进931384

第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进2914536122

第四章服务流程管理829404

第五章机构管理1155837

合计6027454339

三、评审结果表达的方式

（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式

A-优秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，

要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。

（二）标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即Plan，D即Do，C即

Check，A即Act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现

医疗保健质量和安全的持续改进。

由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。

表2第一章至第五章标准条款的评价结果ABCD

优秀良好合格不合格

有持续改进，

成效良好有监管有结果有机制且能有效执

行仅有制度或规章或

流程，未执行

PDCAPDCPD仅P或全无

四、评审结果

表3第一章至第五章评审结果

项目

类别第一章至第五章标准条款核心条款

C级B级A级C级B级A级

甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%

乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%

目录第一章保证妇幼保健院正确的发展方向..........................................................................................5

一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向...............................................................5

二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划.......................................................................7

三、承担政府指令性任务...........................................................................................................9

第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进............................................................................10

一、管理组织.............................................................................................................................10

二、管理质量与持续改进.........................................................................................................11

三、妇幼健康服务网络管理.....................................................................................................13

四、妇幼健康信息管理.............................................................................................................14

五、妇幼健康教育与健康促进.................................................................................................15

六、妇幼公共卫生服务项目管理.............................................................................................16

七、群体筛查服务质量管理.....................................................................................................17

八、母子健康手册使用与管理.................................................................................................18

九、托幼机构卫生保健管理.....................................................................................................19

第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进............................................................................20

一、质量管理组织.....................................................................................................................20

二、质量管理与持续改进.........................................................................................................21

三、医疗保健技术管理.............................................................................................................23

四、住院诊疗管理.....................................................................................................................25

五、患者安全管理.....................................................................................................................29

六、婚前保健管理.....................................................................................................................34

七、孕前保健管理.....................................................................................................................35

八、孕期保健管理.....................................................................................................................37

九、产前筛查与产前诊断技术管理.........................................................................................38

十、高危孕产妇管理.................................................................................................................42

十一、分娩管理.........................................................................................................................43

十二、促进自然分娩.................................................................................................................49

十三、促进母乳喂养.................................................................................................................50