下载文档原格式
姓名
诊断
入院日期
患者康复效果评价表
性别年龄科别床号住院号
开始康复
治疗日期
康复治
疗结束
日期
语言功能正常异常吞咽功能正常异常
Fugl-M
上 e
肢体功肢yer评
能价
（左、Fugl-M
右）下 e
肢yer评
价
Barthel 评分
Berg评分
语言功能
吞咽功能
肢体功能
（左、
右）
正常
正常
Fugl-M
Barthel 评分
Berg评分
效果评价完全恢显著效有效稍好
异常
异常eyer 评
Fugl-M
yer 评
无效恶化
注：
完全恢复：治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能
力评定时所有项目完全达到独立水平。
显著效果：治疗后功能独立状态虽
然达不到完全独立水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到 2中的有条件的独立水平。
有效：治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。
稍好：治疗
后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。
无效：治疗后的功能独立水平于治疗前无变化。
恶化：治疗后功能独
立水平较治疗前更差。
康复效率二（治疗后的日常生活活动能力评分一治疗前的日常生活活动能力评分”治疗天数。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，
努力就一定可以获得应有的回报）。
项目量表躯体外观情况人体形态评定身体姿势评定体格评定身体围度（周径）的测量P2心肺功能评定心功能评定心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）P3自觉用力程度分级（RPE）P3 肺功能评定呼吸功能分级评定呼吸困难分级 P4肌力评定徒手法肌力检查（MMT） P4肌张力评定肌张力肌张力的神经科分级方法 P5 痉挛改良Ashworth (MAS) P5Fugl-Meyer评定法 P5关节活动度评定关节活动度评定（ROM）P8平衡功能评定Berg平衡量表 P10 Fugl-Meyer评定法 P12 Lindmark平衡量表P13协调性的评定上田氏协调平衡反应试验上肢及手功能评定Brunnstrom评定 P14简易上肢功能评定（STEF）偏瘫手功能评定 P15Carroll 上肢功能测试(UEFT) P16 Sollerman 的手ADL能力测试项目P359 周围神经损伤后运动功能恢复等级P17周围神经损伤后感觉功能恢复标准 P17感觉功能评定浅感觉脊髓节段性感觉支配及其体表检查部位P17 感觉统合感觉统合量表P18疼痛视觉模拟评分（VAS）P24脊髓 ASIA评定 P20腰痛Qswestery腰痛失能指数评定量表P23认知功能评定认知Glasgow昏迷量表 P26简明精神状态检查（MMSE） P27认知功能筛查量表（CASI） P297 注意数字距检查P299记忆Rey-Osterrieth 复杂图形记忆测验韦氏记忆量表P29盖尔维斯定向力及记忆遗忘检查表P29知觉视觉空间认知障碍Albert 线段划消测验`Schenkenberg 二等分线段测验`高声朗读测验`绘图测验失用症意念性失用检查内容及误反应表现情绪-情感障碍评定抑郁量表P30 焦虑量表P32日常生活活动（ADL）Barthel 指数评分标准 P33功能独立性评定（FIM） P34 FIM评定 P34言语功能评定言语失用与构音障碍的鉴别P34 构音障碍的功能评定 P34失语症P41吞咽功能障碍P47偏瘫评定偏瘫上肢功能训练P49 偏瘫下肢功能训练P51假肢功能评定肩离断、上臂假肢的评定量表P52 前臂索空假肢的评定量表P53 Rivermead运动指数P53排便功能障碍评定P54洼田氏饮水试验P56社会生活能力社会适应能力评定量P56 生活自理能力评定量表P57 生活质量指数评分表P58 生活质量指数P59社会生活能力概况评定P60 社会生活能力近况评定P62职业功能评定表职业评定量表P64职业兴趣评定量表P68功能综合评定量表P69 预后量表评定P76肢体形态：部位左侧右侧上臂围度（1）肘屈曲位（2）肘伸展位前臂围度（1）前臂最大围度（2）前臂最小围度大腿围度(6,8,10.12cm)小腿围度（1）最大围度（2）最小围度心肺功能评定:1.心功能评定心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）临床情况持续-间歇活动的能量消耗(千卡/分)最大代谢当量（METs）功能分级Ⅰ患有心脏疾病，其体力活动不受限制。
肢体形态：心肺功能评定:1.心功能评定心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）自觉用力程度分级（RPE）18180分级临床表现19非常费力（非常累）1902.肺功能评定呼吸困难分级呼吸功能分级评定3.肌力评定徒手法肌力检查（MMT ）4.肌张力评定肌张力的神经科分级方法分级 表现 0级 肌张力降低 1 级 肌张力正常2级肌张力稍高，但肢体活动未受限3级肌张力高，肢体活动受限4级肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不能痉挛改良Ashworth 分级法评定标准Fugl-Meyer评定法简式Fugl-Meyer运动功能评定法5.关节活动度（ROM）6平衡与协调功能评定:平衡功能分级I：能正确地完成活动II：能完成活动、仅需要较小的帮助来维持平衡III：能完成活动，但需要较大的帮助来人维持平衡IV：不能完成活动Berg平衡量表【在不使用辅具情况下，取较低分数计分】姓名/编号_____________1.坐到站。
指令：请试着不用手支撑站起来。
(用有扶手的椅子)4 能够不用手支撑站起并且自己站稳3 能够独自用手支撑站起2 能在尝试几次之后用手支撑站起1 需些微帮助下才可站起或站稳0 需要中度的或大量的帮助才能站起2. 独立站立。
指令：请尽量站稳。
4能安全地站2分钟3需在监督下才能站2分钟2不需要支撑能站30秒1尝试几次之后才能在不需支撑下站30秒0 无法在没有帮助下站30秒注:如果受试者能在没有支撑物的情形下站两分钟，则第3项坐姿不扶测验给满分，继续进行第4个站到坐的项目。
3. 独立坐。
（如可支撑于地上或小凳子上）坐着不扶。
指令：请将双手抱于胸前坐两分钟。
4 能安稳且安全地坐两分钟3 在监督下能坐两分钟2 能坐30秒1 能坐10秒钟0 无法在没有支撑下坐10秒钟4. 站到坐。
指令：请坐下。
4 能在手的些微(甚至没有)帮助之下，安全地坐下3 需用手控制坐下速度2 需用腿的背面抵着椅子来控制坐下1 能自己坐下，但坐下来的过程中无法将身体(坐下速度)控制好0 需要协助才能坐下5. 床-椅转移。
康复评定常用量目录一．肌力评定二．肌张力评定三.关节活动度的评定四．平衡功能的评定1.Fugl-Mayer平衡反应测试2.Lindmark平衡反应测试3.Berg平衡量表4.Semans平衡障碍分级法5.MAS平衡功能测试6.三级平衡评定标准五．运动平衡协调功能评定1.协调功能分级2.平衡性协调试验评定方法3.非平衡性协调试验评定方法4.平衡功能分级六.步态分析1.步行周期各关节活动度2.步行周期中肌肉活动情况3.Hodden步行能力评定4.Hoffer步行功能分级5.异常步态汇总七.感觉功能评定八.神经反射发育评定九.心功能评定1.心脏功能分级及治疗分级（美国心脏协会十.肺功能评定十一.肌电图检查十二.认知功能评定1.简明精神状态检查表（MMSE）2.认知功能筛查量表（CASI）3.焦虑自评量表(SAS)4.汉密尔顿抑郁量表(HAMD)5.汉密尔顿焦虑量表(HAMA十三.ADL能力评定1.改良Barthel指数评定表2.功能独立评定量表（FIM）3.Frenchay活动指数十四.生活质量评定1.脑卒中患者的疾病影响调查表中风专用量表-30(SA-SIP30)2.社会功能缺陷筛选量表(SDSS)十五.脊髓损伤评定1.感觉损伤的评定2.运动功能损伤的评定3.AS2A脊髓功能损伤分级十六．偏瘫运动功能评定1.Brunnstrom评定2.偏瘫手功能评定3.Fugle-Meyer评定十七．神经损伤评定1.Glasgow昏迷量表2.韦氏记忆量表3.Albert线段划消测验4.Schenkenberg二等分线段十八．压疮的评定1.美国压疮协会压疮分级十九．上肢断肢再植功能评定试用标一.肌力评定1.Lovett肌力评定标准.分级名称评级标准0 零未触及肌肉收缩1 微弱可触及肌肉收缩，但不能引起关节活动2 差解除重力影响能完成全关节活动范围的运动3 可能抗重力完成全关节活动范围的运动，但不能抗阻力4 良好能抗重力及轻度阻力，完成全关节活动范围5 正常能抗重力及最大阻力，完成全关节活动范围分级评估标准5 能抗阻力作全范围活动，与正常肌肉相同5- 能抗5级相同的阻力，活动范围＜100%＞50%4+ 活动初中期能对抗4级相同阻力，末期对抗5级的阻力4 能对抗轻度阻力全范围活动4- 能对抗与4级相同阻力，活动范围＜100%＞50%3+ 与4-只是阻力大小的区别3 能抗重力全范围活动3- 能抗重力，活动范围＜100%＞50%2+ 能抗重力，活动范围＜50%2 去除重力全范围活动2- 去除重力活动范围＞50%1+ 去除重力活动范围＜50%1 可触及肌肉收缩，但不能引起关节运动0 不能触及肌肉收缩二.肌张力评定三．关节活动度的评定四.平衡功能的评定3.Berg平衡量表（BBS评分结果共14个项目，每个项目最低分为0分，最高分为4分，总分56分。
基于国际功能、残疾和健康分类评价量表 应用技术指南第6部分：呼吸系统疾病康复评价量表1 范围本文件提供了基于ICF 的呼吸系统疾病康复评价量表及其具体应用的指导和建议，给出了身体结构、身体功能、理解和交流、身体活动、自我照护、与人相处、生活活动、和社会参与八个领域各条目评价中需考虑的要点。
本文件适用于对18岁以上患有呼吸系统疾病急性期和亚急性期的人群近30天内的健康状况和与健康有关的状况的评估。
可供医务人员、公共健康管理系统及相关政府部门使用。
注：新发病不足30天的患者，按实际发病天数评估其健康状况和与健康有关的状况。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
本文件第1部分T/SRMA 2.1-2020界定的术语和定义适用于本部分T/SRMA 2.1-2020基于国际功能、残疾和健康分类评价量表应用技术指第1部分：ICF 活动和参与评价量表3术语和定义。
4 总则使用本文件附录量表时，凡本部分为主具体规定的，应遵守T/SRMA 2.1-2020的有关规定。
5 量表应用需考虑的因素 5.1 基本要求在对心血管系统疾病患者进行康复评价时，调查者应按照ICF 呼吸系统疾病康复评价量表询问被调查者，宜根据附录A 中的量表开展工作。
“结构与功能”方面具体条目评价指导见第6章，“活动与参与” 方面具体条目评价指导参见本文件第1部分。
5.2 量表使用的基本步骤以及缺失值的处理按照本文件第1部分T/SRMA 2.1-2020执行。
5.3 功能障碍分级各条目得分相加即为总得分，最低分0分，最高分216分。
功能障碍分级应参照以下：a) 0分：无障碍；b) 1-54分：轻度障碍； c) 55-108分：中度障碍； d) 109-162分：重度障碍；e) 163-216分：极度严重或无法执行。
基于国际功能、残疾和健康分类评价量表 应用技术指南第4部分：心血管系统疾病康复评价量表1 范围本文件提供了基于ICF 的心血管系统疾病康复评价量表及其具体应用的指导和建议，给出了身体结构、身体功能、理解和交流、身体活动、自我照护、与人相处、生活活动、和社会参与八个领域各条目评价中需考虑的要点。
本文件适用于对18岁以上患有心血管系统疾病急性期和亚急性期的人群近30天内的健康状况和与健康有关的状况的评估。
可供医务人员、公共健康管理系统及相关政府部门使用。
注：新发病不足30天的患者，按实际发病天数评估其健康状况和与健康有关的状况。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
T/SRMA 2.1-2020 基于国际功能、残疾和健康分类评价量表应用技术指 第1部分：ICF 活动和参与评价量表 3 术语和定义本文件第1部分T/SRMA 2.1-2020界定的术语和定义适用于本部分。
4 总则使用本文件附录量表时，凡本部分为主具体规定的，应遵守T/SRMA 2.1-2020的有关规定。
5 量表应用需考虑的因素 5.1 基本要求在对心血管系统疾病患者进行康复评价时，调查者应按照ICF 心血管系统疾5病康复评价量表询问被调查者，宜根据附录A 中的量表开展工作。
“结构与功能”方面具体条目评价指导见第6章，“活动与参与”方面具体条目评价指导参见本文件第1部分。
.2 量表使用的基本步骤以及缺失值的处理按照本文件第1部分T/SRMA 2.1-2020执行。
5.3 功能障碍分级各条目得分相加即为总得分，最低分0分，最高分216分。
功能障碍分级应参照以下：a) 0分：无障碍；b) 1-54分：轻度障碍； c) 55-108分：中度障碍； d) 109-162分：重度障碍；e) 163-216分：极度严重或无法执行。
心脏康复评定初评
姓名：年龄：科室：心血管内科
诊断：急性广泛心肌梗死住院号：
目前功能情况：
综合情况：心功能B级；限制性肺通气障碍；运动耐力轻度下降；
ROM：双上肢、双下肢各个方向活动度均正常；
MMT：双上肢肩周肌群4-级，右髋关节外展肌群4-级，其肌群余均5级；
平衡：双足站立平衡3级，单足站立L/R：15/6秒；
柔韧：①座位体前屈试验 +14cm；②抓背试验L/R：+4/+2cm；
ADL：Barthel指数评分100分，生活完全自理；
生活质量：SF-36评分生理功能60分、生理职能0分、躯体疼痛62分、总体健康45分、活力60分、社会功能50分、情感职能0分、精神健康
60分、躯体健康总测量42分、心理健康总测量43分；
其他：无特殊；
治疗目标
远期：改善心、肺功能，提高运动耐量；改善生活质量；
近期：①提高各薄弱肌群肌力一个等级；
②改善柔韧性，各试验距离增加1-3cm；
③改善平衡，单脚站时间增加5-10s；
运动处方
1、热身：关节灵活操--心脏康复操，5min/次；
2、有氧：踏车74-80w，20min，以Borg评分13-15为度；
3、抗阻：橙色弹力带，上肢屈肌+下肢伸肌+胸腹肌与上肢伸肌+下肢屈肌+上
下背部肌隔天交替，10次/组*3组/天；
4、柔韧：坐位拉伸相应训练肌群，15s/组；
5、平衡：单足站立膝部弹力带各个方向给阻力，2min/次；
6、整理：坐位放松，5min/次；
注意事项：①注意保护，避免跌倒；②关注血压、氧饱；③不断给予鼓励、指导。
评定者：
评定日期：。
患者康复效果评价表
姓名性别年龄科别床号住院号
诊断
注：
完全恢复：?治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能力评定时所有项目完全达到独立水平。
显着效果：治疗后功能独立
状态虽然达不到完全独立水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到2中的有条件的独立水平。
有效：治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。
稍好：治疗后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。
无效：治疗后的功能独立水平于治疗前无变化。
恶化：治疗后功能独立水平较治疗前更差。
?
康复效率=（治疗后的日常生活活动能力评分—治疗前的日常生活活动能力评分)/治疗天数。
患者康复效果评价表姓名性别年龄科别床号住院号
诊断
注：
完全恢复：治疗后的功能独立状态达到完全独立水平，日常生活活动能力评定时所有项目完全达到独立水平。
显著效果：治疗后功能独立状态虽然达不到完全独立水平，但其级别较疗前进步两级或两级以上；或者进步虽未达到两级，但已达到2中的有条件的独立水平。
有效：治疗后的功能独立水平较治疗前仅进步一级，且达不到有条件的独立水平。
稍好：治疗后日常生活活动能力评分虽有增加，但功能独立级别的变化达不到进级水平。
无效：治疗后的功能独立水平于治疗前无变化。
恶化：治疗后功能独立水平较治疗前更差。
康复效率=（治疗后的日常生活活动能力评分—治疗前的日常生活活动能力评分)/治疗天数。
康复医学评定量表是一系列用于评估患者康复状况的工具和标准。
这些量表通常包括多个方面，如运动功能、平衡能力、日常生活活动能力、言语和认知功能等。
以下是一些常见的康复医学评定量表：
1.Fugl-Meyer运动功能评定法：用于评估上肢和下肢的运动功能，
包括关节活动度、肌力、协调性和平衡能力等方面。
2.Berg平衡量表：用于评估患者的平衡能力，包括坐位和站位平
衡的测试。
3.功能独立性评定（FIM）：用于评估患者的日常生活活动能力，
包括进食、洗澡、穿衣、转移等日常活动。
4.汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：用于评估患者的焦虑程度。
5.汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：用于评估患者的抑郁程度。
6.生活质量量表：用于评估患者的生活质量，包括身体健康、心
理健康、社会适应等方面。
这些量表在康复医学中广泛应用于患者评估和康复计划的制定。
需要注意的是，不同的患者和不同的康复目标可能需要使用不同的量表进行评估。
因此，在选择使用何种量表时，应根据具体情况进行选择。
T/SRMA 2.1-2020附录A（规范性附录）ICF活动和参与评价量表姓名：性别：年龄：住院/门诊号：主要临床诊断：康复诊断：项目评价标准（以下评分方法1=1分2=2分，依次类推）初中末一理解交流1.1 集中注意力做事情0=能够完成，无障碍；1=有不集中，不影响生活；2=时常不集中，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=不能完成1.2 对重要事情的记忆能力0=无记忆障碍；1=有时遗忘不影响生活；2=时常出现稍影响生活；3=经常遗忘，严重影响生活；4=完全无法记住重要事情1.3 分析并解决日常生活问题0=独立解决；1=偶尔出现问题不影响生活；2=时常出现问题，影响生活；3=经常出现，严重影响生活；4=完全无法解决1.4 学习一项新任务0=独立完成学习任务；1=可基本完成，偶尔出现问题；2=需他人协助，进度慢；3=必须他人协助，学习效果差；4=很难或不能完成1.5 大致理解他人表达内容0=完全理解；1=基本理解，偶尔出现问题；2=时常出现问题，影响生活；3=经常出现问题，严重影响生活；4=通过任何方式都不能理解他人表达的内容1.6 主动与他人交谈0=完全能够；1=基本可，偶有障碍；2=时常出现反应迟纯，影响生活；3=经常出现反应迟钝，影响生活；4=完全无法与人交谈二身体活动2.1 长时间站立(30 min）0=独立完成站立；1=间或有站立姿势；2=需借助器具或在他人监护下站立；3=必须借助器具或在他人协助下站立；4=完全不能站立2.2 坐下后站起0=可以独立完成；1=需在他人语言指导或监护下完成；2=需他人小部分协助；3=需他人大量协助；4=不能完成2.3 在住所内移动0=独立在室内移动；1=需在他人监护下完成；2=偶尔需借助器具或他人协助下完成；3=经常需借助器具或他人协助下完成；4=无法完成2.4 长距离步行(1km）0=独立完成；1=不能完成1千米或需人从旁监护，以保证安全；2=完成一部分，某些过程需借助器具或他人协助；3=某种程度上能参与，整个过程需借助器具或他人协助；4=完全不能步行2.5 在住所外移动0=能独立外出；1=偶需在他人监护下外出；2=经常在他人协助下外出；3=必须在他人协助下外出；4=因健康问题导致无法外出2.6 搬运、移动和操纵物品0=独立完成；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助；3=必须在他人协助下完成；4=无法完成三自我照护3.1 洗澡0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成3.2 穿着0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成3.3 进食0=独立进食；1=可完成，偶需他人从旁协助；2=能使用餐具，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度下能使用餐具，但整个过程必须由他人协助才能成；4=主要由他人喂食3.4 独立生活一天及以上0=独立生活；1=基本可，偶有问题；2=偶尔需他人协助完成；3=经常需他人协助完成；4=必须由他人协助且不主动配合3.5 身体护理0=独立完成；1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成3.6 如厕0=独立完成；1=需协助及定时提醒；2=间断失禁，部分过程由他人协助完成；3=经常失禁，如厕过程由他人协助完成；4=完全失禁，如厕全部依赖他人四与人相处4.1 与陌生人相处0=无交往障碍；1=有障碍但无影响；2=时常有障碍，需人协助；3=经常有障碍必须有人协助；4=不会或不能与人相处4.2 结交新朋友0=完全能结交；1=可有困难但仍可建立友谊；2=较困难需人协助；3=非常困难必须他人协助；4=无法结新朋友4.3 维持友情0=独立交往，行为适当；1=有困难，无影响；2=经常有困难，需人协助纠正行为；3=社会行为不当，必须由他人协助；4=完全不能保持、终止友谊，社交距离不当4.4 与亲属建立并维持家庭关系0=能独立相处；1=偶尔出现障碍；2=时常出现障碍，需人协助；3=经常出现障碍，必须他人协助；4=完全不能与人相处4.5 与配偶或其他伴侣建立并维持亲密关系0=无障碍；1=轻度障碍；2=中度障碍；3=重度障碍；4=不能完成4.6 建立正式社会人际关系0=独立建立并维持正式社会关系；1=有障碍，无影响；2=时常有障碍，需人协助；3=经常有障碍，必须他人协助；4=完全不能建立正式社会关系五生活活动5.1 担负家庭责任0=独立承担家庭责任；1=偶尔出现问题，不影响；2＝时常出现问题，需人协助；3＝经常出现问题，难以胜任；4=完全无法承担家庭责任5.2 很好地完成最重要的家务0=独立完成；1=基本完成，高难度任务不能完成；2=时常有困难，需人协助；3=经常出现困难，必须他人协助；4=无法完成最重要的家务5.3 完成所有需要做的家务0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成；2=完成50%以上，需人协助；3=完成25%以上，必须他人协助；4=无法完成5.4 按照需要完成家务的时效0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须他人协助；4=无法完成5.5 担负日常工作或学习责任0=独立完成；1=存在困难，通过努力能克服；2=时常存在困难，需人协助；3=经常存在困难，必须他人协助；4=无法完成5.6 很好的完成大多数重要的工作或学习0=独立、按标准很好的完成任务；1=完成效果达到考核标准的75%；2=完成效果达到考核标准的50%;3=完成效果达到考核标准的25%；4=无法完成重要的任务5.7 完成您份内的所有工作0=独立完成；1=完成75%以上，高难度任务不能完成；2=完成50%，需人协助；3=完成25%以上，必须他人协助；4=无法完成5.8 按照需要完成工作的时效0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须他人协助；4=无法完成六 6.1 参加社区和社会活动的困难0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便但可克服；2=可参加活动有很多不便，需人协助；社会参与程度3=不能参加大多活动，必须他人协助；4=完全不能参加活动6.2 参加娱乐休闲活动的困难程度0=完全没有障碍；1=可参加活动有不便，但能克服；2=可参加大部分娱乐和休闲活动，偶有困难；3=可参加少部分娱乐和休闲活动，经常有困难；4=完全不能参加娱乐和休闲活动6.3 周围环境阻碍和限制您参加活动的困难程度0=没有障碍；1=基本没有障碍即使有也能克服；2=少部分障碍，需人协助；3=经历很多障碍，必须他人协助才能克服；4=严重障碍影响生活6.4 他人态度和行为对您尊严生活的影响程度0=无影响；1=有消极影响但可通过努力克服；2=有较大影响，偶需人协助克服；3=有严重影响，必须他人协助克服；4=有极严重影响，无法生活6.5 健康问题对您情绪的影响程度0=无影响；1=有影响，但可通过自己努力克服；2=有较大影响，需要寻求他人等帮助来克服；3=有严重影响，必须通过药物或专业机构等帮助；4=有极严重影响，无法克服6.6 处理健康问题或其影响方面的时间成本0=无影响；1=在过去30 d中，有25%的时间花费在健康问题上；2=在过去的30 d中，有50%的时间花费在健康问题上；3=在过去的30 d中，有75%的时间花费在健康问题上；4=在过去的30 d中，时间完全花费在健康问题上6.7 健康问题造成整个家庭的经济损失程度0=无经济损失；1=25%以上的经济损失，能克服影响；2=50%以上的经济损失；3=75%以上的经济损失；4=完全断绝经济来源6.8 健康问题产生的家庭困难程度0=对家庭无影响；1=对家庭稍有影响，能克服；2=对家庭有影响，需外界帮助；3=严重影响家庭，必须依靠外界帮助来维持生活；4=极严重影响家庭，无法解决0分：无障碍；1-40分：轻度障碍；41-80分：中度障碍；81-120分：重度障碍；121-160分：极度严重或无法执行总分评定者签名：耗时注：不适用，标记“N/A”。
心肺康复评估（体适能）常用方法：1、身体成分BMI、腰围、腰臀比、颈围、生物电阻抗、皮褶厚度；2、心肺功能：CPET、6MWT、2MST、2MWT等2MST：2分钟踏步试验（确定高度为髂前上棘-髌骨的中点，每一次抬都得到这个高度，若抬不到就不计数，计录所抬次数）3、肌力、耐力：上肢30秒手臂弯曲：优势手抬哑铃肘屈曲-伸直为一次，计录能完成次数；受试者坐位，肘关节固定，哑铃女3-5磅、男5-8磅；下肢30秒椅子站立，坐-站为一次，计录能完成次数；受试者起始坐位，43cm凳子，双手交叉置于胸前；下肢坐-立位试验：要求用最少的支撑完成5次“立位-原地盘坐-起立”满分10分进行打分，多用一个支撑点扣1分；握力：握力计测得；4、柔韧性：（正式开始前做2次预试验，后做2-3次取最佳）肩关节抓背测试（测两中指间距离）；核心肌群改良转体测试（测量所能达到刻度）；双下肢及下背部坐椅前伸（测量中指指尖与脚趾间距离）5、平衡（可做2-3次取最佳）双脚站，3级平衡法；单脚站，超过1分钟记良好，少于1分钟则记录具体秒数，左右交替，脚抬离地面15-20cm，双腿不能相碰，若身体歪斜或脚落地则终止；功能性前伸：上肢前屈90°，膝关节维持伸直，握拳尽量往前够，脚跟不能离地，记录最初及最后长度，得出移动的距离；2.4米起身行走测试：受试者坐43cm的凳子，背靠后背，双手置于大腿上方，正前方2.4米处放一标示点，听口令起身绕标示点一圈回来坐上凳子且还原开始姿势，计所用时间；测试之前充分讲解并示范，若不能完成测试记NT并记录原因（若为疼痛要仔细评估疼痛的位置、性质、深度、程度，因为有些疼痛是我们可以干预的；若为关节活动度不足也需具体记录活动角度，通过训练也是可以改善的），进行一个疗程治疗后再测试一次数据与上一次做对比评测治疗效果。
测试方法即可为训练方法，也鼓励多种花样训练。
T/SRMA2.4-2020附录 A（规范性附录）ICF 心肺系统疾病康复评价量表姓名：性别：主要临床诊断：项目一 1.1心血管系统的结构心 肺 系统 1.2呼吸系统的结构结构2.1心脏功能2.2血液系统功能2.3血管功能二 2.4血压功能心 2.5肺 呼吸功能系统 2.6呼吸肌功能功 能2.7辅助呼吸功能2.8运动耐受功能2.9与心血管和呼吸功能相关的感觉年龄：住院 / 门诊号：康复诊断：评价标准（以下评分方法 1=1 分 2=2 分， 依次类推）0=心血管系统结构无变化； 2=心血管系统结构轻度损伤；3=心血管系统结构中度损伤； 3=心血管系统结构重度损伤；4=心血管系统结构完全损伤0=呼吸系统结构无变化； 1=呼吸系统结构轻度损伤；2=呼吸系统结构中度损伤； 3=呼吸系统结构重度损伤；4=呼吸系统结构完全损伤0=无心脏病； 1=有心脏病，活动量不受限； 2=有心脏病，体力活动轻度受限； 3=有心脏病，体力活动明显受限； 4=有心脏病，不能从事任何体力活动0=血液系统功能正常； 1=血液系统功能轻度受限； 2=血液系统功能中度受限； 3=血液系统功能重度受限； 4=血液系统功能完全受限0=血管功能正常； 1=血管功能轻度损伤； 2=血管功能中度损伤；3=血管功能重度损伤； 4=血管功能完全损伤0=血压正常； 1=血压临界高值； 2=高血压病 1 级；3=高血压病 2 级； 4=高血压病 3 级0=呼吸功能正常； 1=呼吸功能轻度受限； 2=呼吸功能中度受限； 3=呼吸功能重度受限； 4=呼吸衰竭0=呼吸肌功能正常； 1=呼吸肌功能轻度受限；2=呼吸肌功能中度受限； 3=呼吸肌功能重度受限； 4=呼吸肌功能完全受限0=辅助呼吸功能正常； 1=辅助呼吸功能轻度受限；2=辅助呼吸功能中度受限； 3=辅助呼吸功能重度受限； 4=辅助呼吸功能完全受限0=运动耐受功能正常； 1=运动耐受功能轻度受限；2=运动耐受功能中度受限； 3=运动耐受功能重度受限； 4=运动耐受功能完全受限，必须休息0=与心血管和呼吸功能相关的感觉正常； 1=与心血管和呼吸功能相关的感觉轻度损伤； 2=与心血管和呼吸功能相关的感觉中度损伤；3=与心血管和呼吸功能相关的感觉重度损伤； 4=与心血管和呼吸功能相关的感觉完全损伤初 中 末 评 评 评3.1 集中注意力做事情0=能够完成，无障碍； 1=有不集中，不影响生活； 2=时常不集中，三 影响生活； 3=经常出现，严重影响生活； 4=不能完成理 3.2对重要事情的记忆能力0=无记忆障碍； 1=有时遗忘不影响生活； 2=时常出现稍影响生活； 3=经常遗忘，严重影响生活； 4=完全无法记住重要事情解交0=独立解决； 1=偶尔出现问题不影响生活；流3.3分析并解决日常生活问题2=时常出现问题，影响生活； 3=经常出现，严重影响生活； 4=完全无法解决四身体活动五自我照护六与人相处T/SRMA2.4-20200=独立完成学习任务； 1=可基本完成，偶尔出现问题；3.4学习一项新任务2=需他人协助，进度慢； 3=必须他人协助，学习效果差；4=很难或不能完成0=完全理解； 1=基本理解，偶尔出现问题；3.5大致理解他人表达内容2=时常出现问题，影响生活； 3=经常出现问题，严重影响生活；4=通过任何方式都不能理解他人表达的内容3.6主动与他人交谈0=完全能够； 1=基本可，偶有障碍； 2=时常出现反应迟纯，影响生活； 3=经常出现反应迟钝，影响生活； 4=完全无法与人交谈4.1长时间站立 (30min ）0=独立完成站立； 1=间或有站立姿势； 2=需借助器具或在他人监护下站立； 3=必须借助器具或在他人协助下站立；4=完全不能站立4.2坐下后站起0=可以独立完成； 1=需在他人语言指导或监护下完成； 2=需他人小部分协助； 3=需他人大量协助； 4=不能完成0=独立在室内移动； 1=需在他人监护下完成；4.3在住所内移动2=偶尔需借助器具或他人协助下完成；3=经常需借助器具或他人协助下完成； 4=无法完成0=独立完成； 1=不能完成 1 千米或需人从旁监护，以保证安全；4.4长距离步行 (1km）2=完成一部分，某些过程需借助器具或他人协助；3=某种程度上能参与，整个过程需借助器具或他人协助； 4=完全不能步行4.5在住所外移动0=能独立外出； 1=偶需在他人监护下外出； 2=经常在他人协助下外出； 3=必须在他人协助下外出； 4=因健康问题导致无法外出4.6搬运、移动和操纵物品0=独立完成； 1=基本可，偶有问题； 2=偶尔需他人协助；3=必须在他人协助下完成； 4=无法完成0=独立完成； 1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；5.1洗澡2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成0=独立完成； 1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；5.2穿着2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成0=独立进食； 1=可完成，偶需他人从旁协助；5.3进食2=能使用餐具，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度下能使用餐具，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=主要由他人喂食5.4独立生活一天及以上0=独立生活； 1=基本可，偶有问题； 2=偶尔需他人协助完成；3=经常需他人协助完成； 4=必须由他人协助且不主动配合0=独立完成； 1=可完成，偶有过程需他人协助或他人从旁监护；5.5身体护理2=能参与大部分，某些过程必须由他人协助才能完成；3=某种程度上能参与，但整个过程必须由他人协助才能完成；4=全部依赖他人完成0=独立完成； 1=需协助及定时提醒；5.6如厕2=间断失禁，部分过程由他人协助完成；3=经常失禁，如厕过程由他人协助完成；4=完全失禁，如厕全部依赖他人6.1与陌生人相处0=无交往障碍； 1=有障碍但无影响； 2=时常有障碍，需人协助；3=经常有障碍必须有人协助； 4=不会或不能与人相处6.2结交新朋友0=完全能结交； 1=可有困难但仍可建立友谊； 2=较困难需人协助；3=非常困难必须他人协助； 4=无法结新朋友0=独立交往，行为适当； 1=有困难，但无影响；6.3维持友情2=经常有困难，需人协助纠正行为；3=社会行为不当，必须由他人协助；4=完全不能保持、终止友谊，社交距离不当T/SRMA2.4-20206.4与亲属建立并维持家庭关系6.5与配偶或其他伴侣建立并维持亲密关系6.6建立正式社会人际关系7.1担负家庭责任7.2很好地完成最重要的家务7.3完成所有需要做的家务七7.4按照需要完成家务的时效生活活7.5担负日常工作或学习责任动7.6很好的完成大多数重要的工作或学习7.7完成您份内的所有工作7.8按照需要完成工作的时效8.1参加社区和社会活动的困难程度8.2参加娱乐休闲活动的困难程度8.3周围环境阻碍和限制您参加活动的困难程度八8.4他人态度和行为对社您尊严生活的影响程度会参健康问题对您情绪的影响8.5程度与8.6处理健康问题或其影响方面的时间成本8.7健康问题造成整个家庭的经济损失程度8.8健康问题产生的家庭困难程度0 分：无障碍； 1-51分：轻度障碍；52-1020=能独立相处； 1=偶尔出现障碍； 2=时常出现障碍，需人协助；3=经常出现障碍，必须他人协助；4=完全不能与人相处0=无障碍； 1=轻度障碍； 2=中度障碍； 3=重度障碍； 4=不能完成0=独立建立并维持正式社会关系；1=有障碍但无影响；2=时常有障碍需人协助；3=经常有障碍，必须他人协助；4=完全不能建立正式社会关系0=独立承担家庭责任； 1=偶尔出现问题，但不影响；2＝时常出现问题，需人协助；3＝经常出现问题，难以胜任；4=完全无法承担家庭责任0=独立完成； 1=基本完成，高难度任务不能完成；2=时常有困难，需人协助；3=经常出现困难，必须他人协助；4=无法完成最重要的家务0=独立完成； 1=完成75%以上，高难度任务不能完成；2=完成50%以上，需人协助； 3=完成25%以上，必须他人协助； 4=无法完成0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果欠佳；2=无法按时完成，需人协助；3=耗费时间久，必须他人协助；4=无法完成0=独立完成； 1=存在困难，通过努力能克服； 2=时常存在困难，需人协助； 3=经常存在困难，必须他人协助； 4=无法完成0=独立、按标准很好的完成任务 ;1= 完成效果达到考核标准的75%;2=完成效果达到考核标准的50%;3=完成效果达到考核标准的25%;4=无法完成重要的任务0=独立完成； 1=完成75%以上，高难度任务不能完成； 2=完成50%，需人协助； 3=完成25%以上，必须他人协助； 4=无法完成0=独立按时完成，达到预期要求；1=基本按时完成，效果欠佳；2=无法按时完成，需人协助； 3=耗费时间久，必须他人协助； 4=无法完成0=完全没有障碍； 1=可参加活动有不便但可克服；2=可参加活动有很多不便，需人协助；3=不能参加大多活动，必须他人协助；4=完全不能参加活动0=完全没有障碍； 1=可参加活动有不便，但能克服；2=可参加大部分娱乐和休闲活动，偶有困难；3=可参加少部分娱乐和休闲活动，经常有困难；4=完全不能参加娱乐和休闲活动0=没有障碍； 1=基本没有障碍即使有也能克服；2=少部分障碍，需人协助； 3=经历很多障碍，必须他人协助才能克服； 4=严重障碍影响生活0=无影响； 1=有消极影响但可通过努力克服；2=有较大影响，偶需人协助克服； 3=有严重影响，必须他人协助克服； 4=有极严重影响，无法生活0=无影响； 1=有影响，但可通过自己努力克服； 2=有较大影响，需要寻求他人等帮助来克服； 3=有严重影响，必须通过药物或专业机构等帮助； 4=有极严重影响，无法克服0=无影响； 1=在过去 30d 中，有 25%的时间花费在健康问题上；2=在过去的 30d 中，有 50%的时间花费在健康问题上；3=在过去的30d 中，有 75%的时间花费在健康问题上；4=在过去的 30d 中，时间完全花费在健康问题上0=无经济损失； 1=25%以上的经济损失，能克服影响；2=50%以上的经济损失； 3=75%以上的经济损失； 4=完全断绝经济来源0=对家庭无影响； 1=对家庭稍有影响，能克服影响；2=对家庭有影响，需外界帮助； 3=严重影响家庭，必须依靠外界帮助来维持生活；4=极严重影响家庭，无法解决分：中度障碍； 103-153分：重度障碍；154-204分：极度严重或无法执行总分评定者签名：耗时注：不适用，标记“ N/A”。
