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高危儿早期干预策略的临床研究

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高危儿早期干预策略的临床研究

何喜宁;刘俐;侯新芳;李丹丹;李红霞

【摘 要】目的 对本康复机构就诊的高危儿系统管理,实施机构联合家庭康复方法 ,探索高危儿早期管理的有效策略.方法采用随机单盲对照的试验方法,选取0～24月龄发育迟缓的高危儿114例,将其分为干预组(55例)和家庭组(59例).干预组进行机构训练,每周1次家长培训;家庭组由家长执行家庭训练,每月机构指导一次.3月后采用Gesell发育量表、Peabody运动量表2(PDMS-2)比较分析两组儿童各项功能变化.结果 干预前两组儿童月龄、高危因素数比较(t值分别为-0.566、0.229)、Gesell量表各发育商比较(t值分别为-1.080、-0.504、1.929、-1.451、0.271)、PDMS-2粗大运动、精细运动发育商比较(t值分别为-0.317、-0.857)差异均无统计学意义(均P>0.05).3月后干预组Gesell评估适应性、大运动、个人-社交能力高于家庭组(t值分别为2.417、2.266、2.082),差异有统计学意义(均P<0.05);干预组PDMS-2粗大运动、总运动发育商明显高于家庭组(t值分别为2.548、2.478),差异有统计学意义(均P<0.05).结论 早期个体化干预、机构结合家庭康复、关注家长课堂、家庭康复指导,是一种经济有效的高危儿管理模式.Gesell量表与PDM S-2联合应用,对高危儿早期干预具有评估-训练指导-再评估的作用.

【期刊名称】《中国妇幼健康研究》

【年(卷),期】2019(030)009

【总页数】4页(P1129-1132)

【关键词】高危儿;早期干预;PDMS-2;Gesell发育量表;干预策略

【作 者】何喜宁;刘俐;侯新芳;李丹丹;李红霞 【作者单位】陕西省康复医院儿童康复科,陕西西安710065;西安交通大学第一附属医院新生儿科,陕西西安710061;陕西省康复医院儿童康复科,陕西西安710065;陕西省康复医院儿童康复科,陕西西安710065;陕西省康复医院儿童康复科,陕西西安710065

【正文语种】中 文

【中图分类】R174;R493

近几年胎儿医学、围产医学、新生儿重症医学和窒息复苏技术在基层不断规范培训，具有早产、低出生体重、宫内感染、病理性黄疸及围生期缺氧缺血性脑损伤等危险因素的新生儿存活率逐渐升高，导致后期婴幼儿发育偏移的发生率也呈上升的趋势。目前对于高危儿早期干预方法种类较多，比如推拿、抚触、水疗、蜡疗等，各自有其优缺点，可不同程度上改善儿童能力的发展。而0～2岁儿童中枢神经系统组织和功能迅速发育，此时的大脑具有很强的可塑性[1]。部分儿童遭遇过度的早期干预，对其早期神经系统发展产生“拥挤效应”，出现脑可塑性的过度性，对儿童的长远发展可能产生不利的作用[2]。所以，高危儿早期规范、有效的管理，对儿童的终身发展具有重要的意义。

目前，婴幼儿发育评估方法如Gesell发育量表、Peabody运动量表2(peabody

developmental motor scales 2，PDMS-2)、TIMP量表、Bayley婴儿发育量表、丹佛筛查量表等，多采用经典的发育里程碑评估，各评估量表信度、效度不同，操作步骤繁简程度不同。本文运用在各级儿童康复机构应用比较广泛的评估量表：Gesell发育量表、PDMS-2对高危儿进行评估，诊断出发育迟缓的儿童，并根据评估制定康复方案、实施及评价康复疗效，探讨对高危儿有效易行的早期干预管理策略。而全人发展是20世纪70年代国际上兴起的一个教育流派，全人发展充分尊重个体在其发展过程中的主体地位，发现他的价值，发挥他的潜能，发展他的个性。这与特殊儿童的发展趋势相一致，康复着眼于儿童的整体发展，强调帮助个人融入周围的社会环境之中。以全人发展的理念管理高危儿，关注儿童个体及其所处环境(自然的、社会的)对其早期发展具有重要作用。

1资料与方法

1.1研究对象

收集从2017年1月至2018年12月在陕西省康复医院儿童康复门诊或住院部进行康复、具有脑损伤高危因素并出现发育迟缓的0～24月龄婴儿114例，其中年龄最小1.5个月，最大22个月，按照随机单盲对照的实验方法，将其分为干预组(55例)与对照组(59例)。①纳入标准：具有早产、低出生体重、新生儿窒息、病理性黄疸、新生儿感染或围生期缺氧缺血性脑损伤等危险因素，经临床观察和Gesell评估有2个或以上功能区发育商(development quotient，DQ)低于同龄儿发育水平(DQ≤75分)。②排除标准：已明确诊断为遗传代谢性疾病，合并有活动性癫痫、肢体残缺畸形、先天性白内障、严重的先天性心脏病、先天性耳聋等。所有研究对象的监护人均知情同意自愿参与研究。

1.2方法

1.2.1评估方法

采用Gesell 发育量表对研究对象的适应性、大运动、精细动作、言语、个人-社交行为进行测评，分别计算这5个功能区发育商，≥86分为正常，76～85分为边缘状态，≤75分为异常。PDMS-2包括粗大运动量表和精细运动量表。粗大运动包含反射、姿势、移动、实物操作4类项目；精细运动包含抓握、视觉-运动整合两类项目。每个项目采用3级评分标准，计算出粗大运动发育商(gross motor

quotient，GMQ)及精细运动发育商(fine motor quotient，FMQ)，继而综合计算得出总发育商(total motor quotient，TMQ)。评价标准：发育商≥90分为正常，80～89分为中等偏下，70～79分为差，≤69分为极差。

体格检查由随诊医生完成，Gesell量表由心理行为测评师完成，PDMS-2由康复医生完成。评估环境设定为温暖、安静、采光好的房间，避免婴儿有急性病、饥饿、过食、嗜睡、烦躁不安等情形，允许家长在旁边与儿童互动，尽量发挥其最佳水平，评估时间大约需要10～30min。各组在首次评估完成后间隔3个月再次评估。

1.2.2干预方法

干预组由康复治疗师根据评估结果制定个体化的康复训练目标及方案，进行机构训练。干预方法包括肢体综合训练、理疗、推拿、多感官训练、水疗，见表1。每周一对一训练4次，亲子小组课1次，并监督指导家长进行家庭康复延伸活动，每天1～2次，每次15～20min。家庭组由治疗师按照评估结果指导家长进行家庭训练，包括肢体抚触、亲子游戏、水疗。

表1 早期干预方法的选择Table 1 Selection of early intervention methods早期脑损伤表现干预策略视听反应差肢体抚触、多感官训练异常反射及姿势肢体综合训练、Bobath技术肌张力增高推拿、水疗、蜡疗、理疗肌张力低下、关节松软Rood技术、推拿大运动发育落后肢体综合训练进食困难推拿、吞咽训练多种异常并存综合干预

注：以上各类的干预策略每项均增加亲子小组课。

1.3统计学分析

采用Excel录入数据、SPSS 19.0进行统计分析。计数资料用例数(n)表示，计量资料以均数±标准差来表示。计量资料组间比较采用两组独立样本的t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1干预前两组儿童基本情况比较

治疗前对两组儿童月龄、影响发育的高危因素数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表2。

2.2治疗3个月后两组儿童发育情况的比较分析

本次研究中失访3例，均为家庭组。

治疗前两组Gesell量表5个功能区发育商比较，差异无统计学意义(t值分别为-1.080、-0.504、1.929、-1.451、0.271，P>0.05)，治疗后适应性、大运动、个人-社交发育商比较，差异有统计学差异(t值分别为2.417、2.266、2.082，P<0.05)，见表3。

表2 治疗前两组儿童基本情况比较分析Table 2 Comparison of basic

information between the two group before 分组例数(n)月龄高危因素数干预组5516.77±5.313.72±1.41家庭组5916.91±4.973.68±1.49t-0.5660.229P0.5720.819

表3 治疗前后两组Gesell发育商比较分析Table 3 Comparison of the

developmental quotient of the Gesellscale between the two groups before

and after the 发育商治疗前干预组家庭组t P治疗后干预组家庭组tP适应性67.75±18.6668.22±17.05-1.0800.28070.21±17.8269.22±16.892.4170.016大运动69.94±21.9670.20±20.31-0.5040.61471.90±20.6470.78±20.652.2660.023精细动作75.72±23.5374.73±20.341.9290.05476.01±23.0775.05±20.021.9280.054语言68.10±18.9668.76±18.63-1.4510.14769.72±18.2369.39±18.330.7370.461个人-社交71.37±22.2771.23±20.700.2710.78673.06±21.3172.04±20.202.0820.037

注：干预组样本数55，家庭组样本数56。

治疗前两组儿童PDMS-2三项运动发育商GMQ、FMQ、TMQ比较差异无统计学意义(t值分别为-0.317、-0.857、-0.446，P>0.05)，3个月后两组儿童GMQ、TMQ比较有统计学差异(t值分别为2.548、2.478，P<0.05)，见表4。

表4 治疗前后两组儿童PDMS-2发育商比较Table 4 Comparison the

developmental quotient of the PDMS-2 between the two groups before

and after the 发育商治疗前干预组家庭组tP治疗后干预组家庭组tPGMQ72.84±17.8672.97±18.37-0.3170.75174.31±16.9273.31±17.632.5480.011FMQ72.89±16.9173.24±18.11-0.8570.39274.74±15.6973.99±18.081.9560.051TMQ72.08±17.2072.26±17.84-0.4460.65574.13±15.9773.17±17.702.4780.013

注：干预组样本数55，家庭组样本数56。

3讨论

3.1 Gesell量表、PDMS-2对早期脑损伤的高危儿有较好的评估作用

Gesell量表能够全面的评估儿童适应性、大运动、言语、个人-社交能力的发育，可用于高危儿的发育诊断、康复疗效评估、指导治疗方案的制定，且在基层应用广泛，易于操作。而PDMS-2关注儿童运动技能的发育速度，更具优势的是能够观察运动技能缺失或异常成分，所以能够用于筛查存在运动发育迟缓、异常或需要进行干预的婴儿，而且能够指导制定个体化训练目标及方案。PDMS-2对儿童早期运动发育有很好的敏感性。国内外有研究发现，该量表对部分正常、斜颈、马蹄足等的婴儿短时间内运动技能的微小变化都能够筛查出来[3-4]。0～2岁儿童通过感知觉适应外部世界，构筑动作行为。早期的发育迟缓多伴随运动能力的落后。本研究发现Gesell量表对儿童大运动功能评估与PDMS-2粗大运动评估结果相符，与以往研究结果相似[5]，且操作简单，在基层儿童康复机构中易于推广。二者联合应用能够全面评估高危儿各领域的发展，并能够较好的指导实施干预活动和评估效果。

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2023高危新生儿行为神经发育早期干预专家共识(全文)

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2023高危新生儿行为神经发育早期干预专家共识（全文）

高危新生儿是指在产前、产中、产后具有各种已知或潜在高危因素的新生儿，流行病学调查显示，我国每年有1000万新生儿出生，10%~20%属于高危儿，其中以早产儿为最多［1］,Zou等［2］报道早产发生率在国内不同地区从2.3%~10.3%不等。某些高危因素，如早产、颅内出血、缺氧缺血性脑病、新生儿高胆红素血症等均可能影响患儿的行为神经发育，导致脑瘫、发育迟缓、视听损害、行为问题等，每年我国新发生的由早产所致的脑瘫患儿达2.9万名，给家庭和社会带来沉重的负担［3］。

0-3岁儿童大脑发育迅速，具有很强的可塑性，尤其是出生后的第1年,如果在此阶段对高危新生儿进行行为神经发育早期干预，可降低后遗症的发生。国内高危新生儿行为神经发育早期干预的先行者鲍秀兰团队最先在国内开展了系列多中心合作研究，其中早产极低出生体重儿通过早期干预脑瘫发生率从6.17%下降到2.21%［4］,早产儿经早期干预后智力障碍发生率明显下降［5］。所以，对具有潜在脑损伤的高危新生儿开展早期干预，是提高其生命质量的根本措施，也是提高人口素质、减轻医疗和社会负担的有效途径。

如何按照科学的理念进行高危新生儿早期干预是取得良好效果的关键。多年来鲍秀兰教授领衔的专家团队从理论到实践一直倡导整合脑科学、新生儿学、早期教育、婴儿心理学、神经康复、神经影像等多学科最新知识,建立整合平台，打破学科界限；并通过培训让从事高危新生儿干预及管理的专业人员团队具备以上多学科知识和能力，整体研究婴幼儿行为神经发育；提出建立婴幼儿行为神经发育专业的必要性。随着我国医疗体制改革的不断深入及互联网医疗的迅猛发展，线上与线下相结合的高危儿管理模式，更有利于打破学科界限和地域界限，进一步推进高危新生儿早期干预的可及性。为推动高危新生儿线上线下行为神经发育早期干预的规范化,经专家共同讨论研究，制定本共识。

一、高危新生儿行为神经发育重点关注的对象

1 高危儿早期干预临床路径

1 高危儿早期干预临床路径

临床路径

（高危儿早期干预）

滨州医学院附属医院

马良 编辑

日期

初 诊 治 疗 治疗预期结果

监

测

评

估 高危因素：早产、低出生体重、HIE、新生儿窒息、胆红素脑病、其他：

出生史评估

发育史评估

家族史评估

生长发育评估

儿童神经系统综合功能评定NBNA

GMs 化验报告分析

评估报告分析 生长发育评估、运动发育评估、儿童神经系统综合功能评定（每月1次）

精神运动发育测验（Gesell、CDCC）3个月评估一次。

检

查

血常规、肝功、血生化、传染病三项、TORCH、必要时遗传代谢筛查、染色体

头颅CT/MRI、脑电图、髋关节X线片/双髋B超BAEP、

治

疗

高压氧治疗、被动操、主动操、小儿推拿、多感官训练、新生儿游泳及抚触。

药物治疗：神经节苷、脑蛋白水解物、丹参、胞磷胆碱等

决定合适的训练量和方法以及是否需要配合药物等其它治疗。

饮食

指导

活动

指导

备注

医师

签名

儿童神经系统综合功能评定

姓名： 性别： 年龄： 岁 月 日 联系电话：

A 脊髄水平的反射

1.手把握反射 左( )，右( )

2.足把握反射 左( )，右( )

3.磁石反射 左( )，右( )

4.支持反射 左( )，右( )

5.交叉伸展反射 左( )，右( )

6.安置反射 左( )，右( )

7.自动步行反射 左( )，右( )

8.吸吮反射 ( )

9.觅食反射 ( )

10.拥抱反射 左( )，右( )

11.Galant反射 左( )，右( )

12.上肢移位反射 左( )，右( )

13.足跖反射 左( )，右( )

B 脊髄、脑桥水平反射

高危儿的早期干预临床效果

高危儿的早期干预临床效果

高危儿的早期干预临床效果

高危新生儿是指在妊娠期、分娩时及新生儿期由于多种因素影响，造成小儿脑成熟障碍，可能出现智力障碍、脑性瘫痪、癫痫及行为异常及视、听力障碍等严重后果的小儿。作为高危儿相对一部分存在潜在的脑损伤，会在生后一段时间出现不同程度的脑瘫、智力低下、癫痫、行为异常、视、听障碍异常。

资料与方法

本组高危儿92例，符合文献的诊断标准［1］，其中男53例，女39例，随机分成两组，治疗组49例和对照组43例。主要高危因素为缺血缺氧性脑病，高胆红素血症，新生儿窒息，颅内出血，早产儿，小于胎龄儿，败血症，化脑。

方法：①治疗组早期采取神经节苷酯、高压氧等治疗促进脑细胞恢复，10天1个疗程，每个月1个疗程，连续3～5个疗程。按鲍秀兰教授等编制的《0～3岁早期教育大纲》配合婴儿抚触、婴儿操、视听觉刺激进行早期干预，在动作、语言、认知能力及个人社会交往4个方面进行训练［2］。满月后即开始定期随访，在生后6个月内每个月健康检查外，主要包括运动发育、神经反射、姿势、肌张力和感知觉等，并进行听力筛查或脑干诱发电位检查，必要时行头颅CT、MR(早产儿纠正胎龄40周后复查)。对照组未进行任何治疗，定期进行随访及测试。②由经过专业培训儿保科专家进行测评，两组患儿在出生后30天进行行为神经测定(NBNA)评分，生后3个月进行测定精神运动发育商(DQ)至2周岁，并进行随访。

统计学处理：两组比较采用数据采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

NBNA评分比较：(判断标准：NBNA基本项目评分＜35分，提示有脑损伤)。NBNA评分＞35分治疗组46例(37.4±2.2)，对照组31例(36.55±1.45)，t=2.146，P＜0.01。有14例3次评分均＜35分，其中治疗组3例(32.25±2.15)，对照组11例(27.32±1.85)，t=12.45，P＜0.01。

两组DQ测定结果比较：治疗组正常儿童平均智能商95.84±3.42分，对照组智能商85.48±2.8分，治疗组的DQ显著高于对照组(t=15.966，P＜0.01)。

老年急性心肌梗死行急诊PCI术中发生室性心律失常电风暴的危险因素及其早期干预临床研究

老年急性心肌梗死行急诊PCI术中发生室性心律失常电风暴的危险因素及其早期干预临床研究

・８・　实用临床医药．杂志　２０１３年第１７卷第　期１　￣ｆ　Ｃ１　ｎｌｏｎ　ｉ　……　…　２３Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃ１ｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｎ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　…　

老年急性心肌梗死行急诊ＰＣＩ术中发生室性心律失常　

电风暴的危险因素及其早期干预临床研究　

张晶，何胜虎，齐翔　（江苏省苏北人民医院心内科，江苏扬州，２２５０００）　

摘要：目的探索老年急性ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ）患者行经皮腔内冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）发生室性心律失　常风暴（ＶＡＳ）的危险因素及早期干预效果。方法对２００９年１月一－２０１２年１２月１２０例行ＰＣＩ的老年ＳＴＥＭＩ患者的临床资　料进行对照分析，将２４　ｈ内自发室性心动过速（ＶＴ）或心室颤动（ＶＦ）≥２次，需紧急治疗者归为实验组；其余患者归为对照组；　将行ＰＣＩ术前未经干预措施的老年ＳＴＥＭＩ患者归为早期亚组；将行ＰＣＩ前予以干预措施（如给予阿托伐他汀或辛伐他汀）的　老年ＳＴＥＭＩ患者归为晚期亚组。结果实验组患者的肌酸激酶同工酶（ＣＫ—ＭＢ）值、肌钙蛋白Ｉ（ＴＮＩ）值、梗死相关动脉　（ＩＲＡ）为右冠状动脉、ＴＩＭ１　０级血流、心动过缓、持续性低血压均显著高于对照组（Ｐ＜０．０５）。于２００９年１月一２０１Ｏ年１２月，　电风暴发生７（７／４２）例，发生率为１６．７％。于２０１１年１月一２０１２年１２月，针对危险因素进行ＰＣＩ术前予以干预措施后，电风　暴发生４例（４／７８），发生率降为５．１％。结论ＣＫ—ＭＢ值、ＴＮＩ值、ＩＲＡ为右冠状动脉、无血流、心动过缓、持续性低血压是发　生电风暴的主要危险因素，针对这些危险因素积极采取早期干预措施，可以减少ＶＡＳ的发生，改善预后。　关键词：老年；急性心肌梗死；经皮腔内冠状动脉介入治疗；室性心律失常；危险因素；早期干预　中图分类号：Ｒ　５４２．２文献标志码：Ａ文章编号：１６７２—２３５３（２０１３）２３－００８—０４　１３ＯＩ：１０．７６１９／ｊｃｍｐ．２０１３２３００３