医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表(2017年新版)

医师执业变更执业多机构备案申请审核表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编号：医师执业证书编号：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1.申请人情况2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）3.医师变更4.多机构备案5.备注执业医师变更注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：__________________________医师资格证书编码：__________________________医师执业证书编码：__________________________填表时间：年月日国家卫生健康委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1．申请人情况注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）3.医师变更4.多机构备案5.备注医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明医师执业注册承诺书________________(注册机关名称)：________(姓名)，_____________________________(身份证号)确认本人在提交本次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，特此承诺。

承诺人：承诺日期：附：《医师执业注册管理办法》第六条规定：有下列情形之一的，不予注册：（一）不具有完全民事行为能力的；（二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不满二年的；（三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至申请注册之日止不满二年的；（四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾等健康状况不适宜或者不能胜任医疗、预防、保健业务工作的；（五）重新申请注册，经考核不合格的；（六）在医师资格考试中参与有组织作弊的；（七）被查实曾使用伪造医师资格或者冒名使用他人医师资格进行注册的；（八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形的。

附件1
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
4.多机构备案
5.备注。

医师执业、变更、多机构备案申请审核表2017新版医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3。

9.填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。

10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的，医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。

11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写；考核或培训机构的证明另纸附上。

12.“执业范围”内容填写要求：(1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题”栏填写。

执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时，应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。

(2)因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注”栏中注明。

13.申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上，并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。

14.如填写内容较多，可另加附页。

医师执业变更执业多机构备案申请审核表注：多机构备案仅填表1、4 医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：温学军医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年11 月 17日国家卫生和*委员会监制填表说明1本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用2一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚 3表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写 4申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师5申请执业类别请选填临床、中医、口腔或者公共卫生6学历应填写与申请类别相应的最高学历7“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照1．申请人情况姓名出生日期身份证号所学系、专业家庭地址及邮编业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题时间 - 个- 人- 工作经历单位吉林心脏病医院吉林心脏病医院吉林心脏病医院温学军性别男民族专业技术职务任职资格汉临床医师XX年x月x日临床学历健康状况中专良好地址：吉林省敦化市曙光街凌武社区十三组邮编：无无无技术职务无无无证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页2医师执业注册申请执业类别申请执业范围申请执业级别申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：年月日拟执业机构意见意见：负责人：印章年月日与拟执业机构聘用合同附本执业级别：意见：执业类别：卫生计生行政部门意见执业范围：负责人：执业地点：印章年月日3医师变更拟变更注册事项:执业点变更到：武汉老肖家春林综合医院申请变更注册理由:工作变动申请人签字：温学军 XX年 11 月 17日原执业级别原执业机构名称邮政编码原执业类别临床机构登记号地址原执业范围医学影像和放射治疗专业单位电话吉林心脏病医院长春市净月大街号拟执业范围临床专业拟执业级别拟执业类别临床拟执业机构名称邮政编码武汉老肖家春林综合医院机构登记号地址A 单位电话武汉江岸区金桥大道18号盛世东方3栋1、2号拟执业机构意见。

欢迎阅读医师执业、更改执业、多机构存案申请审查表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年代日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供获得《医师资格证书》后申请医师执业注册、更改执业、多机构存案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真切，笔迹要正直清楚。

3.表内的年代日时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类型请选填临床、中医（中西医联合）、口腔或许公共卫生。

6.学历应填写与申请类型相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1．申请人状况姓名性别民族欢迎阅读专业技术职务出诞辰期年代日任职资格身份证号所学系、专学历业家庭地址及健康状邮编况业务水平考核机构或组织名称、查核培训时间及结果何时何地因何种原由受过何种处罚或处罚其余要说明的问题个技术职时间单位证明人人务工欢迎阅读注：作个人经工作历经历栏如不够，请自行另附页。

医师执业注册（仅供获得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执申请执业申请执业级别业类型范围申请执业机构登机构名称记号申请执业机构地址拟在该邮政编码单位电话机构执业时间自己建议申请人署名：年代日欢迎阅读与拟执业机构聘任（劳动）合同附本执业级别：建议：执业类型：卫生计生执业范围：负责人：行政部门执业地址：建议印章年代日医师更改拟更改注册事项:申请更改注册原由:申请人署名：年代日原执业级原执业类原执业范围别别原执业机机构单位构登记电话名称号邮政编码地址拟执业级拟执业类拟执业范别别围欢迎阅读拟执业机机构单位构登记电话名称号邮政编码地址执业级别：建议：执业类型：执业范围：负责人：拟执业所执业地址：在卫生计印章生行政部年代日门建议4.多机构存案拟执业机机构登构记号名称机构地址邮政编码电话号码有效期开有效期结始束欢迎阅读建议：拟执业机负责人：构印章建议年代日5.备注。

医师执业.变更执业.多机构备案申请审
核表
医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：________________________________________
医师资格证书编码：__________________________________
医师执业证书编码：__________________________________
填表时间:
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1 •申请人情况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
与拟执业机构聘用（劳动）合同附本
执业级别：见：_八意
执业类别：
卫生计生行政执业范围：责人：
负
部门意
见
执业地点：
印章
年月日
拟变更注册事项
4.多机构备案
拟执业
机构名称机构地址日
机构
登记
号
意见:
拟执业
机构
意见
负责人: 印章
年月日5.备注。

医师执业,变更执业,多机构备案申请审核表新(医师资料)医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明：1.本表适用于取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、重新注册、跨省级行政区划增加执业机构、变更执业、跨省级行政区划变更主要执业机构、多机构备案等事项。

2.请使用钢笔或碳素笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。

1.申请人情况姓名：出生日期：身份证号：所学系、专业：家庭地址及邮编：业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果：何时何地因何种原因受过何种处罚或处分：其他要说明的问题：个人工作经历：性别民族：专业技术职务任职资格：学历：健康状况：时间：单位技术职务证明人：2.医师执业注册（供首次注册、重新注册、区域内变更主要执业机构、跨省级行政区划增加执业机构注册者填写）申请执业类别：申请执业范围：申请执业级别：申请执业机构名称：机构登记号：申请执业机构地址：邮政编码：单位拟在该机构执业时间：本人意见：申请人签字：年月日意见：负责人：印章：年月日拟执业机构意见：3.医师变更（供医师变更执业类别、执业范围、执业级别、跨省级行政区划变更主要执业机构注册者填写）拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级别：原执业机构名称：邮政编码：原执业类别：机构登记号：地址：原执业范围：单位拟执业级别：拟执业类别：拟执业范围：拟执业机构名称：邮政编码：机构登记号：地址：单位拟执业机构意见：4.多机构备案拟执业机构：名称：XXX机构机构地址：XXX市XXX区XXX街道XXX号邮政编码：XXXXXX有效期开始时间：XXXX年XX月XX日机构登记号：XXXXXX-XXXXXX-XXXXXX单位XXXXXXXXXXX有效期结束时间：XXXX年XX月XX日意见：经审核，XXX机构符合执业条件，同意其在拟执业机构所在地开展业务。

医师执业、变更执业、多机构备案
申请审核表
医师姓名：
医师资格证书编码：
医师执业证书编码：
填表时间：年月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。

2.表格打印或手工填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“照片”一律使用近6个月小二寸免冠正面白底证件照。

1．申请人情况
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册
5.备注
医师执业证书遗失补办申请表
注：选择项目打√
医师注销注册申请表
执业（助理）医师培训合格证明
2.“执业级别”栏填执业医师或执业助理医师。

3.培训单位必须为三级甲等综合（专科）医院，盖单位部门章无效。

执业（助理）医师聘用证书
姓名根据《中华人民共和国执业医师
性别法》规定，兹聘用该同志为
出生年月医师。

聘期自
医师资格级别年月日至年月日
医师执业类别法定代表人：
医师聘用科目（或负责人）
专业技术职务（单位印章）
编号年月日
附件4
军队医师变更执业注册申请审核表。