严重心衰的容量管理分解

目前，心血管疾病已超过癌症，成为人类健康的主要杀手。

随着社会经济水平和人们生活水平的提高，心血管疾病对人们健康的影响越来越显著。

心血管疾病是一大类疾病，主要包括冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、心律失常和心力衰竭。

其中，心力衰竭是目前医学界非常关注的一种慢性心血管疾病，它是各种心脏病的终末期。

虽然心力衰竭的治疗药物不断更新，但其复发率仍然较高，因此需要控制体内液体潴留，减少液体超负荷，这是缓解心力衰竭症状、降低再住院率和提高生活水平的重要一步。

本文提出了3个原则来说明如何执行自我监控和容量管理。

确定容量状态对于心力衰竭患者的判断，首先要观察其容量状态，是正常、超负荷还是不足。

临床表现包括活动或静息状态下呼吸困难，平卧干咳、端坐呼吸等呼吸道症状，以及双下肢水肿、腹胀、纳差等消化道症状，表明容量超负荷。

只有皮肤症状，如皮肤弹性差、干燥和眼窝凹陷，表明容量不足。

心力衰竭状态可通过临床症状和多项客观指标，如胸部X 线、血浓度指标（血细胞比容、血红蛋白浓度等）、肾功能指标（血肌酐、尿素氮、血BUN/SCr 20∶1、尿肌酐和血肌酐等）和利钠肽指标（NT-proBNP 或BNP ）来评估。

只有容量状态的改善才能形成心力衰竭治疗的基础。

评估容量分布心力衰竭分为急性失代偿性心力衰竭和慢性心姻赵越王加红陈楠楠周依蒙（上海市杨浦区中心医院/同济大学附属杨浦医院心内科）医诊通慢病28力衰竭。

在急性失代偿性心力衰竭中，治疗的目标是纠正容量的超负荷，而在慢性心力衰竭中，治疗的目标则是保持相对稳定的容量情况。

急性失代偿期是疾病急剧加重的阶段。

患者应每天保持500毫升体液摄入和排出的负平衡，体重减少0.5千克。

严重心力衰竭患者的出入量差值约为1000—2000毫升/天，甚至可达3000—5000毫升/天。

在充血性水肿症状消退后，可逐渐减少负平衡量，逐渐过渡到平衡状态。

慢性心力衰竭患者通常处于疾病发展的平衡期，在此期间需要避免患者在短时间内再次出现不同程度的心力衰竭症状。

临床心衰容量管理临床表现、准确评估容量状态、容量管理目标、容量管理措施、容量管理方案及个体化容量管理方案制定心衰管理与心衰液体负荷是心衰的主要临床表现；液体负荷是心衰的主要治疗目标；液体负荷影响心衰预后：水肿越重（水钠潴留），预后越差（复合终点-死亡、再住院及非预期就诊）。

准确评估容量状态首先，判断总体容量状态，分为容量正常、容量超负荷、容量不足三种情况；其次，判断容量分布，是以肺循环淤血为主还是体循环淤血为主；分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量所占比重。

根据以下3步进行容量状态的评估：第一步：根据症状、体征初步判断容量状态；第二步：根据检查和化验辅助判断容量状态；第三步：行有创监测评估。

第一步：根据症状、体征初步判断容量状态容量超负荷：✓左心功能不全导致的肺淤血症状：劳力状态下呼吸困难（敏感性66%，特异性53%）、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸（敏感性66%，特异性47%）；✓右心功能不全导致的体循环淤血症状：水肿、腹胀、纳差等消化道症状；容量状态正常：完全没有淤血症状；容量不足：无淤血症状，同时皮肤弹性差、干燥、眼窝凹陷。

淤血症状的改善是容量控制达标的直接反映。

颈静脉怒张（敏感性70%，特异性79%）、肝颈静脉回流征；肺野检查：✓肺部存在湿啰音、干啰音、喘鸣音、呼吸气流减弱等提示肺淤血，严重者表现为心源性哮喘。

湿啰音多为细湿啰音，从肺底向上发展。

一部分心衰患者尽管存在肺淤血但由于机体代偿可不存在湿啰音；水肿（敏感性46%，特异性73%）：多为双下肢水肿或身体低垂部位水肿（长期卧床者）。

肝脏或肾脏功能不全、低蛋白血症、下肢深静脉血栓或静脉瓣功能障碍、甲状腺功能减退症等疾病会加重水肿程度。

身体低垂部位水肿时应注意水肿程度及范围；浆膜腔积液、肝脏肿大评估等；体质量、尿量、液体净平衡能客观反映容量负荷：短期体质量明显增加，尿量减少、入量大于尿量（液体正平衡）提示液体潴留。

心衰患者容量管理标准
心衰患者的容量管理标准是为了控制体液平衡、预防水肿和呼吸困难等症状的发生和进展。

以下是常见的心衰患者容量管理标准：
1. 液体摄入限制：根据医生的建议，限制每天的液体摄入量，通常不超过1500毫升。

避免摄入过多的液体导致体液滞留和水肿。

2. 监测体重变化：心衰患者应每天定期测量体重，并记录下来。

如果体重在短时间内增加1至1.5千克，可能表示体液潴留，应及时就医。

3. 监测尿量：密切观察尿量的变化，特别是排尿减少或浓缩尿的情况。

尿量减少可能是体液潴留的迹象。

4. 限制钠摄入：心衰患者应限制钠的摄入，通常每天不超过2000毫克。

高钠饮食会导致体液潴留和水肿。

5. 定期服用利尿剂：利尿剂是常用的心衰治疗药物，可以促使尿液排出，减轻体液潴留和水肿。

患者应按照医生的指示定时服用利尿剂。

6. 遵守药物治疗：心衰患者需要定期服用心衰治疗药物，如ACE 抑制剂、β受体阻断剂等。

遵守药物治疗可以控制心衰症状，防止心衰进展。

7. 规律运动：适量的规律运动可以提高心脏机能和肌肉耐力，改善心衰症状。

但要遵循医生的建议，选择适合自己身体状况的运动方式和强度。

需要注意的是，心衰患者容量管理的具体标准可能因个体差异和病情而有所不同。

心衰患者应根据自己的病情和医生的指导进行容量管理。

心衰容量管理流程（全文）容量超负荷是急、慢性心力衰竭（心衰）发生发展的重要病理生理过程，是心衰患者反复住院的主要原因。

减轻容量超负荷是减缓症状，减少再住院率，提高生活质量的重要措施，是急慢性心衰治疗中的关键环节之一。

在容量管理中，应将心衰患者的容量达到个体化的最佳平衡状态。

图1 心衰时容量负荷增加的机制完整的容量管理流程包括：准确评估容量状态、确定容量管理目标、选择合适治疗措施和制定个体化管理方案。

容量状态的评估1. 症状和体格检查症状和体格检查是心衰患者容量评估的重要手段，应详细采集临床症状，有针对性进行体格检查。

图2 有症状心衰患者的临床检查2. 辅助检查判断容量状态（1）X线胸片：肺上叶血管扩张、肺淤血、肺泡间质水肿、胸腔积液、克氏线等征象提示容量超负荷。

图3 X线胸片（2）肾功能指标：血尿素氮/血肌酐（BUN/Cr）比值＞20∶1提示肾淤血和肾损害；尿比重或渗透压升高等均提示容量不足。

（3）血液浓缩指标：红细胞比容、血红蛋白浓度、白蛋白水平、总蛋白水平、血钠等进行性升高，除外其他原因后，提示容量超负荷已纠正、甚或出现了容量不足。

（4）利钠肽指标：需动态观察，应注意容量超负荷不是利钠肽升高的唯一原因；不能采用利钠肽的绝对数值作为确定容量状态的阈值，个体间会有差异。

（5）超声心动图：下腔静脉塌陷指数下降、下腔静脉直径增宽等提示容量超负荷。

平均舒张期早期二尖瓣血流速度峰值/二尖瓣环速度峰值（E/e′）＞14提示左房压升高。

（6）有创评估：中心静脉压（CVP）正常值范围为5~12 cmH18 mmHg，提示肺淤血。

脉搏指示持续心输出量监测。

图4 容量状态评估流程容量管理目标急性失代偿性心衰的主要目标是纠正容量超负荷，慢性心衰需长期维持较稳定的正常容量状态。

急性心衰容量控制方法：（1）当前体重－干体重（出现淤血前体重）=减容目标（2）通过尿量或液体平衡作为减容目标容量负荷重者，尿量3000~5000 ml/d，直至达到最佳容量状态保持每天出、入量负平衡约500 ml，体重下降0.5 kg严重肺水肿者，负平衡约1000~2000 ml/d，甚至3000~5000 ml/d水肿明显消退，减少负平衡量，逐渐过渡到出、入量大体平衡慢性心衰控制目标：不出现短期内体重快速增加，或无症状和体征加重为准容量管理措施1. 生活方式管理教育患者自我监测体重和尿量：3日体重增加2 kg，提示容量增加慢性D期心衰，液体摄入量控制在1500~2000 ml/d急性心衰肺、体循环淤血明显者，无明显低血容量的因素存在时，液体摄入量控制在1500 ml/d以内，不超过2000 ml/d；钠摄入＜6 g/d心衰急性发作容量负荷过重者，限制钠摄入＜2 g/d使用利尿剂要监测K、Na，保持水电解质平衡2. 药物治疗利尿剂是能够充分控制液体潴留的药物，慢性心衰患者口服最小有效剂量利尿剂长期维持即可；急性或慢性心衰急性失代偿者，需静脉给予更高剂量利尿剂。