接受和拒绝免费抗病毒治疗知情同意书(第四版)

(完整版)拒绝转移知情同意书背景知情同意书是在医疗、研究等场景中，确保参与者明确了解并同意接受特定活动或过程的一种文件。

然而，有时候我们可能需要拒绝转移权利或接受某项活动，即拒绝在知情同意书中约定的事项。

本文档旨在提供一份拒绝转移知情同意书的模板，供参考使用。

拒绝转移知情同意书我，[参与者姓名]，身份证号码[身份证号码]，特此声明本人拒绝转移以下事项的权利和责任：1. 拒绝转移至他人的医疗决策权：本人坚决拒绝将本人的医疗决策权交由他人代为决策。

本人将对自己的健康状况负责，并自行承担决策可能产生的后果。

2. 拒绝转移至他人的财务事务处理权：本人自愿拒绝将个人财务事务处理权交由他人代为处理。

本人将保持对自己财务状况的控制，并承担个人财务事务处理所带来的风险和责任。

3. 拒绝转移至他人的法律授权：本人拒绝将法律授权转交给他人。

任何法律行为及相关责任均由本人自行承担。

4. 拒绝转移至他人的知识产权：本人明确拒绝将本人的知识产权转交至其他人。

本人拥有并将保持对自己所创造的知识产权的所有权和控制权。

生效与撤销本拒绝转移知情同意书自签署之日起生效，并持续有效。

如本人有任何变更意愿，将提前书面通知相关方并撤销本知情同意书。

免责声明本人明确了解并同意，因本人拒绝转移知情同意书所涉及的事项，可能导致相关方无法为本人提供某些服务，或不得不采取其他的解决方案。

本人将自行负责因此而导致的后果，并无条件放弃对相关方提供该服务的要求和索赔。

签字我保证上述内容为本人真实意愿，并以自由意志签署此拒绝转移知情同意书。

签署日期：____年___月___日参与者姓名：________________________身份证号码：________________________希望以上内容符合您的要求。

如有任何需要修改的地方，请随时告诉我。

拒绝接受治疗协议书范本甲方（医疗机构）：______________乙方（患者）：______________鉴于乙方作为甲方的病人，甲方已向乙方提出治疗方案，乙方经过充分了解后，自愿拒绝接受甲方提出的治疗方案。

为了明确双方的权利和义务，甲乙双方本着自愿、平等、互利的原则，经协商一致，达成如下协议：第一条治疗方案说明甲方已向乙方提供以下治疗方案：______________（详细描述治疗方案）。

第二条拒绝理由乙方基于以下理由拒绝接受上述治疗方案：______________（患者拒绝治疗的理由）。

第三条风险告知甲方已向乙方充分告知拒绝治疗可能带来的风险和后果，包括但不限于：______________（详细描述可能的风险和后果）。

第四条自愿放弃乙方已充分理解并接受上述风险和后果，并自愿放弃接受甲方提出的治疗方案。

第五条法律责任乙方承诺，因拒绝治疗而产生的任何后果，包括但不限于健康恶化、疾病复发等，均由乙方自行承担，甲方不承担任何法律责任。

第六条协议生效本协议自双方签字盖章之日起生效。

第七条协议修改本协议的任何修改和补充均需双方协商一致，并以书面形式确认。

第八条法律适用与争议解决本协议的订立、效力、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

因本协议引起的任何争议，双方应首先通过协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

第九条其他约定______________（双方可根据实际情况增加其他必要条款）。

甲方代表（签字）：______________乙方（签字）：______________日期：____年____月____日请注意，本协议书范本仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，并且在签订前应由专业法律人士进行审核。

在实际使用前，请确保所有条款都符合当地法律法规，并且双方的权益都得到妥善保护。

2021学生新冠病毒疫苗接种方案告家长书知情同意书委托书资料合辑（完整版）目前，新冠肺炎疫情仍在全球流行，国内部分地区时有小规模疫情发生。

接种新冠病毒疫苗能够对个体产生有效保护，显著降低感染率、重症率和病亡率，早接种、早保护。

截至目前，我国已累计接种十余亿剂次新冠病毒疫苗，疫苗安全性较好，为进一步扩大接种范围，建立更加广泛牢固的人群免疫屏障，让未成年人早日获得保护。

根据县新冠病毒疫苗接种工作专班关于开展县12-17岁人群新冠病毒疫苗接种工作的最新要求，为做好我校12-17岁在校生新冠病毒疫苗接种工作，结合学校实际，特制定本方案。

结合我校实际，制定本方案，请各位家长知晓，希望遵照执行。

一、接种目标按照“属地管理、就近方便、知情同意、保障安全”的原则，因地制宜、做好组织安排，确保疫苗接种安全、有序、科学、规范。

二、接种对象12-14周岁在校适龄无禁忌症人群（还包括个别15—17周岁在本校适龄无禁忌症人群）。

三、接种时间8月20-25日集中完成第一剂接种；9月11-19日集中完成第二剂接种，同步开展第一剂的查漏补种工作。

学生接种具体时间根据疫苗供应情况确定，具体时间另行通知。

在校学生因疾病等原因未能在集中接种时间内完成接种的，符合接种条件后，应由监护人陪同，及时到就近接种点完成相应剂次的接种。

四、接种安排按照“属地管理”、“就近就便”的原则，本校学生由XXX医院预防接种中心负责接种。

1.接种动员。

学校在8月13日和8月14日分年级错时发放《给家长的一封信》、《新冠病毒疫苗预防接种知情同意书》和《新冠病毒疫苗预防接种授权委托书》等接种资料。

2.接种摸底。

在8月15日之前摸底确定学校统一组织的接种意向人数，学生姓名及身份证号、家长姓名及身份证号、学生接种证情况，是否有接种禁忌等，完成«12-17周岁学生情况明细表》。

其中初一新生需扫描二维码完成《XXX 学校12-17周岁学生情况明细表》表单信息的填写；初二和初三学生需8月13日在班级微信群中完成《XXX学校12-17周岁学生情况明细表》的信息填写。

洛阳二o二医院
关于应用抗病毒药物的知情同意
患者姓名：性别：年龄：岁病历号：
医生已告知我患有目前由于需要使用抗病毒治疗。

[适应症]
该品适用于病毒复制活跃，血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。

[不良反应]
该品最常见的不良反应有：发烧、头痛、寒战、乏力、肌痛、关节痛等症状，常出现在用药的第一周，不良反应多在用药一周后消失。

少数病人可出现白细胞减少、血小板减少等血象异常。

偶见有厌食、恶心、腹泻、呕吐、脱发、血压升高或降低、神经系统功能紊乱等不良反应。

[注意事项]
停止治疗后的病情加重：
当慢性乙肝病人停止抗乙肝治疗后，已经发现有重度急性肝炎发作的报道。

对那些停止抗乙肝治疗的病人的肝功能情况应从临床和实验室检查等方面严密监察，并且至少随访数月。

如必要，可重新恢复抗乙肝病毒的治疗。

医生告知我以上使用抗病毒必要及可能发生的副作用，不能随意停药。

我{理解}使用抗病毒药物的治疗目的及存在的风险。

{同意}使用。

患者或家属签名签名日期年月日
告知医师签名签名日期年月日。

拒绝或放弃治疗协议书范本甲方（患者或患者法定监护人）：_________________________乙方（医疗机构）：_________________________鉴于甲方因_________________________（疾病名称）在乙方处接受治疗。

经过充分沟通与了解，甲方对治疗过程、可能的风险及后果有清晰的认识。

现甲方基于个人意愿，决定拒绝或放弃以下治疗措施：1. 拒绝或放弃的治疗措施：- 拒绝进行_________________________（具体治疗措施）。

- 放弃使用_________________________（具体药物或医疗设备）。

2. 甲方已充分了解拒绝或放弃治疗可能带来的后果，包括但不限于病情恶化、生命危险等，并愿意承担由此产生的一切后果。

3. 乙方已尽到告知义务，向甲方详细解释了治疗方案、治疗风险、可能的并发症及其他替代治疗方案，并尊重甲方的决定。

4. 甲方同意在拒绝或放弃治疗后，乙方将不再对甲方的病情承担治疗责任，但乙方仍将提供必要的医疗咨询和紧急救助服务。

5. 甲方理解并同意，在拒绝或放弃治疗后，若甲方的病情发生变化，需要重新接受治疗，甲方应重新与乙方协商治疗方案，并签署相应的治疗协议。

6. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

7. 本协议自双方签字盖章之日起生效。

甲方签字：_________________________乙方代表签字：_________________________日期：_________________________（甲方法定监护人签字，若甲方为未成年人或无民事行为能力人）法定监护人签字：_________________________日期：_________________________注：本协议书范本仅供参考，具体条款应根据实际情况调整，建议在签订前咨询专业法律人士。

县抗病毒治疗三级督导基本情况表
抗病治疗患者知情同意书
编号：姓名：性别：职业：
年龄：详细住址：县乡村组
联系电话：
先生（女士）：你被检测为HIV抗体阳性，目前病况符合抗病毒治疗的适应症，此组抗病毒治疗药物是已通过国家药物监督管理局批准应用临床的国产新药。

有关医生已向你详细解释了本治疗的目的、意义、方法及该药的安全性和副作用等。

服药过程中如出现异常反应，要及时向医生报告，同时坚持定期检查血象、肝功能、血淀粉酶等。

否则，如出现意外后果自负。

你如果同意参加本次临床治疗，请你及家属签字，保证配合医生按时服药，定时接受随访及各项实验室检查。

祝你早日康复！
病人签字：
家属签字：
医师签字：年月日。

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
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6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
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20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

艾滋病病毒抗体检测知情不同意确认书于年月日在，被检测为艾滋病病毒抗体筛查阳性，在自愿接受关于艾滋病知识的医学咨询，对艾滋病病毒抗体检测的程序已了解。

经反复思考，对于确认检测后所面临的问题无法应对，因此，不同意做艾滋病病毒抗体确认检测。

具体原因是：1.我年纪大了，不想泄露隐私，如确认是阳性，参加治疗后天天服药，个人隐私保不住。

2.我年纪大了，不想让子女儿孙及家人知道我惹上这种病，以防被子女儿孙及家人歧视，失去关心、照顾和瞻养。

3.我不想让我戴着道德败坏的帽子而让我不得善终，不得好死。

4.不想让我的不良行为让我的子女儿孙及家人被人背后指戳而在不道德阴影笼罩下生活。

5.不想因我有辱祖德的不良行为让我的儿、女、孙辈被他（她）们的配偶指责和欺侮，在家庭、族人、周围人中背着沉重包袱毫无尊严地生活。

6.不想因为我得艾滋病受到亲戚歧视，朋友歧视、周围人歧视。

7.我意志非常脆弱，如果被确认患有艾滋病，会因压力大顶不住而精神崩溃，甚至自寻短见。

8.我身患多病，体质虚弱，担心经不起折腾而未治先亡。

9.我病刚治好，还在调养中，待身体恢复状况，再考虑是否确认。

10.我如果确认阳性后，抵抗力低要终身参加治疗，虽然抗病毒药和一些体检免费，但保肝保肾保胃肠等保护性补助治疗药物和后续的部分检查费要自费，负担不起。

11.我不确认，考虑不伤害配偶，打算离婚。

12.我仍在考虑中，故暂时不确认。

13.我从来没有性乱、吸毒等高危行为，不认为自已感染艾滋病，故不同意复查，也不同意确认，不提供医生需要的重要信息。

14.我不是宜州市人，也不打算在宜州住了，我要回我家后再做确认，以便获得家人亲友和当地政府关怀救助。

15.其他，写明具体原因：医生意见（根据患者具体情况，医生亲笔手迹书写，严禁在此样板上直接签名）：已多次做思想动员工作要求患者确认，但患者执意不愿意确认，只能尊重患者选择。

已嘱患者要珍惜生命，权衡利弊，继续考虑，如愿意确认，可到当地卫生院重新签确认同意书。

抗病毒治疗知情同意书
姓名性别年龄床号住院号
核苷类似物：
患者目前乙肝病毒水平较高，病毒处于复制状态，经病毒耐药检测发现对多种抗病毒药物耐药。

经筛选可选择替诺福韦继续抗病毒治疗，但患者存在肾功能不全情况，服用该药需密切监测肝肾功能等指标，与患者家属商量，同意用替诺福韦（核苷类似物）口服，已就各种抗病毒药的疗效、疗程、副反应、耐药发生率、用药依从性、费用等相关问题向患者作详细交待，建议其长期服用，不能自行随便停药，用药过程中可能会出现耐药、停药后病情反弹，应定期复查，不适随诊，患者如果同意用药请签字。

患者或家属签字：
日期：。