最新肛肠科病历模板
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痔疮门诊病历模板范文一、患者基本信息姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁职业:[具体职业]二、就诊日期[具体年月日]三、主诉患者一扭一扭地走进诊室,满脸痛苦地说:“大夫啊,我那屁股啊,就像着了火一样,疼得我坐立不安,而且还老觉得有个东西在那儿堵着,就像肛门里塞了个小辣椒似的,这种情况已经有[X]天了。
”四、现病史患者自述,最开始的时候只是偶尔觉得肛门有点痒痒的,就像有只小蚂蚁在那儿爬来爬去,没太当回事儿。
可是过了几天,就开始有点疼了,尤其是在大便的时候,那简直就是一种“酷刑”,感觉就像在拉玻璃碴子一样。
每次上完厕所,都得小心翼翼地擦,稍微用点力就疼得直冒汗。
这几天,肛门那里还肿起来了,肿得像个小核桃似的。
患者说自己都不敢正常走路了,只能迈着小碎步,活像个刚学走路的小企鹅。
患者还提到,自己平时的生活习惯不太好,经常在马桶上一坐就是半小时,刷手机刷得不亦乐乎,而且还特别爱吃辣的,什么火锅、麻辣烫,那是三天两头就得来一顿,就像上瘾了似的。
五、既往史患者既往身体还算可以,就是有点小毛病。
之前得过一次便秘,那时候也是折腾了好一阵子才好。
没有什么重大疾病史,也没有做过什么手术,就是偶尔感冒发烧,吃点药就扛过去了。
六、家族史家族里没有痔疮的遗传病史,不过患者的爸爸有高血压,妈妈有点糖尿病,但是这些和他现在的痔疮应该没什么直接关系,患者自己也这么觉得,还打趣说:“我这痔疮可不能怪我爸妈,纯粹是我自己作出来的。
”七、体格检查1. 视诊让患者趴在检查床上,撅起屁股,一眼就看到肛门周围有明显的红肿,就像一个愤怒的小火山口,周围的皮肤还有点发亮,好像随时都会喷发一样。
在肛门边缘,可以看到一个小肉球,大约有花生米大小,颜色有点暗红色,就像一个偷偷冒头的小怪兽。
2. 指诊在指诊之前,我告诉患者可能会有点不舒服,让他放松。
可是我刚一伸进去手指,患者就像被踩了尾巴的猫一样,“嗷”的一嗓子,差点把屋顶掀翻。
不过我还是仔细地检查了一下,发现直肠黏膜有点松弛,在齿状线附近能摸到一些柔软的肿物,没有明显的硬块,初步判断没有恶变的迹象。
痔疮病历书写范文一、基本信息。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
职业:[具体职业]二、就诊时间。
[具体日期],[上午/下午/晚上]三、主诉。
“大夫啊,我这屁股啊,简直是像着了火一样难受。
感觉菊花那里好像塞了个小刺猬,坐也不是,站也不是,走路都得小心翼翼的,就跟踩在刀尖上似的。
”四、现病史。
患者大概在[X]周/月前,开始感觉到肛门周围有些轻微的瘙痒和坠胀感,当时没太在意,以为就是吃多了辣椒上火,过几天就好了。
就自己随便吃了点降火药,可是呢,这症状不但没减轻,反而越来越严重。
现在啊,每次上大号的时候,就像在拉玻璃渣子一样,那叫一个疼啊,疼得直冒汗。
而且还发现肛门那里多了个小肉球,有时候能塞回去,有时候就卡在那儿,可别扭了。
这几天便血也越来越频繁,刚开始是手纸上有点血印子,现在马桶里都能看到红红的一片,可把我吓坏了。
五、既往史。
患者既往身体还算不错,不过就是平时特别爱吃辣的,无辣不欢那种。
还经常久坐,一坐就是好几个小时,工作忙起来水都顾不上喝。
之前也没得过啥大病,就是偶尔感冒,吃点药就好了。
没有做过手术,也没有药物过敏史。
六、家族史。
家族中无类似痔疮等肛肠疾病病史。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者神志清楚,精神状态尚可,就是因为屁股疼有点烦躁。
体温、血压、心率等生命体征都正常。
2. 肛门局部检查。
视诊:肛门外观可见一紫红色肿物脱出,大小约[具体大小,如花生米大小],部分黏膜表面有轻度糜烂。
指诊:在肛门齿线附近可触及柔软的肿物,有明显压痛,未触及硬性肿物及条索状肿物,指套退出无染血(轻度染血情况需如实描述)。
八、辅助检查。
1. 直肠指诊。
结果同上述体格检查中的指诊情况。
2. 肛门镜检查。
可见齿线上方黏膜充血、水肿,有[X]个痔核,其中[具体哪个痔核]较大,黏膜表面有少量出血点。
九、初步诊断。
混合痔(内痔[具体分期]、外痔[具体类型])十、诊断依据。
1. 患者有肛门瘙痒、坠胀、疼痛、便血以及肿物脱出等典型的痔疮症状。
痔疮病历书写范文患者信息:姓名:[XXXXX]性别:X年龄:XX岁主诉:肛门疼痛、出血XX月,加重XX天。
现病史:患者自诉肛门疼痛、出血症状已持续XX月,近XX天症状明显加重。
出血量有所增加,疼痛呈持续性,排便时尤甚。
无发热、腹泻等症状。
患者曾自行使用痔疮膏等药物治疗,症状有所缓解,但未完全消失。
既往史:患者有高血压病史X年,目前服用降压药物治疗,血压控制良好。
无其他慢性病史及传染病史。
体格检查:体温:X℃脉搏:XX次/分血压:XX/XXmmHg肛门检查发现肛门周围皮肤红肿,肛门外痔核突出,大小约XX×XXmm,表面充血,质地柔软,触之疼痛明显。
指检未发现肛门狭窄及肿物。
初步诊断:痔疮(混合痔)诊断依据:根据患者症状、体征及肛门检查,初步诊断为痔疮(混合痔)。
患者长期便秘,导致腹压增加,静脉回流受阻,形成痔疮。
痔疮发生后,由于炎症刺激,出现肛门疼痛、出血等症状。
鉴别诊断:1. 肛门裂:肛门裂常表现为排便时肛门疼痛,但无出血。
检查可见肛管皮肤裂口,易于鉴别。
2. 肛门息肉:肛门息肉常表现为无痛性便血,息肉可脱出肛门外。
肛门镜检查可发现息肉样肿物,易于鉴别。
3. 直肠癌:直肠癌早期常无明显症状,进展后可出现便血、肛门疼痛等症状。
肛门镜检查及病理检查可确诊。
治疗计划:1. 药物治疗:给予消炎止痛药物,缓解症状。
2. 手术治疗:对于症状较重、保守治疗无效的患者,考虑手术治疗。
手术方式为外剥内扎术或吻合器痔上黏膜环切术等。
主诉:肛周肿胀疼痛2天现病史:患者自诉缘于入院前2天,无明显诱因发现肛门周围肿胀,疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,无便血,无排便困难,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻,无畏冷发热,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院,经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,入院以来,精神,睡眠,饮食,大小便尚可,体重无明显改变。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍,无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:无特殊。
家族史:否认家族中其他成员有类似病史,否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T:℃P:82次/分R:20次/分BP 125/75mmHg神志清楚,发育正常,营养中等,急性痛苦面容,步入病房,自动体位,对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,无出血点,未见肝掌,蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,听力正常,乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲,副鼻窦无压痛,唇无苍白,齿龈无红肿,伸舌居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波。
腹平,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。
肠鸣音3~5次/分,未闻及振水音及血管杂音。
肛门见外科情况,脊柱四肢活动自如。
主诉:肛周肿胀疼痛2天现病史:患者自诉缘于入院前2天,无明显诱因发现肛门周围肿胀,疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,无便血,无排便困难,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻,无畏冷发热,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院,经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,入院以来,精神,睡眠,饮食,大小便尚可,体重无明显改变。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍,无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:无特殊。
家族史:否认家族中其他成员有类似病史,否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T:36.2℃P:82次/分R:20次/分BP125/75mmHg 神志清楚,发育正常,营养中等,急性痛苦面容,步入病房,自动体位,对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,无出血点,未见肝掌,蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,听力正常,乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲,副鼻窦无压痛,唇无苍白,齿龈无红肿,伸舌居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波。
腹平,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。
肠鸣音3~5次/分,未闻及振水音及血管杂音。
肛门见外科情况,脊柱四肢活动自如。
肛肠科病历患者姓名:李某性别:男年龄:45岁主诉:肛门不适、便血现病史:患者李某男性,45岁,因肛门不适、便血,于XX年X月X日来我科就诊。
患者称近期出现肛门不适感,主要表现为肛门疼痛、灼热感,排便时有异物感,并伴有鲜红色便血。
患者未伴有其他明显症状,如恶心、呕吐、腹痛等。
既往史:患者无高血压、糖尿病等慢性疾病,无肛肠疾病家族史。
此前体检未发现异常情况。
个人史:患者平时饮食习惯较好,没有暴饮暴食的习惯。
工作性质为办公室工作,较少进行剧烈体力活动。
无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
体格检查:查体时患者一般情况良好,面色正常。
腹部无压痛,肛门周围无明显红肿、溃疡等异常情况。
指检时,肛门括约肌紧张度正常,直肠壁平滑,无明显肿块。
辅助检查:1. 大便常规检查:大便隐血试验阳性。
2. 肠镜检查:直肠黏膜充血水肿,可见散在糜烂,未见明显肿块。
诊断:根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果,初步诊断为肛糜烂伴出血。
治疗方案:1. 给予口服止血药物,如消炎止痛药和血管紧张素转换酶抑制剂,以减轻患者的疼痛和出血症状。
2. 建议患者调整饮食结构,增加膳食纤维的摄入,以改善排便情况。
3. 患者需保持肛门清洁,避免过度擦洗和使用刺激性化学品。
4. 定期复查大便隐血试验和肠镜检查,以监测病情变化。
预后与随访:大多数肛糜烂患者经过适当治疗后症状可得到缓解。
患者需定期复查,密切关注病情变化。
如出现病情加重、持续出血或其他不适症状,应及时就医。
总结:通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查,结合临床经验,初步诊断患者为肛糜烂伴出血。
在治疗过程中,患者需注意个人卫生,合理饮食,定期复查以监测病情。
并且,患者应重视生活方式的调整,保持良好的生活习惯,以预防肛肠疾病的发生。
痔疮病历书写模板范文一、基本信息。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
职业:[具体职业,如办公室白领、出租车司机等]二、主诉。
“大夫啊,我这屁股啊,简直就是个‘灾难现场’。
肛门那块儿老是不得劲儿,就像有个小怪兽在里面捣鼓似的。
我这便血都有一段时间了,上厕所的时候就跟那恐怖片似的,血滴答滴答的,吓得我都不敢使劲儿了。
而且啊,肛门那儿还肿起来了,就像塞了个小核桃,坐也不是,站也不是,走路都得小心翼翼的,就跟走在刀尖上一样,可把我折磨惨咯。
”三、现病史。
患者自述肛门不适、便血及肿物脱出情况已持续[X]月/周/日。
起初,便血症状偶尔出现,通常在大便干结时发生,血液多为鲜红色,附着于大便表面,量不多,未予以重视。
随着时间推移,便血频率逐渐增加,有时呈点滴状出血,严重时甚至呈喷射状出血,但能自行停止。
同时,肛门处开始出现肿物脱出,初期可自行回纳,近期肿物脱出频繁且不易回纳,需用手推回。
每次排便时疼痛明显加剧,伴有肛门坠胀感,如同肛门里塞了个铅球,沉甸甸的。
排便后疼痛稍有缓解,但仍有持续的不适感。
日常活动如久坐、久站或行走时,肛门处异物感明显,感觉就像屁股里夹着个东西,非常难受。
患者尝试过自行使用痔疮膏涂抹,但效果不佳。
四、既往史。
既往身体健康状况:患者平素身体还算可以,就像一辆正常行驶多年的小汽车,偶尔有点小毛病,但都不严重。
之前就有点便秘的小毛病,就像那小汽车偶尔会遇到点小堵塞一样,经常好几天才拉一次大便,每次拉大便都得费好大的劲儿,感觉就像在跟什么顽强的敌人作战似的。
既往疾病史:无高血压、糖尿病、心脏病等重大慢性疾病史。
曾经患过几次感冒,吃点药就好了,就像一阵小风刮过,身体晃悠一下就又站稳了。
手术史:无。
过敏史:否认药物、食物过敏史。
五、个人史。
生活习惯:患者的生活习惯有点像个“夜猫子”,经常熬夜,每天晚上都抱着手机或者对着电脑,不到十二点以后都不睡觉。
饮食方面呢,那可是无辣不欢,辣椒就像是他的“亲密伙伴”,每餐都离不开,还特别爱吃那些油炸的东西,像炸鸡、薯条之类的。
肛肠科病历模板
主诉:肛周肿胀疼痛2天
现病史:患者自诉缘于入院前2天,无明显诱因发现肛门周围肿胀,疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,无便血,无排便困难,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻,无畏冷发热,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院,经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,入院以来,精神,睡眠,饮食,大小便尚可,体重无明显改变。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍,无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:无特殊。
家族史:否认家族中其他成员有类似病史,否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T:36.2℃P:82次/分R:20次/分BP125/75mmHg
神志清楚,发育正常,营养中等,急性痛苦面容,步入病房,自动体位,对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,无出血点,未见肝掌,蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,听力正常,乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲,副鼻窦无压痛,唇无苍白,齿龈无红肿,伸舌居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波。
腹平,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。
肠鸣音3~5次/分,未闻及振水音及血管杂音。
肛门见外科情况,脊柱四肢活动自如。
外科情况;肛门左侧见一局部肿胀区,大小约5X7cm,质硬,表面光华,界限清楚,触痛明显,拒按。
余未见明显异常。
辅助检查:生化全套:血糖:14.6mmol/l。
血常规+凝血二项:WBC:14.8X10^9/L,N:75.7%,余未见明显异常。
尿常规:葡萄糖3+,酮体2+,蛋白质2+。
初步诊断:肛周脓肿
住院医师:
主治医师:
主任医师:
主诉:肛周肿胀疼痛2天
现病史:患者自诉缘于入院前2天,无明显诱因发现肛门周围肿胀,疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,无便血,无排便困难,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻,无畏冷发热,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院,经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,入院以来,精神,睡眠,饮食,大小便尚可,体重无明显改变。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍,无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:无特殊。
家族史:否认家族中其他成员有类似病史,否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T:36.2℃P:82次/分R:20次/分BP125/75mmHg
神志清楚,发育正常,营养中等,急性痛苦面容,步入病房,自动体位,对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,无出血点,未见肝掌,蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,听力正常,乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲,副鼻窦无压痛,唇无苍白,齿龈无红肿,伸舌居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波。
腹平,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。
肠鸣音3~5次/分,未闻及振水音及血管杂音。
肛门见外科情况,脊柱四肢活动自如。
外科情况;肛门左侧见一局部肿胀区,大小约5X7cm,质硬,表面光华,界限清楚,触痛明显,拒按。
余未见明显异常。
辅助检查:生化全套:血糖:14.6mmol/l。
血常规+凝血二项:WBC:14.8X10^9/L,N:75.7%,余未见明显异常。
尿常规:葡萄糖3+,酮体2+,蛋白质2+。
初步诊断:肛周脓肿
住院医师:
主治医师:
主任医师:
主诉:间歇性便血、肛门疼痛2年
现病史:缘于2年前患者因大便干燥,排便努挣,出现便血
,量少,色鲜红,肛门疼痛,痛如撕裂,无肛内肿物脱出,无畏冷发热,经自服“凉茶”数日后症状消失。
此后每因食辛辣食物或劳累后出现便血、肛门疼痛,呈间歇性发作,有时肛门刺痛需2-3个小时才能缓解,经常就诊当地医疗站,诊断为“肛裂”,经口服“消炎、止痛、止血”等药物〔具体药物不详〕及外用“马应龙麝香痔疮膏”治疗后,症状可缓解,但不能根治,故于今日就诊我院门诊要求手术治疗,门诊拟“陈旧性肛裂”收住入院。
辰下患者便血,量少,色鲜红,肛门刺痛,大便干燥,小便通畅,纳可,寐安。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认“高血压病、糖尿病”等遗传病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍,无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。
嗜食辛辣食物,无吸烟、酗酒。
婚育史:28岁结婚,未生育。
家族史:否认家族中其他成员有类似病史,否认有“高血压病、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查
T36.6℃P76次/分R20次/分BP130/70mmHg
神志清楚,发育正常,营养中等,自动体位,检体合作,语声清晰。
全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未触及。
头颅外观无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
口唇无紫绀,舌质红、舌苔黄腻、脉弦数。
颈软,甲状腺无肿大。
胸廓对称,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性罗音,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋缘下未触及,肠鸣音5次/分。
脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿。
肛门情况见专科检查,外生殖器未见异常。
神经系统检查:双侧跟膝腱反射正常,巴宾斯基征阴性,霍夫曼征阴性。
专科检查:视诊:肛门12点沿皮肤皱褶有一梭形裂口,长约1厘米,基底色红,边缘增厚,裂口下缘有一约花生仁大小的结蹄组织形成。
指诊:未查。
镜诊:未查。
辅助检查:
血常规:WBC:7.7×10^9/L,HB:140g/L,PLT:181×10^9/L,N:70.1%,L:23.1%。
尿常规:PH:5.0, 尿胆原:0.2EU/DL。
初步诊断:中医诊
断:肛裂
湿热下注
西医诊断:陈旧性肛裂
住院医师:
入院诊断:中医诊断:肛裂
湿热下注
西医诊断:陈旧性肛裂
主治医师:
2010.02.04。