2017年医疗质量安全管理工作流程

科室医疗质量、安全管理持续改进记录本科室：年度:医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，护士长、科副主任(或质控员)任副组长，并设有专职质控员。

2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责，质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容.5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做好工作记录,会议讨论，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。

6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。

武胜县妇幼保健计划生育服务中心科室医疗质量与安全管理小组工作制度为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》等文件要求，特制定本制度。

一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成各科室应成立由科主任任组长，护士长、科副主任(或质控员）任副组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组.管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动本的记录等工作。

所有小组均应向医务科备案。

二、医疗质量与安全管理小组工作职责（一）建立本科室医疗质量与安全管理方案,包括：建立质量与安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

（二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范.(三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依法执业.如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物处方权、大型医疗设备上岗证等。

（四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量管理规范临床诊疗行为。

（五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督查结果进行持续改进.（六)加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。

医疗质量安全管理及风险防范专项整治活动实施方案（未定稿）为切实加强医院安全管理，不断提高医疗质量，确保医疗安全，维护人民群众的健康权益，根据国家卫生计生委《医疗质量安全管理及风险防范视频会议》精神要求，经院委会研究决定，开展以“加强医院安全管理，提高服务质量，保证医疗安全，维护群众权益”为主题的医疗质量安全管理及风险防范专项整治活动。

根据我院实际情况，特制订以下方案。

一、活动目的通过活动的开展，进一步强化医务人员全心全意为人民服务的宗旨，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，增强医院管理人员和医务人员职业责任意识；解决当前医院管理特别是医疗质量管理中存在的突出矛盾和问题；进一步建立健全规章制度，完善组织管理结构，规范服务行为，提高医疗质量，确保医疗安全，有效防范医疗安全事件的发生，营造人人重视医疗安全，人人落实医疗安全的良好氛围。

二、工作要求根据《医疗质量安全管理及风险防范视频会议》要求，完善院科两级质量管理体系，落实十八项核心制度，强化依法执业，严格执行诊疗指南及技术操作规范，提升服务内涵，组织各科室对关键环节、薄弱环节进行自查，加强风险管理，消除安全隐患。

书写自查报告，限时整改、验收。

1、提高认识，加强领导医疗质量和医疗安全是医院管理工作的核心和实质所在。

要树立医疗质量和医疗安全工作责任重于泰山的意识。

各科室主任要切实履行医疗质量和医疗安全第一责任人的责任，要结合本科室的实际情况和存在的不安全因素，确保责任到位、措施到位、整改到位。

将此次活动作为消除医疗安全隐患、防止事故发生的重要举措。

为加强领导，落实各级管理责任制，特成立医疗质量安全管理及风险防范专项整治活动领导小组。

医院医疗质量安全管理及风险防范专项整治活动领导小组名单组长：刘全副组长：刘海波张会敏张黎明成员：董显龙梁剑彭爱红贾丽云吕友何大伟吴志异毕文武2、精心组织，有序推进各科室要按照本方案的要求，进行宣传和动员，充分了解活动的目的、意义、内容和要求，按照活动方案要求，认真落实各个阶段的目标和任务，保证活动质量，有序推动活动进展。

西宁市第一医疗集团第二分院医疗（安全）不良事件报告制度与流程为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》，结合《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《患者安全目标》，特制定我院医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下：一、医疗（安全）不良事件的定义和等级划分（一）定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分医疗质量安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：1.Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

分三个级别：（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。

2.Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

4.Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现并修正错误，未形成事实。

Ⅰ、Ⅱ级为重大事件，Ⅲ、Ⅳ级为一般事件。

二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。

（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非处罚性的特点。

2017年医院质量与安全控制指标体系
背景介绍
作为医疗机构，医院的安全和质量控制是重中之重。

2017年，为进一步提高
医院的质量与安全控制水平，许多医院开始推行相应的指标体系。

医院质量控制指标体系
医院质量控制指标体系是用于评价医院质量控制的一种指标体系。

该指标体系
包含医疗质量、治疗效果、服务态度、设施设备、管理运营等多个方面的指标。

其目标是为医院提供明确的质量控制目标，帮助医院更好地提高服务品质和医疗水平。

医院安全控制指标体系
医院安全控制指标体系是用于评价医院安全控制水平的一种指标体系。

该指标
体系包括医疗安全、消防安全、网络安全、药品安全等多个方面的指标，并适应医疗机构的实际情况不断改进和完善其指标体系。

指标体系的实施
医院质量与安全控制指标体系的实施需要全院同仁的共同努力，并需要医院建
立相应的评价体系与管理机制。

医院应该制订相应的改善方案，对指标实施进行监控、评价和改进，确保持续提高医院的质量和安全控制水平。

指标体系的效果
指标体系的执行能够有效的促进医院的整体水平的提高。

2017年，许多医院
开始推行相应的指标体系，并取得了良好的效果，医疗质量和安全水平得到了有效的提高。

指标体系的实施不仅有利于提高医院的品牌声誉，同时也能够让患者得到更好的医疗服务体验。

总结
医院质量与安全控制指标体系对于医院的整体发展具有非常重要的作用，它可
以帮助医院有效地提升服务品质和医疗水平。

因此，医院应该充分重视指标体系的实施，并不断进行改进和优化，为患者提供更加优质的医疗服务体验。

南安市中医院医疗安全管理委员会会议记录时间：2017年9月10日16：00地点：旧门诊楼五楼小会议室主持人：蔡忠雄副院长记录：王惠萌（医务科科长）参会人员：全体委员会成员会议内容：为了进一步加强医疗安全管理工作，持续提高医疗服务水平，迎接新一轮等级医院的评审，我们完善了院、科两级医疗安全管理组织，围绕基础质量、环节质量、终末质量全面加强了医疗安全工作监管，定期召开相关医疗安全的各专业委员会会议。

议程：1、各位科主任结合等级医院的评审准备，简要汇报一下第三季度科室工作，针对科室在等级医院评审准备方面、医疗安全、医疗质量方面以及病历质量监控方面存在的问题和整改措施，作一个交流性的发言。

2、医务科科长作医疗安全管理工作的总结，主要从各科按等级医院要求安全开展医疗技术的情况、医疗安全核心制度落实情况、处方与病历质量、抗菌药物合理应用、投诉处理等方面进行总结，提出具体的整改意见及建议。

3、医院管理委员会成员相继发言，医院管理委员会主任陈院长总结：刚才，各位科主任对本科室的医疗安全工作作了很好的发言，医务科对第三季度的医疗安全管理工作作了总结。

在大家的共同努力下，2017年医疗纠纷明显减少，医疗安全管理里工作有所提高，医疗安全方面做得较好，这些成绩，和大家的努力是分不开的。

医疗安全管理与持续改进是医院管理的永恒主题。

今年，我们在医疗安全常规管理的基础上，结合等级医院的评审，加强了病历点评制度，强化了“三基”培训与考核，注重有技术含量的医疗技术的开展，加大了抗菌药物专项整治的力度，进一步加强医患沟通和投诉接待工作，进一步加强医院安全管理工作，确保医疗安全和安全生产，创建平安、稳定、和谐的医院环境。

并对2017年第四季度各科室关于医疗安全的相关工作做了布署：医务工作各有关人员在具体工作中一定要有法规意识，要熟练掌握院的有关规章制度，要注重协同配合，共同将医疗安全工作做到位，营造和谐发展的良好环境；二、强化制度落实，认真执行各项医疗制度，尤其是医疗安全核心制度的落实，巩固基础医疗质量；三、医院“二甲”评审工作迫在眉睫，由医务科科长主抓医疗安全工作的开展；四、将质控工作常态化，医疗质量督查组定期对全院医疗质量进行质控检查，建立初步的质控体系，尽量做到公正、公平。

【2017年度医疗质量与安全管理小组工作计划】压疮小组工作计划20172017年度医疗质量控制工作计划为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划。

一、强化思想认识，持续发展：院部首长领导下，继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。

每月督促科室召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为，促进我院各科室持续发展。

二、明确科室医疗、主要工作指标。

1、病床使用率≥92%2、平均住院日≤14天3、入院三日确诊率≥90%4、术前平均住院日≤35、入出院诊断符合率≥95%6、住院危重病人抢救成功率≥85%7、手术前后诊断符合率≥90%8、临床与病理诊断符合率≥90%9、三基考核合格率100%80/100 10、门诊病历书写合格率≥90%90/100分分以上11、甲级病案率≥90%无丙级病历12、医疗设备仪器完好率≥90%13、急救仪器药物完好率100% 14、抗菌素使用范围80%,抗菌素限制使用率2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度，科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。

相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。

促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。

3、落实病历检查制度，突出重点，每月检查重点安排如下：1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书写手术安全核查书。

2月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。

3月份：对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记录。

对缩短平均住院日的各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。

4月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。

医院科室质量与安全管理小组工作记录本科室： __ ____年度：科室质量与安全管理小组一、人员组成：各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人，担任组长，副主任任副组长。

姓名职称/职务组长副组长医疗指标分析质控员不良事件质控员危急值管理质控员设备管理、消防安全质控员危急值管理质控员法律法规及业务学习质控员医技科室操作规范质控员医技科室图像质量及报告质控员疑难病历讨论质控员随访质控员医院感染质控员二、职责（一）科室质量与安全管理小组工作职责1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下，全面负责本科室医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量实时监测。

2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。

3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节，检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。

4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室质量管理。

5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量，保障医疗安全。

6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。

7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA循环）进行质量与安全管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。

“2017医疗质量安全核心制度落实年”活动情况总结2017.12.05xxxx医院为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，根据我XX卫计局《关于印发全县医疗质量安全核心制度落实年活动方案的通知》（xxxx号）文件部署，现把落实年活动情况进行总结汇报。

活动组织开展具体情况如下：一、活动的组织实施根据上级机关文件精神，我院立即组织相关科室负责人召开专题会议，研究部署活动的实施工作，根据一致意见形成活动方案“关于下发2017年医疗安全核心制度落实年活动方案及实施细则的通知”XXX（2017）0xx号。

我院“方案和实施细则”的出台明确了指导思想和工作努力目标，为全体员工工作指明了努力的方向。

同时，为了保证医疗质量安全核心制度落实年活动顺利开展取得实效，我院成立了活动领导小组，领导小组下设办公室，具体负责核心制度落实年活动的组织领导、宣传、动员、考核、评价等工作。

以上工作的落实，各级质量控制体系职责明确，层层负责落实。

从组织上为该活动制订了严格的人员监督和考核机制，从制度上为活动年工作落实制订了保障。

二、采取的具体措施我院根据上级文件精神结合自身业务特点，在不同月份开展了以下工作。

1、动员部署、全员培训阶段5月份召开核心制度落实年活动动员会，具体安排部署核心制度落实年各项工作，广泛宣传，层层发动，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。

医院编印和发放18项核心制度手册35份，全院医务人员人手一册。

并依据核心制度内容，组织专家制定《医疗核心制度落实评价细则》下发至各科室。

同时，对全院临床、医技人员进行医疗核心制度内涵的再培训。

通过幻灯片现场培训和个人自身学习等多种形式的学习，使各项核心制度深入人心的程序有了较大的进步，基本做到了人员熟练掌握，严格执行，树立起文明行医执业规范的良好风尚。

2、加强学习、自查阶段5月份各科室要相对集中时间，组织全体职工认真学习18项医疗核心制度的内容，做到人人知晓、自觉运用和严格执行。

YY/T0287:2017医疗器械质量管理体系文件XXX有限公司YY/T0287:2017质量管理手册2017年11月21日发布 2017年11月21日实施目录0.1、前言及引言0.2、管理者代表任命书0.3、质量手册发布令110.4、质量手册发布令1. 范围1.1 总则1.2 应用2. 规范性引用文件3. 术语和定义4 .质量管理体系4.1 总要求4.2 文件要求4.2.1 总则4.2.2 质量手册4.2.3 医疗器械文件4.2.3 文件控制4.2.4 记录控制5.管理职责5.1 管理承诺5.2 以顾客为关注焦点5.3 质量方针5.4 策划5.4.1 质量目标5.4.2 质量管理体系的策划5.5 职责、权限和沟通5.5.1 职责和权限5.5.2管理者代表5.6 管理评审5.6.1 总则5.6.2 评审输入5.6.3 评审输出6 .资源管理6.1 资源提供6.2 人力资源6.3 基础设施6.4 工作环境和污染控制7 .产品实现7.1 产品实现的策划7.2 与顾客有关的过程7.2.1 与产品有关的要求的确定 7.2.2 与产品有关要求的评审 7.2.3 沟通7.3 设计和开发7.3.1总则7.3.2 设计和开发策划7.3.3 设计和开发输入7.3.4 设计和开发输出7.3.5 设计和开发评审7.3.6 设计和开发验证7.3.7 设计和开发确认7.3.8 设计和开发转换7.3.9 设计和开发更改的控制 7.3.10 设计和开发文档7.4 采购7.4.1采购过程7.4.2 采购信息7.4.3采购产品的验证7.5 生产和服务提供7.5.1 生产和服务提供的控制7.5.2 产品的清洁7.5.3 安装活动7.5.4 服务活动7.5.5 无菌医疗器械的专用要求7.5.6 生产和服务提供过程的确认7.5.7 灭菌过程和无菌屏障系统确认的专用要求 7.5.8 标识7.5.9 可追溯性7.5.10 顾客财产7.5.11产品防护7.6 监视和测量设备的控制8 .测量、分析和改进8.1 总则8.2 监视和测量8.2.1 反馈8.2.2 抱怨处理8.2.3向监管机构报告8.2.4内部审核8.2.5 过程的监视和测量8.2.6 产品的监视和测量8.3 不合格品控制8.3.1 总则8.3.2 交付前发现不合格品的响应措施 8.3.3 交付后发现的不合格品的响应措施8.4 数据分析8.5 改进8.5.1 总则8.5.2 纠正措施8.5.3 预防措施9 .MDD要求9.1 总则9.2 适用范围9.3 职责9.4 程序要求附录A 公司质量目标附录B 各部门目标分解附录C 职责分配表附录D 程序文件清单附录E 组织架构图附录F YY/T 0287-2017 和GB/T19001-2016 对应关系表0.2、前言及简述本文件为XX市XXXX有限公司之质量手册，详述本公司为符合顾客之要求所提供之质量、保证。

医院医疗质量与安全管理委员会第二季度末会议记录Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】2017年医院第二季度医疗质量与安全管理委员会会议记录时间： 2017年7月6日地点：七楼会议室主持人： xxx院长参加人员：医疗质量委员会全体委员（见签到表）主题：医疗质量与安全管理大会议程：第一项：质控科xxx向大家汇报我院第二季度在医疗质量与安全检查中存在的问题、病历质量存在问题的分析反馈。

第二项：医院管理委员会成员发言。

第三项：院长点评。

第四项：书记讲话。

进行大会第一项：质控科xxx汇报我院第二季度医疗质量与安全检查中存在的问题、病历质量存在问题向大家汇报。

xxx：各位院长、各位主任大家好，下面汇报我院医疗质量与安全存在的问题、病历质量问题及整改措施。

一、医疗质量与安全存在的问题（一）科室医疗质量管理制度不够健全，各科基本都能按照相关制度实施日常工作，但仍有制度执行力度不够，如归档病历医患沟通无患方签名，无病史确认。

知情同意书谈话不完善，无重点，.球旁注射无执行人签名。

.诊断前后不吻合，诊断错误，不规范，如指数3尺、术后第一天无术者查房、出院小结多份很多小错、住院超8天没有再评估。

运行病历病程记录不及时；各项记录单楣栏空项较多。

下医嘱不担示，医师交班报告本楣栏、签名有很多空项，内容过于简单。

门诊医师到岗不及时。

（二）部分工作人员对医疗核心制度掌握不全，科室质控小组没有开展实质性工作，持续改进相关资料不完善。

（三）门诊日志登记不全，有空白门诊病历及门诊病历书写不全，；门诊处方性别、年龄空项，用药方法无。

诊疗操作时，部分人员未按规范流程进行。

（四）院感：这方面各科都很重视，做到了常抓不懈，但仍有小问题出现，如垃圾混放，无菌物品开启后过期等现象还有发生，个别人为节约成本，冲洗用注射器没有做到一人一用（现已整改）。

手卫生依从性偏低，还需进一步提高。

（详见手卫生专项检查）传染病上报各部门不够重视，存在漏报和上报不及时的情况，如5月18日二病区24床王怀侠住院号1700923乙肝大三阳患者出现漏报，管床医师：杨柳。