企业出口情况自查表

企业年报、即时信息公示情况自查表（201 年度）

注：1、所有材料请加盖企业公章；2、核查机关可以根据需要要求企业提供其它相关材料.

企业名称 统一社会信用代码

住所（经营场所）

企业联络员 联系电话

自查项目内容 是否有以下情况 是否已填报公示 公示信息是否一致 请各企业认真阅读《企业年报公示信息情况检查告知书》，区别不同企业类型，对照自查情况，分别提供以下证明材料：①年度资产负债表、利润表或审计报告；②经营范围涉及许可证或批文复印件；③商标、专利、著作权出质登记相关材料；④对外保证担保相关材料；⑤股东实缴出资相关财务凭证；⑥行政处罚决定书复印件；⑦税务审计报告或纳税证明；⑧如公司2014年3月1日以后有修订章程的，提供最近一次修订的章程或修正案复印件。 年报信息报送公示 登记住所（经营场所）是否与实际地址一致 ---- 是□ 否□ 是□ 否□

通信地址、邮编、联系电话、电子邮箱等信息 ---- 是□ 否□ 是□ 否□

企业开业、歇业、清算等存续状态信息 ---- 是□ 否□ 是□ 否□

企业网站、网店的名称、网址等信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

企业投资设立企业、购买股权信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

股东股权转让等股权变更信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

年报年度内公司股东（发起人）认缴和实缴的出资额、出资时间、出资方式信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

对外提供保证担保 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

资产总额、负债总额、所有者权益合计、纳税总额等财务数据信息 ---- 是□ 否□ 是□ 否□

其它公示信息报送公示 2014年3月1日以来公司股东认缴和实缴的出资额、出资时间、出资方式 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

公司股东股权转让等股权变更信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

经营范围中涉及的行政许可取得、变更、延续信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

企业年报、即时信息公示情况自查表（2015年度）

注：1、所有材料请加盖企业公章；2、核查机关可以根据需要要求企业提供其它相关材料. 企业名称 注册号

住所（经营场所）

企业联络员 联系电话

自查项目内容 是否有以下情况 是否已填报公示 公示信息是否一致 请各企业对照自查情况，分别提供以下证明材料：①2015年度资产负债表、利润表或审计报告；②经营范围涉及许可证或批文复印件；③知识出质登记相关材料；④对外保证担保相关材料；⑤股东实缴出资相关财务凭证；⑥行政处罚决定书复印件；⑦税务审计报告或纳税证明；⑧如公司2014年3月1日以后有修订章程的，提供最近一次修订的章程或修正案复印件。 年报信息报送公示 登记住所（经营场所）是否与实际地址一致 ---- 是□ 否□ 是□ 否□

通信地址、邮编、联系电话、电子邮箱等信息 ---- 是□ 否□ 是□ 否□

企业开业、歇业、清算等存续状态信息 ---- 是□ 否□ 是□ 否□

企业网站、网店的名称、网址等信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

企业投资设立企业、购买股权信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

股东股权转让等股权变更信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

年报年度内公司股东（发起人）认缴和实缴的出资额、出资时间、出资方式信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

对外提供保证担保 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

资产总额、负债总额、所有者权益合计、纳税总额等财务数据信息 ---- 是□ 否□ 是□ 否□

其它公示信息报送公示 2014年3月1日以来公司股东认缴和实缴的出资额、出资时间、出资方式 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

公司股东股权转让等股权变更信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

经营范围中涉及的行政许可取得、变更、延续信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

企业自有的知识产权出质登记的信息 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□

附件2：

危险化学品企业安全生产基本条件自查表

企业（盖章）： 检查时间：2015年 月 日

序

号 项目 检查内容 检查要求 自查情况 整改情况

一 规划选址 1.企业位于化工园区内；

2.不在化工园区的企业已签订3年内搬迁或停产、转产承诺。 查县规划批复及总体规划图；不在园区内又未签订承诺的，作为否决项处理。

二 安全设施设计及日常管理 1.企业新建、改建、扩建项目严格按照要求办理相关许可手续；

2.按照省局要求开展安全设计诊断和蒸馏技术改造，并整改存在的安全问题和隐患；

3、现场安全警示标志、安全色、应急救援装备、有毒可燃泄漏报警器配备符合有关规定；

4.危险化工工艺、重点监管危险化学品的装置装设自动控制、连锁切断和紧急停车系统；

5.建立安全设施、应急救援物资管理台帐和定期维护保养记录；

6.开、停车按照《山东省化工装置安全试车工作规范》的规定，制定开停车方案并向县区安监部门备案。 1.查企业现场和项目建设许可批准文件，发现有非法建设项目的，作为否决项处理；

2.查企业项目设计图纸和设计单位资质。不符合要求又未开展安全设计诊断和蒸馏改造的，作为否决项处理；

3.安全标志标示、应急物资配备、报警仪设置不符合要求的，相关台账和记录不全的，限期整改；

4.查企业开、停车未向县安监局备案的，作为否决项处理。

三 职业危害 1.根据有关规定辨识、申报本单位存在的职业危害因素；

2.设置职业危害防护设施，做到定期检查、维护保养；

3.劳动防护用品的配备、使用符合《山东省劳动1.未申报职业危害的，作为否决项；未委托有关单位进行职业危害鉴定的，限期整改；

2.职业危害防护设施台帐、维护保养记录、劳动防护用品购买和发放台帐不全 防护用品配备标准》（DB371922-2011)。 的，限期整改。

四 重大危险源 企业对重大危险源进行辨识，并按规定备案。 未对重大危险源辨识分级、备案的，作为否决项处理；监控措施不符合《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》规定要求的，作为否决项处理。

附件9-1法定代表人法定代表人联系电话财务负责人财务负责人联系电话办税人员办税人员联系电话注册资本企业资产合计 万元固定资产总值职工人数合计贸易方式预计年生产能力主要生产设备(生产线）生产经营场所出口方式主要经营商品（名称和海关商品编号）主要报关口岸主要出口国别情况描述情况描述生产企业已与境外单位或个人签订出口合同是（ ） 否（ ）出口企业首次申报核查情况表（生产企业）

出口销售货物的品种、规格等是否与自产货物（含视同自产货物）一致是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）是（ ） 否（ ）是否按规定设置账册是否按规定进行单证备案自营出口（ ）委托出口（ ） 9000 平方米，自有（ ） 租赁（ ）是（ ）否（ ）设置仓库有（ ）无（ ）外购产品出口有（ ）无（ ）委托加工产品出口有（ ）无（ ）收购成员企业产品出口有（ ）无（ ）国内销售尉氏县永兴镇赵楼村李玉芹一般纳税人登记日期 1500 万元填表日期： 年 月 日统一社会信用代码/纳税人识别号纳税人名称经营地址首笔出口业务发生日期91410223MA44FDTC88开封市谦益纺织有限公司其他事项生产企业已与外贸综合服务企业签订外贸综合服务合同（协议）是（ ） 否（ ）