泌尿外科手术知情同意书

手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁科室及病区：泌尿外科A病区床号：ID号：尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患疾病：双肾多发结石、右侧脓肾；根据目前病情可选择治疗方案：1、左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术2、体外冲击波碎石3、口服药物治疗。

在向患方说明各治疗方案并告知利弊后，患方基于当前病情，经慎重考虑，自愿选择行左侧经皮肾镜碎石取石术、左侧输尿管镜下J管置入术、右侧经皮肾造瘘术治疗。

就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完全列出：1、术中术后出血：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤肋下血管、肾后段血管或肾前段分支血管、肾实质撕裂而致术中出血。

出血致视野不清需停止手术，留置肾造瘘管压迫止血，二期再行微创经皮肾输尿管镜碎石取石术；若大出血不止，需行血管造影介入栓塞术或开放手术止血，甚至行肾部分切除或肾切除术。

出血量大致休克，需输血抢救。

术后亦可能再出血，必要时可能血管造影介入栓塞术或开放手术止血。

2、如果术中证实为脓肾，为了患者生命安全，则此次手术只行肾穿刺造瘘引流术，留待二期行碎石取石术。

3、邻近脏器损伤：术中穿刺建立经皮肾取石通道可能损伤胸膜造成气胸和血气胸，损伤肝脏、脾脏致出血，损伤结肠致感染和肠瘘。

4、术中可能发生膀胱穿孔、肾盂输尿管粘膜剥脱、撕脱伤和输尿管穿孔；严重的撕脱伤需改开放手术治疗。

5、术中感染性结石粉碎后出现细菌毒素吸收、细菌播散入血致脓毒败血症，发生术中、术后寒颤、高热；严重者出现中毒性休克、成人呼吸窘迫综合征等，虽发生率低，但可危及生命。

6、术中肾实质和肾盂穿孔，严重者需停止手术或改为开放手术，或二期治疗结石。

7、术中因冲洗液吸收过多，可出现术中术后水、电解质、酸碱失衡，严重者可发生心衰、呼吸困难，甚至危及生命。

8、术中冲洗液外渗致腹膜后肾周积液，严重者需腰部切口置管引流。

9、术中血栓脱落或术后血栓形成可致肺栓塞危及生命，术中发现其他病变，需进一步行相应治疗。

我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：-
登记号：
联系电话：
临床诊断：1、男性不育（无精症），2、射精管囊肿
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患1、男性不育（无精症），2、射精管囊肿。
需要行精囊镜检+经尿道射精管切开术手术。
手术潜在风险和对策
医生告知我手术可能发生的一些风险如下，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。我可与医生讨论有关我手术的具体内容，有特殊问题我可与医生讨论。
17)再次手术；
18)其他不可预料的不良后果；
19)专科可能出现的意外和并发症如下：
1.手术目的为镜检、进一步明确病变，但可能镜检无明确结论，下一步治疗方案待定；2.局部出血、损伤、感染；3.术后血精、血尿；4.术中损伤尿道、膀胱、直肠等邻近组织器官；5.术后其他系统感染（如呼吸道、泌尿道、消化道等），甚至败血症；6.患者不能耐受麻醉或手术，需终止手术；7.损伤临近血管，大出血，失血性休克甚至死亡；8.根据术中情况决定是否行经尿道射精管切开术，如行射精管切开术，术后血尿、血精，射精管囊肿无法消失、射精管囊肿复发、长大等可能；9.术后无精症无改善。
11)精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；

以上所述是在正常操作过程中可能出现的意外并发症，如实介绍和了解此项内容，是医生和病人的共同责任。
四、出现上述各种并发证的治疗对策：
此项检查/治疗的执行医生应按医疗操作规则认真准备，仔细观察和操作，最大限度地避免所述并发症的发生。
上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家属意见，需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、电除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同意和理解。
□其它：
三、本项检查/治疗经多年的临床实践及广泛应用已证实有较高的安全性，只要您和医生配合，一般均能顺利完成，但因病人健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列某些情况：
1.尿频，尿急尿痛等尿路刺激症状； 2. 泌尿系统感染； 3. 检查后暂时排尿困难;
4. 检查失败 5.其他：
四平市中心人民医院
泌尿外科尿动力学检查知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
病历号：
科别：
床号：
诊断：
检查/治疗项目：尿流动力学检查
一、检查/治疗目的：
明确下尿路功能，鉴别下尿□良性前列腺增生症需要手术者；
□女性压力性尿失禁需要干预治疗者；
□怀疑患有神经原性膀胱疾病者；
□有明显下尿路排尿障碍但原因不明者；
五、 检查治疗费用：交纳所需费用是接受此项检查/治疗的基本条件，患者或家属应履行正常的交费手续。尿动力学检查所用导管因各单位报销政策不同，部分自费。
六、患者、家属意见：(我的负责医生已经向我解释在检查/治疗过程中可能发生的不可预料的情况，使预期的治疗有所延伸或与检查/治疗前的描述有所不同。我认可并要求医生执行此操作，这在其专业判断下是必须的。此认可还延及检查/治疗过程中遇到的任何情况，包括检查/治疗开始及检查/治疗过程发现或发生的情况。)

膀胱镜检查+双J管置入术玲珑英诚医院手术知情同意书尊敬的患者：您好！根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

一、一般项目患者姓名：于洪霞性别：女年龄： 61岁科室：泌尿外科病区：九住院号：146730二、医师告知【术前诊断】右肾积水右侧输尿管狭窄？化学性膀胱炎？【拟行手术指征】右肾积水【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.保守治疗2.输尿管镜检查术【建议拟行手术名称】___膀胱镜检查术+活检术+双J管置入术【手术目的】了解膀胱内情况，为诊治提供进一步的依据，置入双J管缓解输尿管梗阻，减轻肾积水，保护肾功能【手术部位】________膀胱___________________ _【拟行手术日期】2019-11-14 【拒绝手术可能发生的后果】无法进一步诊治，肾积水进一步加重，肾功能减低甚至丧失【患者自身存在高危因素】_无【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】□1、麻醉意外见麻醉知情同意书。

术中心脑血管意外。

2.术中无法找到膀胱□2、术中损伤尿道、膀胱及输尿管口，周围大血管及神经等周围组织。

□3、术中大出血、膀胱破裂。

□4、术中发生出血或明确血尿原因后腔镜无法处理，需改为开放手术止血或处理病变。

□5、术后尿潜血不能改善甚至加重。

□6、术后尿频、尿急、尿痛。

出现尿失禁，无法控制排尿。

术后尿道狭窄，尿外渗，发热，脓肿形成。

□7、术后呼吸、泌尿系统感染，心脑血管并发症、下肢深静脉血栓形成，肺栓塞。

□8、其他：如开放手术有切口积液、血肿、感染、愈合延迟、猝死可能。

我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。

针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。