山东省三级医院产房护理质量评价标准
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山东省三级医院产房护理质量评价标准
第一部分：护理组织管理（15 分）
项目 评价标准 分值
组织管理 1. 有科室护理管理小组，并履行相关职责、分工明确。（1 分）
2. 有科室护理管理目标，按目标实施护理管理。（1 分）
3. 科室定期对护理管理目标及各项护理标准落实情况进行检查、评价、分析、反馈，有整改措施并落实。（2 分）
4. 开展基于指标监测的护理质量管理工作。（1 分）
5. 科室有护理工作年度计划，与护理部总体规划和护理发展方向一致，有总结评价。（0.5
分）
6. 相关人员知晓规划、管理目标、计划的主要内容。（0.5 分）
6
优质护理 1. 有科室优质护理服务实施方案。（1 分）
2. 根据专业特点，有优质护理服务目标和落实措施。（1 分）
3. 优质护理服务措施落实到位。（1 分）
3
规章制度建设 1. 根据法律法规、行业标准、指南制定产房护理制度、护理常规和操作规程，定期修订。
（0.5 分）
2. 助产士知晓并遵循“试行—修改—批准—培训—执行”的制度修订程序，有修订标识。
（0.5 分）
3. 有紧急意外情况，如职业暴露、孕产妇突发昏迷、心脏骤停、跌倒、羊水栓塞、产后出血、脐带脱垂、肩难产、胎盘早剥、新生儿窒息等的护理应急预案和处理流程。（1 分）
4. 科室定期实施应急预案培训演练，总结发现问题并整改。（0.5 分）
6
项目 评价标准 分值
5. 科室定期进行护理制度、岗位职责、应急预案的培训和考核，有记录。（0.5 分）
6. 有控制分娩疼痛和减少分娩损伤的制度、技术规范和流程。（0.5 分）
7. 有危重孕产妇护理常规及工作流程。（1 分）
8. 有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。（0.5 分）
9. 有护理病例讨论制度，有效解决患者实际问题。（0.5 分）
10. 有护理查房制度，有查房记录及护理决策。（0.5 分）
第二部分：护理人力资源管理（10 分）
项目 评价标准 分值
护理岗位管理 1. 助产士依法执业，持证上岗。（0.5 分）
2. 有助产士各岗位工作职责和工作标准的要求。（0.5 分）
3. 有助产士资质审核规定与程序，有效落实。（0.5 分）
4. 助产士离岗 3 个月以上，返岗须有复岗培训及考核（制度、理论、技能等），考核合格后方可上岗。（0.5 分）
2
人力资源管理 1. 每 2 张待产床应配备 1 名助产士，每张产床应配备 2～3 名助产士。（0.5 分）
2. 每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》的助产人员有能力与安全评价，有记录。
（0.5 分）
3. 按照能级对应原则，依据孕产妇病情及护理难度合理排班。（1 分）
2
项目 评价标准 分值
护士培训 1. 有助产士分层级培养方案及年度分层级培训计划。（1 分）
2. 科室按计划开展护理培训、考核，有记录。（1 分）
3. 培训与考核结合临床需求，充分体现专业及不同层级助产士的特点。（1 分）
4. 助产士知晓所在层级的培训要求及内容。（1 分）
4
绩效考核 1. 有科室绩效考核小组，体现各层级人员组成。（0.5 分）
2. 有基于护理工作量、护理质量、患者满意度并结合护理难度及技术要求等要素为核心的绩效考核方案。（0.5 分）
3. 助产士薪酬体现同岗同酬、多劳多得、优绩优酬，调动助产士积极性。（1 分）
2
第三部分：病区管理（30 分）
项目 评价标准 分值
环境质量 1. 分娩室温度宜保持 24℃ ~ 26℃，相对湿度 30% ~ 60%。（0.5 分）
2. 分娩室物品分类放置，标识明显，管理有序。（0.5 分）
3. 床单元物品配置齐全，单间分娩间面积至少 25 ；分娩室放置多张产床时，每张产床使用面积至少 20 ，两张产床之间至少相距 1m，并设置可擦拭隔挡。（0.5 分）
4. 有防滑、防烫伤、安全用氧等安全警示标识，地面干燥无积水。（0.5 分）
5. 安全通道畅通，应急灯功能良好。（0.5 分）
6. 消防设施完好，定点放置，定期检查，人人掌握使用方法。（0.5 分）
3
物品仪器 1. 所有仪器设备有操作流程标牌，故障仪器设备及时悬挂警示标牌。（0.5 分）
2. 有保障常用仪器设备和抢救物品使用的制度和流程。（0.5 分） 5
项目 评价标准 分值
设备管理 3. 物品及仪器设备用后及时清洁、消毒，物归原处。（0.5 分）
4. 助产士知晓科室仪器设备的保养方法，定期检查、保养，保证性能良好，处于应急备用状态。（1 分）
5. 医用冰箱每日监测温度并记录。（0.5 分）
6. 助产士能熟练使用辐射台、新生儿复苏器械、除颤仪、胎心监护仪、输液泵、心电监护仪、吸引器等常用仪器和抢救设备。（1.5 分）
7. 护士长对物品、仪器、设备管理情况定期检查（至少每月 1 次）并有记录。（0.5 分）
药品管理 1. 产房备用药品应有基数，有备案表。（0.5 分）
2. 根据药品种类、性质分别放置，定数量、定位置，标签清晰。（0.5 分）
3. 有药品交接登记本，每班交接并签名。（0.5 分）
4. 需要低温保存的药品置于医用冰箱，冰箱温度符合药品说明书要求。（0.5 分）
5. 严格执行麻醉药品、精神药品、高警示药品等特殊药品的使用管理要求，存放区域、标识和贮存方法符合规定。（1 分）
6. 对听似、看似药品，一品多规或多剂型药品分开存放，张贴“警示标识”。（0.5 分）
7. 每月检查备用药品的质量、有效期，做好记录，近效期药品有明显标识。（0.5 分）
8. 对药品的取放有明确规定，遵循近效期先用原则。（0.5 分）
9. 助产士掌握科室常用药品的作用、副作用及使用方法等。（0.5 分）
5
抢救车/箱 管理 1. 药品名称统一，种类、基数与备案表一致。（1 分）
2. 抢救车/箱定点放置，专岗管理。（0.5 分）
3. 抢救车/箱分区合理，物品、药品分类放置，有示意图。（0.5 分）
4. 抢救车/箱内药品、物品每班交接，取用后及时补充。（0.5 分）
4
项目 评价标准 分值
5. 抢救车/箱至少每月全面检查一次并有记录，抢救药品、物品在有效期内，近效期药品有登记及标识。（0.5 分）
6. 抢救车/箱采用封条等方式实行封闭管理时，应注明封存时间及两名核对者签名，每班交接，每月全面检查一次并有记录。（1 分）
医院感染 1. 有医院感染管理制度与相关规范要求。（1 分）
2. 严格执行物体表面、工作人员手和空气的消毒效果监测。（1 分）
3. 实施标准预防，根据感染风险实行分级防护。（1 分）
4. 手卫生设备和设施配置有效、使用便捷。有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。（1 分）
5. 助产士严格执行手卫生规范，洗手方法正确。（1 分）
6. 无菌物品专柜储存，离地面≥20cm，距天花板≥50cm，距墙壁≥5cm。（0.5 分）
7. 无菌物品按照灭菌日期摆放，遵循“近效期先用”原则，定期检查，无过期失效物品。
（0.5 分）
8. 无菌物品开启时注明开启时间，保存方法符合要求并在有效期内使用。（0.5 分）
9. 一次性无菌医疗用品不得重复使用，用后按医疗废物分类处理。（0.5 分）
10. 可重复使用的医疗用品效期内使用，用后消毒灭菌，微生物检测符合要求。（0.5 分）
11. 助产士掌握消毒液的配置与使用方法及监测要求。（1 分）
12. 生活垃圾与医疗废物严格分开，医疗废物分类收集处理。隔离管理的孕产妇产生的医疗废物应当使用双层包装袋，采用鹅颈结式封口，分层封扎并及时密封。甲类或按甲类管理传染病孕产妇产生的所有废物均属于医疗废物。包装袋外做好标识并交接登记。（1 分） 13.保持诊疗环境表面的清洁干燥，污染后应及时有效地清洁消毒。（1 分）
14.使用后未被污染的一次性塑料（玻璃）输液瓶（袋）的回收与处置符合要求。（0.5 分）
13
项目 评价标准 分值
15. 产妇分娩后胎盘需签署告知书，交由院方处理的胎盘严格按照医疗废物处理管理，单独清点、交接并记录；确诊、疑似传染病产妇或携带传染病病原体产妇的胎盘应按照病理性医疗废物管理，使用双层包装袋盛装，并记录；16 周胎龄以下或重量不足 500 克的胚胎组织等按病理性医疗废物管理。16 周以上及体重 500 克以上的死胎、死婴遗体按《殡葬管理条例》妥善处理，严格交接并记录。（1 分）
16. 隔离管理的孕产妇使用的医疗器械应当预处理后使用双层包装袋，采用鹅颈结式封口，分层封扎并及时密封，做好标识送供应室消毒。（1 分）
第四部分：临床护理质量管理（25 分）
项目 评价标准 分值
病情评估与 观察 1. 助产士知晓孕产妇病情评估的内容、时限要求。（0.5 分）
2. 助产士知晓孕产妇主要护理问题，中、高风险项目及护理措施。（0.5 分）
3. 根据孕产妇病情做好风险评估和安全防范措施并记录，采取有效措施预防、处理并发症。
（1 分）
4. 助产士具备危重孕产妇抢救技能、病情评估与处理、紧急处置能力等。（1 分）
3
医嘱执行 1. 根据医嘱，为孕产妇正确实施各项治疗及护理措施。（1 分）
2. 助产士处理及执行医嘱后，及时签署姓名、时间，执行时间与事实相符。（1 分）
3. 严格执行查对制度，及时、准确用药，观察用药反应，发现异常情况及时汇报并处理，有记录。（1 分）
4. 抢救过程中正确执行口头医嘱，抢救工作结束后需两人核对空安瓿、医嘱及用药记录。
（1 分）
4
