贫困户脱贫情况统计表
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上报三塘镇初A4 毕节市2015年度脱贫农户精准脱贫调查统计表(修改后)王绪祥
贫困 属性
电话号码
1
三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇 三塘 镇
布利村
布利组
陈恩群
3
一般 13984593919 缺技术
1
1
2
是
无
√
种植玉米1亩
√
养猪3头
√
外出务工
√
人饮工程
√
农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造 农网升级改 造
5
一般 13638193591 缺技术
2
1
是
无
√
玉米2亩等
√
√
人饮工程
√
√
是
4500
80
34
川硐村
堰塘组
李发兵
4
一般 15286546534 缺资金
2
扶贫脱贫用表-贫困户信息采集表
四、收入情况
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
A42d养老保险金（元）
五、生产生活条件
A24耕地面积（亩）
A19是否军烈属：□是□否
A20是否独生子女户：□是□否
A21是否双女户：□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A13是否现役军人
A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险
□买商品房□自建房□投亲靠友
A48安置地（单选）：
□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
A49搬迁可能存在的困难（可多选）：
□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
七、帮扶责任人
（一）帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
（二）到户帮扶计划
序号
项目名称
项目类别
建设内容
计量单位
建设规模
资金总额（元）
投资/帮扶单位
扶持年份
备注
1
2
3
（三）到户项目实施
A39工资性收入（元）
A42a计划生育金（元）
A42e生态补偿金（元）
A40生产经营性收入（元）
A42b低保金（元）
A42f其他转移性收入（元）
A41财产性收入（元）
A42c五保金（元）
A43生产经营性支出（元）
A42转移性收入（元）
A42d养老保险金（元）
五、生产生活条件
A24耕地面积（亩）
A19是否军烈属：□是□否
A20是否独生子女户：□是□否
A21是否双女户：□是□否
二、家庭成员信息
序号
A1姓名
A2性别
A3证件号码
A4与户主关系
A5民族
A6政治面貌
A7文化程度
A8在校生情况
A9健康状况
A10劳动技能
A11务工情况
A12务工时间
A13是否现役军人
A14是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险
□买商品房□自建房□投亲靠友
A48安置地（单选）：
□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置
A49搬迁可能存在的困难（可多选）：
□缺乏资金□搬迁后找不到工作□搬迁后生活没着落□其他
七、帮扶责任人
（一）帮扶责任人
序号
姓名
性别
证件号码
政治面貌
帮扶单位名称
帮扶时间
隶属关系
单位地址
联系电话
1
2
3
（二）到户帮扶计划
序号
项目名称
项目类别
建设内容
计量单位
建设规模
资金总额（元）
投资/帮扶单位
扶持年份
备注
1
2
3
（三）到户项目实施
贫困户信息及扶持情况一览表
减少家庭支出，缓解经济压力 减少家庭支出，缓解经济压力
春节送去面粉，中秋节送去送月饼。
小额信用贷款5万元，财政贴息、自贷 自用，用于与他人合作发展种植。
节省了家庭开支，使贫困户感受到了政府 的温暖。
2019年因洪灾，目前未见收益，预计明年 产生收益
基本情况
贫困户信息及扶持情况一览表
（ 年度）
户主姓名
家庭人数
2
人 联系电话
两不愁是否达标
主要 致贫原因
因病
贫困户属性 脱贫状态
一般脱贫户 已脱贫
识别年度 脱贫年度
有劳动能力 人数
2（弱劳2人） 人
耕地面积
12
种植作物
生产经营性收入
（种植业、养殖
业、其他）
0
工资性收入 公益岗3600
财产性收入
元 （打工、公
元 （地租、房
益性岗位） 村内出工1150
租等）
地补
579
元 种植补贴
0
元
产业扶贫 收益
2013年 2017年
地租 元
3500
1150
元
住房安全是否有保障 教育是否有保障 饮水是否安全 保障措施
医疗保障
转移性 低保 收入 高龄补贴
赡养费
家庭年收入合计
0 0 0 12571
元
五保
0
元 计划生育
0
元
农村养老保 险费
元
家庭年生产 经营性支出
2592 0
产业帮扶
元 残疾人补贴
元
失能半失能 补贴
元 其他收入
元
家庭年人均 纯收入
项目名称
蔬菜大棚
项目内容分红1150元，工资性收 入村公益岗工资3600元、村内出工1150元。
2022年度脱贫户情况确认表
助：元
7.残疾补贴：元8.赡养
费：元
9.产业扶贫补助资金：元10.雨露计划补
助：元
11：教育资金补助：元11.其
他：元
合计及人均
以上收入合计：元；家庭年人均纯收
入：元
义务教育 保障
是否存在义务教 育适龄儿童
是口 否□
是否辍学
是口否口
辍学原因
基本医疗 保障
是否参加 新农合
是口 否□
是否免费参保
是口否口
社保卡号
2022年度医疗支住房安全 保障
住房结构
现有住房 安全等级坚定
A口B口CDD口未鉴定或评定口
饮水安全 情况
饮水是否安全
是口 否
□
饮用水类型（单项选择）
自来水口 井水口山泉水口无水口
扶贫政策落实情况（项 目、资金、成效等）
干部帮扶情况
2022年度走访次 数、日期及解决实 际困难（或问题）
3.生产经营性支出：元
工资性收入
家庭务工人数人；总收入：元
就业地区（省外/省内市外/市内县外/县 内）：
财产性收入
总收入：元，其中：
1.入股分红：元
2.资产租赁：元
3.其他：元
转移性收入
总收入：元，其中：
1.计划生育金：元2.低保
金：元
3.特困供养金：元4.养老保险
金：元
县（区）乡（镇）
村
5.生态补偿金：元6.临时救
建档立卡以来总体生活有何变化
1.明显改善口
2.有所改善口
变差口
3.没有改善口
4.
对开展巩固拓展脱贫成果向乡村振兴有效衔接满意情况
满意口不满意口
贫困户 （签字）
帮扶责任干 部（签字）
7.残疾补贴：元8.赡养
费：元
9.产业扶贫补助资金：元10.雨露计划补
助：元
11：教育资金补助：元11.其
他：元
合计及人均
以上收入合计：元；家庭年人均纯收
入：元
义务教育 保障
是否存在义务教 育适龄儿童
是口 否□
是否辍学
是口否口
辍学原因
基本医疗 保障
是否参加 新农合
是口 否□
是否免费参保
是口否口
社保卡号
2022年度医疗支住房安全 保障
住房结构
现有住房 安全等级坚定
A口B口CDD口未鉴定或评定口
饮水安全 情况
饮水是否安全
是口 否
□
饮用水类型（单项选择）
自来水口 井水口山泉水口无水口
扶贫政策落实情况（项 目、资金、成效等）
干部帮扶情况
2022年度走访次 数、日期及解决实 际困难（或问题）
3.生产经营性支出：元
工资性收入
家庭务工人数人；总收入：元
就业地区（省外/省内市外/市内县外/县 内）：
财产性收入
总收入：元，其中：
1.入股分红：元
2.资产租赁：元
3.其他：元
转移性收入
总收入：元，其中：
1.计划生育金：元2.低保
金：元
3.特困供养金：元4.养老保险
金：元
县（区）乡（镇）
村
5.生态补偿金：元6.临时救
建档立卡以来总体生活有何变化
1.明显改善口
2.有所改善口
变差口
3.没有改善口
4.
对开展巩固拓展脱贫成果向乡村振兴有效衔接满意情况
满意口不满意口
贫困户 （签字）
帮扶责任干 部（签字）
砀山县贫困户(脱贫户)调查表
□入股分红等资产收益 □子女赡养 □低保优抚等国家给付资金
□其他
四、两不愁、三保障情况
一、两不愁情况
家庭是否吃穿不愁
□是 □否
二、三保障情况
1.是否有
学龄青少
年：
□是 □否
就读学校：□义务教育阶段在读人； □义务教育阶段辍学人；
□高中（职校、中专）在读人； □大学在读人。
义务教育阶段
辍学原因：
□家庭负担不起 □不想上学 □犯错被开除
□身体条件不允许（残疾、生病、做手术等） □其他：
是否了解建档立卡贫困家庭在校生教育资助政策：
□是 □否
□是 □否
□是 □否
2．
□是，做具体说明：
是否被列入危房改造计划：
□是 □否
3.是否易地扶贫搬迁户
□是 □否
□是 □否
2016年搬迁户是否能在安置地正常生产生活：
□是 □否
2017年搬迁户是否已完成建设：
对驻村扶贫工作队是否满意：
□满意 □不满意，原因：
对帮扶成效是否满意：
□满意 □不满意，原因：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
经过扶贫，村里基础设施和基本公共服务是
否有所改善
□是 □否
对村里基础设施和基本公服务是否满意：
砀山县贫困户（脱贫户）调查表
户主姓名：
脱贫
条件
□未脱贫,拟脱贫年度：，贫困户属性：□低保贫困户 □五保贫困户 □一般贫困户
□已脱贫，脱贫年度：，农户属性：□低保户 □五保户 □一般农户
一、精准识别
整户识别情况
□其他
四、两不愁、三保障情况
一、两不愁情况
家庭是否吃穿不愁
□是 □否
二、三保障情况
1.是否有
学龄青少
年：
□是 □否
就读学校：□义务教育阶段在读人； □义务教育阶段辍学人；
□高中（职校、中专）在读人； □大学在读人。
义务教育阶段
辍学原因：
□家庭负担不起 □不想上学 □犯错被开除
□身体条件不允许（残疾、生病、做手术等） □其他：
是否了解建档立卡贫困家庭在校生教育资助政策：
□是 □否
□是 □否
□是 □否
2．
□是，做具体说明：
是否被列入危房改造计划：
□是 □否
3.是否易地扶贫搬迁户
□是 □否
□是 □否
2016年搬迁户是否能在安置地正常生产生活：
□是 □否
2017年搬迁户是否已完成建设：
对驻村扶贫工作队是否满意：
□满意 □不满意，原因：
对帮扶成效是否满意：
□满意 □不满意，原因：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
村里是否有比贫困户更困难的家庭未被评为贫困户：
□没有 □有，姓名：
经过扶贫，村里基础设施和基本公共服务是
否有所改善
□是 □否
对村里基础设施和基本公服务是否满意：
砀山县贫困户（脱贫户）调查表
户主姓名：
脱贫
条件
□未脱贫,拟脱贫年度：，贫困户属性：□低保贫困户 □五保贫困户 □一般贫困户
□已脱贫，脱贫年度：，农户属性：□低保户 □五保户 □一般农户
一、精准识别
整户识别情况
2020年脱贫攻坚贫困村基础信息调查表
2020 年脱贫攻坚贫困村基础信息调查表
县
乡
一、基本信息
村民小组
个
总户数
户
其中：贫困户
户
总人口
人
其中：贫困人口
人
2019 年减贫户数、人数
户 人
2019 年全县农民人均纯收入 元
其中：本村农民人均纯收入
元
村总劳力
个
其中：外出务工人数
个
耕地面积
亩
其中：粮食作物耕地面积
亩
经济作物耕地面积
亩
二、基础设施
（一）道路情况
村委会
人
平均年龄
岁
村主任年龄
岁
村主任文化程度
群众对村两委满意度
满意
基本 满意
日
不满 意
备注：
注：将贫困村发展制约因素和工作建议填入备注栏。
1.通村路
有
无
是否硬化
2.通社路
有
社
无
社
是否硬化
社
3.入户路
有
户
无
户
是否硬化
户
村
（二）水利情况 生产用水困难的耕地面积 占总耕地面积的比例 安全饮水 占总户数的比例 （三）电力情况 通电户数 占总户数的比例 （四）住房情况 需住房改造的户数 占总户数的比例 三、产业发展 1.种植业品种及面积
…… 2.养殖业品种及数量
…… 3.其他产业（第三产业）
亩 % 户 %
户 %
户 %
亩 亩 亩 亩
头、只
头、只 头、只 头、只
……
专合组织个数
个
4.集体经济收入
元
2020 年 月
四、公共服务
县
乡
一、基本信息
村民小组
个
总户数
户
其中：贫困户
户
总人口
人
其中：贫困人口
人
2019 年减贫户数、人数
户 人
2019 年全县农民人均纯收入 元
其中：本村农民人均纯收入
元
村总劳力
个
其中：外出务工人数
个
耕地面积
亩
其中：粮食作物耕地面积
亩
经济作物耕地面积
亩
二、基础设施
（一）道路情况
村委会
人
平均年龄
岁
村主任年龄
岁
村主任文化程度
群众对村两委满意度
满意
基本 满意
日
不满 意
备注：
注：将贫困村发展制约因素和工作建议填入备注栏。
1.通村路
有
无
是否硬化
2.通社路
有
社
无
社
是否硬化
社
3.入户路
有
户
无
户
是否硬化
户
村
（二）水利情况 生产用水困难的耕地面积 占总耕地面积的比例 安全饮水 占总户数的比例 （三）电力情况 通电户数 占总户数的比例 （四）住房情况 需住房改造的户数 占总户数的比例 三、产业发展 1.种植业品种及面积
…… 2.养殖业品种及数量
…… 3.其他产业（第三产业）
亩 % 户 %
户 %
户 %
亩 亩 亩 亩
头、只
头、只 头、只 头、只
……
专合组织个数
个
4.集体经济收入
元
2020 年 月
四、公共服务
脱贫资料(贫困户登记表及收入明细表,内嵌公式)
四、转移性收入
其中：（一）计划生育补贴资金 （二）五保金或低保金 （三）生态补偿金 （四）社会救济和补助 （五）农业支持保护补贴资金 （六）赡养收入 （七）其它
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
收 入(元）
指 5.其它养殖收入 （三）加工业 标 收益（元）
2014.10.1～2015.9.30
2018 2018
验收情况
已验收
帮扶 责任人 签字
帮扶 对象 签字
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
收 入(元）
指 5.其它养殖收入 （三）加工业 标 收益（元）
2013.10.1～2014.9.30
收益（元）
一、工资性收入
其中：（一）务工收入 （二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）
收益（元）
一、工资性收入
其中：（一）务工收入 （二）公益性岗位报酬（护林员、养护工等）
（四）其它经营性收入
二、家庭经营性收入
其中：（一）种植业 1.粮食收入 2.油料作物收入 3.蔬菜收入 4.中药材收入 5.林果收入 6.其它种植收入 （二）养殖业 1.养猪收入 2.养牛收入 3.养羊收入 4.养鸡鸭鹅收入
三、财产性收入
其中: (一）土地流转收入 (二）资产收益扶贫收入 （三）入股收入 （四）其它
四、转移性收入
其中：（一）计划生育补贴资金 （二）五保金或低保金 （三）生态补偿金 （四）社会救济和补助 （五）农业支持保护补贴资金 （六）赡养收入 （七）其它
贫困户家庭收入明细表
万佛湖镇龙河村
总
指 标
张三
（四）其它经营性收入
贫困户脱贫成果表
是否脱贫： □是 □否 贫困户确认签字：
贫困户脱贫成果表
年度
当年家庭收入
两不愁三保障
家庭全年收入（元）
适龄儿童接受义务教育，家庭无因贫辍学学生
□有 □无
1.工资性收入
参加新型农村合作医疗，大病能够得到救助
□是 □无
2.家庭生产经营性收入
有安全住房
□是 □无
3.转移性收入
有安全饮用水
□是 □无
4.财产性收入
其他社会保障
家庭生产经营性支出（元）
1.符合农村低保条件的纳入农村低保
□符合 □不符合
1.1参加农村低保
□参加 □未参加
农民人均纯收入（元）
2.符合参加城乡居民养老保险人数
人
2.1符合参保条件的人是否全部参保
□ □无
填表人签字： 村书记签字： 村主任签字： 村第一书记签字：
驻村工作队队长签字： 乡镇党委和政府主要领导签字： 批准单位： 批准时间：
贫困户脱贫成果表
年度
当年家庭收入
两不愁三保障
家庭全年收入（元）
适龄儿童接受义务教育，家庭无因贫辍学学生
□有 □无
1.工资性收入
参加新型农村合作医疗，大病能够得到救助
□是 □无
2.家庭生产经营性收入
有安全住房
□是 □无
3.转移性收入
有安全饮用水
□是 □无
4.财产性收入
其他社会保障
家庭生产经营性支出（元）
1.符合农村低保条件的纳入农村低保
□符合 □不符合
1.1参加农村低保
□参加 □未参加
农民人均纯收入（元）
2.符合参加城乡居民养老保险人数
人
2.1符合参保条件的人是否全部参保
□ □无
填表人签字： 村书记签字： 村主任签字： 村第一书记签字：
驻村工作队队长签字： 乡镇党委和政府主要领导签字： 批准单位： 批准时间：
恩施州贫困户精准脱贫验收监测表1
附：可支配收入测算表
2015年 指标 单位 数量 均价 （斤、头、只 （元/斤、头 等） 、只等） —— 人 —— —— —— 元/年 —— —— —— —— 金额 （数量×均 价，元） 2014年 数量 均价 （斤、头、只 （元/斤、头 等） 、只等） —— 人 —— 元/年 —— —— 包括出售和自食的水稻、玉米、洋芋、红苕、黄豆、小麦及其它杂粮 包括出售和自用的茶叶 包括出售和自食的梨、苹果、桃、柑橘、葡萄、猕猴桃、柿等各类水果 包括出售和自食的核桃、板栗等 包括出售和自食的各类蔬菜、食用菌等 包括种植的白术、百合、党参、天麻等各类药材 包括出售和自用的油菜籽、花生、烟叶及其它经济作物 金额 （数量×均 价，元） =家庭经营性收入+工资性收入+转移性收入+财产性收入 包括外出打工、县内打工、就近打零工、农忙时节充当雇工等出卖劳动取得的收入 主要指农林牧渔业收入及个体经营收入，包括实物和现金收入，未出售产品亦 折价计算 指标解释
□否
20
“是”计满分，“否”不得分
是否达到同期本县（市）农村居民人均可支配收入（
元）的70%：□是
□否
2
“是”计满分，“否”不得分 “是”计满分，“否”不得分 。如该户无低保、五保对象， 直接计满分 — — — — —
该户低保、五保对象年人均保障性收入为 本户无低保、五保对象
元，是否超过同期国家扶贫标准：□是
—
如选择否，该户脱贫一票否决
是否不愁穿
□是（有应季衣被，家庭成员不存在挨冷受冻的现象）
□否
—
如选择否，该户脱贫一票否决
家庭主要住房状况
□①非危房
□②危房
5
①计满分，②不得分、且该户 脱贫一票否决
天等县贫困户脱贫台账(正式)概要
天等县贫困户脱贫台账天等县精准脱攻坚大会战指挥部办公室印制2016年目录1.结对帮扶承诺书 (2)2.建档立卡贫困户脱贫攻坚承诺书 (3)3.贫困户脱贫“双认定”卡 (4)4.贫困户脱贫“双认定”验收表 (11)5.贫困户收入登记表 (6)6.结对帮扶“双确认”卡 (8)7.天等县贫困户脱贫计划确认书··9－1－-结对帮扶承诺书为确保帮扶贫困户如期实现脱贫摘帽目标，特作如下承诺：一、向贫困户宣传党和国家的方针政策、法律法规和脱贫政策，帮助贫困户树立脱贫致富的信心和决心。
二、每月度到贫困户家中开展脱贫帮扶一次以上，帮助贫困户分析致贫原因，精选脱贫路子，制定帮扶规划。
三、帮助贫困户落实脱贫项目1个以上，并为贫困户发展项目提供技术、信息、资金等方面的服务。
四、引导贫困户参与本村（屯）基层设施和公共事业建设，参加各种技术培训，全面提升综合能力素质。
五、尽力帮助贫困户解决生产、生活中的困难，尤其对贫困户子女入学给予支持和帮助。
六、帮助贫困户实现“八有一超”，完成脱贫“双认定”的各项目标，贫困户脱贫后跟踪观察一年，期间继续给予帮扶。
七、帮扶期限满后，按国家有关规定标准，经验收合格，对贫困户进行销号。
中共县委员会（章）人民政府（章）帮扶责任人（承诺人）：年月日－2－-建档立卡贫困户脱贫攻坚承诺书在新一轮贫困户精准识别中，按照有关程序，本户被列为建档立卡贫困户。
为积极响应党委、政府坚决打赢脱贫攻坚战的号召，确保如期实现脱贫，作为家庭户主，本人郑重承诺：一、在脱贫攻坚工作中，积极响应党委、政府号召，主动参与，努力作为，发扬自力更生、艰苦奋斗和“主人翁”精神，依靠勤劳的双手摆脱贫困，实现尽快脱贫致富。
二、在实施脱贫项目方面。
服从地方党委、政府安排，主动参与本村（屯）基础设施、公益事业、产业开发等有关脱贫项目的实施；动员家庭劳动力参与各种技能培训，进一步提高家庭劳动力素质；参加新农合；依法保证适龄儿女接受义务教育。