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基本公共卫生服务项目基础信息表（一）
联系人： 余洁忠审核人：蔡少生联系电话：8884340
填表说明：
1、常住人口以统计部门公布的数据为准。
2、有村卫生站的居民人口：是指有村卫生站，按国家政策需要安排补助经费用于村医开展基本公共卫生服务的行政村常住居民人口
3、辖区内高血压患者估算总人数=18岁及以上常住人口数×成年人高血压患病率（2015年公布《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》中成人高血压患病率为25.2%）；
4、辖区内糖尿病患者估算总人数=18岁及以上常住人口数×成年人糖尿病患病率（2015年公布《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》中成人糖尿病患病率为9.7%）；
5、本表在报送1季度报表时填写，其他季度和年报在数据有变化时要更新，没有变化不需要填写。
一、国家基本公共卫生服务项目基本情况表（附表1）（一）作用用于收集健康档案、计划免疫、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢病管理、重性精神病管理的基本服务人群总数，并作为计算各项目相关率的分母。
（二）内容详见附表1。
（三）报送时间和要求每年报送1次。
各市县卫生局要于2012年8月10日前将该表电子版和纸质版（加盖单位公章）上报厅基本公共卫生项目办。
2013年起，每年5月10日前报送当年基本情况表。
各市县公共卫生指导机构在上报当地卫生局时，抄送省级公共卫生指导机构。
二、基本公共卫生服务项目工作月报表（附表2）（一）作用用于收集资金使用、11个项目服务的数量和质量，反映各项基本公共卫生服务任务完成情况。
（二）内容详见附表2。
我厅对基本公共卫生服务项目月报表填报内容进行了调整，原月报表作废，今后各市县上报月报表内容以此附表为准。
（三）报送时间和要求月报表统计时间为当月。
各市县卫生局要于每月10日前将上月报表电子版和纸质版（加盖单位公章）上报厅基本公共卫生项目办。
各市县公共卫生指导机构在上报当地卫生局时，抄送省级公共卫生指导机构。
（四）实施月报质量考评制度1、自2012年9月起，我厅将执行月报质量考评制度，并将月报质量作为我省2012年度基本公共卫生服务项目年终考核的一项重要指标，其权重拟占年终考核总分的9%(注：2012年项目日常监测数据审核拟占项目年终考核的30%，其中月报监测质量占日常监测数据的30%)。
2、月报质量考评标准：月报质量考评实行百分制，每期月报总分100分，其中及时性30分，完整性20分，逻辑性20分，一致性30分。
及时性指每月10日前将上月报表电子版和纸质版（加盖单位公章）上报厅基本公共卫生项目办。
完整性指报表中各项需上报内容无漏报、错报。
逻辑性指报表中各项内容不存在逻辑错误。
一致性指报表中10个基本公共卫生监测指标（注“▲”标示）要与医改监测数据直报系统（）保持一致。
3、评分标准：超出上报时限10个工作日上报或不上报的扣30分；超出上报时限但在10个工作日以内（含10个工作日）的，每超出1个工作日扣3分。
卫生院村基本公共卫生服务项目进展情况2017( 3）月报表单位辖区常住人口数1居民健康档案管理2健康教育3预防接种更新居民健康档案数新建居民健康档案数累计建立居民健康档案数建档率更新电子健康档案数新建电子健康档案数累计建立电子健康档案数规范化电子建档率健康档案合格率（含纸质档案）健康教育宣传人次居民基本公共卫生服务信息知晓率（可选报）0-6岁适龄儿童建证建卡率“四苗”接种率麻疹疫苗第二剂次接种率麻疹首针及时接种率适龄儿童补种完成率当年接种累计针次数4.0-6岁儿童健康管理（妇幼年报） 5.孕产妇健康管理（妇幼年报） 6.老年人健康管理辖区内年度0-6岁儿童数0-6岁儿童健康管理人数0-6岁儿童健康管理率辖区内0-3岁儿童数0-3岁儿童系统管理人数0-3岁儿童系统管理率辖区内年度孕产妇数早孕建册人数早孕建册率孕产妇健康管理人数系统管理率产妇访视人数产后访视率辖区常住65岁及以上老人年数新增老人年健康管理数累计老年人健康管理数（内容包括辅助检查）健康管理率老年人健康体检表完整率7.高血压患者健康管理8.2型糖尿病患者健康管理9.重性精神病患者健康管理10.传染病和突发公共卫生事件报告11.卫生监督协管服务12.中医药服务报告传染病病例数甲乙类传染病和Ⅰ级和Ⅱ级突发公共卫生事件（起）丙类及其他类传染病、Ⅲ级和Ⅳ级突发公共卫生事件（起）巡查户次数巡查覆盖率异常情况报告数65岁以上老年人接受中医体质辨识人数老年人中医药健康管理率辖区内0-36个月儿童数0-36岁童接收中医药健康管理人数0-36岁儿童中医药健康管理率0高血压健康管理人数健康管理率高血压规范管理人数规范管理率最后一次随访血压达标人数血压控制率糖尿病健康管理人数健康管理率糖尿病规范管理人数规范管理率最后一次随访血糖达标人数血糖控制率登记在册的确诊重性精神病患者数重性精神病健康管理人数健康管理率重性精神病规范管理人数规范管理率最后一次随访病情为稳定人数精神病患者稳定率精神病患者稳定率。
报送内容及时限一、月度、季度和年度报表月度报表：次月的1日前务必报送至辖区中心卫生院，中心卫生院次月3日前务必收集辖区信息数据汇总后上报县卫生局公共卫生股。
年度报表：次年1月5日前务必乡镇卫生院收集数据报中心卫生院，1月8日前务必中心卫生院汇总片区数据报县卫生局公共卫生股。
二、半年及年度工作总结半年总结：每年7月5日前乡镇卫生院、中心卫生院报县卫生局公共卫生股。
年度总结：次年1月18日前乡镇卫生院、中心卫生院报县卫生局公共卫生股。
卫生局公共卫生股邮箱：d120120120@联系人：邓群报表纸质版由负责人审核签字盖章后存档备查，以审核后的电子版按时上报。
表1 四川省基本公共卫生服务项目信息报表——月报表（一）单位(盖章)：年月填报日期：年月单位健康教育预防接种传染病及突发公共卫生事件报告处理卫生监督协管本月发放健康教育材料份数本月音像资料播放次数本月开展公众健康咨询活动次数本月公众健康咨询活动参加人次数本月举办健康知识讲座次数本月参加健康知识讲座居民人次数本月建立预防接种卡人数本月应接种I类疫苗人次数本月实际接种I类疫苗人次数本月II类疫苗接种人次数本月法定传染病报告数本月突发公共卫生事件相关信息报告起数本月参与突发公共卫生事件处理起数本月报告的事件或线索次数本月协助开展的巡查次数1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15合计填表人：审核人：填表人联系电话：表1 四川省基本公共卫生服务项目信息报表——月报表（二）单位(盖章)：年月填报日期：年月日单位本月新建健康档案情况目前在管健康档案0-6岁儿童健康管理孕产妇健康管理65岁及以上老年人健康管理本月新建档案数其中纸质其中电子其中规范化纸质其中规范化电子目前在管档案数其中纸质其中电子其中规范化纸质其中规范化电子本月新建儿童档案数目前在管0-6岁儿童数本月0-6岁儿童保健人次数本月0-6岁儿童健康管理人次数本月0-6岁儿童口腔保健人次数本月0-36月儿童中医药健康管理人数本月新建孕产妇档案数目前在管孕产妇数本月孕产妇保健人次数本月孕产妇健康管理人次数本月新建档案数目前在管老人数本月健康体检人数本月中医药健康管理人数16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39合计填表人：审核人：填表人联系电话：表1 四川省基本公共卫生服务项目信息报表——月报表（三）单位(盖章)：年月填报日期：年月日单位高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重性精神疾病患者管理目前在管人数其中规范化管理人数本月健康体检人数本月随访管理人次数本月筛查人数其中新发现患者人数目前在管人数其中规范化管理人数本月健康体检人数本月随访管理人次数本月筛查人数其中新发现患者人数目前登记在册患者数其中在管人数其中病情稳定人数其中规范化管理人数本月新建档案患者人数本月健康体检人数本月随访人次数40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58合计填表人：审核人：填表人联系电话：表3 四川省基本公共卫生服务项目信息报表——年报表（一）单位(盖章)：年度：填表日期：年月日单位基础数据居民健康档案健康教育宣传栏0～6岁儿童健康管理孕产妇健康管理辖区常住居民数辖区65岁以上常住居民数年内新出生儿童数年内辖区内活产数年内建档人数其中纸质档案人数其中电子建档人数年内抽查档案份数其中填写合格档案数其中有动态记录的档案数宣传栏个数宣传栏更新期数其中中医药内容次数应管理的0～6岁儿童数应管理的0~36个月儿童数新生儿访视人数0-6岁儿童健康管理人数0～6岁儿童系统管理人数0～36个月儿童中医药健康管理人数早孕建卡（册）的产妇数孕产妇健康管理人数产后访视产妇人数1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22合计填表人：审核人：填表人联系电话：表3 四川省基本公共卫生服务项目信息报表——年报表（二）单位(盖章)：年度：填表日期：年月日县区65岁及以上老年人健康管理高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理重性精神疾病患者管理年内健康管理人数年内接受中医药服务人数年内抽查的健康体检表数其中填写完整的健康体检表数年内已管理人数其中规范化管理人数最近一次随访血压达标人数年内已管理人数其中规范化管理人数最近一次随访空腹血糖达标人数年内已管理人数其中规范化管理人数最近一次随访分类为病情稳定的患者数23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35合计填表人：审核人：填表人联系电话：附件2《基本公共卫生服务项目信息报表》指标说明项目指标号指标名称指标涵义(一)月报表指标1.健康教育月表1本月发放健康教育材料份数本月向辖区居民发放的健康教育折页、健康教育处方和健康手册等资料的数量。
乡镇卫生院基本公共卫生服务项目（妇幼卫生部分）工作月报
年
负责人签字：年月
填表说明：1.0-6岁儿童总数：指本月辖区内0-6岁儿童总人数。
2.健康管理人数：指本月辖区内0-6岁儿童中曾经接受过1次及以上健康检查的儿童数。
3.新增健康管理人数：指首次童中按照儿童健康管理规范要求的频次进行健康检查的儿童数。
5.结案儿童系统管理人数：指本月结案的0-6岁儿童中按规范相应频次要求管理的儿童数。
6.活产数：指妊娠满28周征之一的儿童数。
7.产前检查人数：指本月辖区内曾经接受过1次及以上健康检查的产妇人数。
8.健康管理人数：指本月辖区内曾经接受过5次及以上产前检查的产妇人数。
9.产后访。
10.孕产妇系统管理人数：指本月辖区内按照孕产妇健康管理规范要求的频次进行产前检查、产后访视的产妇人数。
11.0-6岁儿童和孕产妇在一个月内接
作月报表
年 月
管理人数：指首次接受健康检查人数。
4.儿童系统管理人数：指本月辖区内0-6岁儿数：指妊娠满28周及以上，娩出后有心跳、呼吸、脐带波动、随意肌收缩4项生命体妇人数。
9.产后访视人数：指本月辖区内曾经接受过1次及以上产后访视的产妇人数产妇在一个月内接受多次健康检查者，均按一个人计算。
附8
表1、基本公共卫生服务服务人口汇总月报表（一）单位：**县**镇中心卫生院村名：填报人：填报日期：20 年月日
注：本表为台账十一，每月底上报当月数据
基本公共卫生服务项目月报表（二）
表2、 **镇村年月新增服务人口汇总表填报人：
注：每月初上报上月数据，后面附：公共卫生服务新增服务人口名册
基本公共卫生服务项目月报表（三）
表3、 **镇村年月（季）失访人口汇总表填报人：
注：每月或者每季度初上报上月（季度）数据，后面附：公共卫生服务失访人口名册
基本公共卫生服务项目月报表（四）
表4、 **镇村年月死亡人口汇总表填报人：
注：每月初上报上月数据，后面附：古陂镇居民死亡登记表
基本公共卫生服务项目月报表（五）
表5、 **镇村年月慢病自我管理小组活动报表填报人：
注：每月初上报上月活动情况数据，后面附：高血压/糖尿病患者自我管理小组活动签到表和活动记录表
基本公共卫生服务项目月报表（六）
表6、 **镇村年月家庭医生签约服务汇总表填报人：
注：每月初上报上月数据，后附签约服务名单和家庭医生签约服务记录表。
