下载文档原格式
老年严重感染时的高分解代谢与营养支持老年人多患有一种或多种重要脏器的慢性疾病，一旦发生较为严重的感染，几乎均出现高分解状态，且代谢异常。
对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大，可在短期内导致蛋白-能量营养不良。
在前10天，2/3的氨基酸利用来自骨骼肌，以后更多地转向内脏。
即使提供充足的营养，也不能完全阻止瘦体组织(无脂组织群)的分解[1]。
机体蛋白质过度消耗，直接影响组织结构和功能，使得治疗更加困难，感染难以控制。
因此有效调节老年严重感染患者的代谢紊乱，及时营养支持，促进机体蛋白合成，有利于感染的控制，能有效减少并发症，缩短住院时间，降低病死率。
感染时的高分解代谢特点严重感染时高代谢状态的生理学变化与饥饿时的营养不良是两种完全不同的代谢紊乱。
高分解代谢时氧消耗增加、糖异生增加、酮体生成减少、蛋白质合成下降分解消耗增加，脂肪的利用也受到了限制。
而单纯饥饿性营养不良氧消耗量减少、糖异生终止、部分葡萄糖在肝脏转化为脂肪而形成脂肪肝，酮体生成增加、脂肪合成减少，机体尚能利用脂肪作为部分能源。
高分解代谢的蛋白质消耗与病死率高度相关，血清白蛋白每下降1g，病死率增加30%，瘦体(骨骼肌和内脏蛋白)组织丢失35%～40%，或特殊营养物质严重缺乏时足以致命[1]。
高代谢开始即发生蛋白质合成下降、分解增加。
以骨骼肌、肠道最为显著。
此种分解称为“自身吞噬”现象。
重症感染性疾病骨骼肌快速萎缩，短期明显消瘦，其速度超过单纯卧床的骨骼肌减少。
肠黏膜细胞、淋巴细胞、吞噬细胞也是更新速度极快的组织之一，细胞再生时需要大量的谷氨酰胺，应激状态或严重疾病时体内对谷氨酰胺的供应中断，合成减少，消耗反而增加，导致机体特需营养物质——谷氨酰胺缺乏，使肠黏膜细胞、淋巴细胞、骨骼肌细胞再生受限，肠黏膜屏障功能减弱，细菌移位增加，临床较早出现消化功能障碍或胃肠功能衰竭[2]。
老年患者全身脏器功能逐渐衰退，瘦体组织减少，一旦感染或机体应激状态时，容易发生高分解代谢，加之老年人营养物质、能量储存少，后果更趋严重。
第十九章重症患者的内环境紊乱目的要求一、危重患者的内环境紊乱二、常见水盐、酸碱紊乱的诊治一、概述人体正常的体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和各器官功能正常进行的基本保证。
其含量、分布由人体调节功能予以控制并维持平衡，但感染、创伤、手术等原因均可能使平衡破坏，超过机体代偿能力，导致体内水、电解质和酸碱平衡失调。
重症患者常出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，其中部分为多重紊乱。
如何处理这些问题成为重症患者治疗中一个重要内容。
水和电解质是体液的主要成分。
体液分为细胞内液和细胞外液两部分，其量与性别、年龄及体型胖瘦有关。
由于肌肉组织含水量较多（75%～80%），脂肪组织含水量较少（10%～30%）。
因此，成年男性的体液量约为体重的60%，而成年女性的体液量则约占体重的50%（两者均有±15%的变化幅度）。
而小儿的脂肪较少，故体液量所占体重比例较高，新生儿可达体重的80%。
随年龄增大，体内脂肪逐渐增多，14岁后的体液量已与成年人所占比例相似。
细胞内液绝大部分存在于骨骼肌，众所周知女性肌肉不如男性发达，因此男性细胞内液约占体重的40%，而女性细胞内液约占体重的35%。
细胞外液则男、女性相似，均占体重的20%。
细胞外液又可分为血浆和组织间液两部分。
血浆量约占体重的5%，组织间液约占体重的15%。
绝大部分的组织间液能迅速与血管内液体或细胞内液交换进行并取得平衡，在维持机体水和电解质平衡方面具有很大作用，可称其为功能性细胞外液。
另一小部分组织间液却仅具有缓慢交换和取得平衡的能力，但具有各自的功能，在维持体液平衡方面的作用甚小，如结缔组织液、脑脊液、关节液、消化液等，称其为无功能性细胞外液。
无功能性细胞外液约占体重的1%～2%，占组织间液的10%左右。
而且有些无功能性细胞外液的变化所导致机体水、电解质和酸碱平衡失调却很显著。
最常见的就是胃、肠消化液大量丢失所造成的体液量和成分的明显变化。
细胞外液最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Clˉ、HCO3ˉ和蛋白质。
危重症患者抗感染治疗的药学监护原则危重症患者往往合并有一个或多个重要脏器功能不全、电解质紊乱、低蛋白血症等病理生理学变化, 造成治疗药物的实际疗效可能会发生改变，同时药物的不良反应对于患者的脏器功能也会有所影响, 造成病情进一步恶化。
对危重症患者进行抗感染治疗的药学监护，需要药师正确理解人体、病原菌和药物三者之间的关系；熟悉国内、本地区和本医疗机构的病原菌流行病学以及耐药性情况；全面掌握抗感染药物的作用机制、药物的PK/PD特点、药物的组织分布、药物的不良反应、药物的相互作用，以及在不同人群中的代谢规律；了解危重症患者的特殊病理生理特点等。
疗效监护原则在制订抗感染治疗方案前，需要全面了解患者的现病史，包括临床症状、相关体征和辅助检查结果，以及患者的相关用药史、过敏史和基础疾病等情况，根据治疗目标向医师提出个体化用药方案建议。
治疗过程动态监护患者对治疗的反应，评估抗感染治疗方案的有效性，同时根据患者治疗改善、缓解和痊愈情况，对抗感染治疗终止提出建议。
对治疗反应不佳或治疗失败的患者，参与医师的用药调整方案讨论，首先需要从患者、病原体和药物治疗三方面考虑。
对初始治疗失败的患者，如果出现局部或全身的并发症，需要处理并发症，同时重新梳理思路，考虑是否为真正的感染性疾病或被非感染性疾病干扰了判断的思路。
如果再次判断为感染性疾病，需要考虑初始治疗方案是否已经覆盖可能感染的病原菌，包括一些可能感染的特殊微生物，寻找新的病原菌证据，更换抗菌药物；如果目前的治疗方案已经覆盖感染的微生物，需要考虑药物因素、宿主因素和细菌相关因素。
药物因素需要考虑：药物通透性差或用药剂量不足和频率不足，血药浓度或组织浓度不能达到治疗要求，根据药物的PK/PD特性给药。
宿主因素包括感染病灶是否被清除、糖尿病、心脏病、脑血管疾病、肝肾疾病等，需要改善宿主因素。
细菌相关因素主要包括多重耐药菌感染，根据药敏结果选择合适的抗感染治疗方案。
危重症患者的病情变化常表现很快，发现治疗效果不佳应及时调整给药方案并尽快查找原因。
人电解质紊乱的原因电解质是指在生物体内具有电离性的离子，包括钠离子（Na+）、钾离子（K+）、氯离子（Cl-）等。
这些离子对于人体的正常生理功能至关重要，如维持神经肌肉传导、调节血液pH值等。
然而，当这些离子的浓度发生异常变化时，就会导致电解质紊乱，从而引发各种疾病。
电解质紊乱的原因有很多种，下面将分别进行介绍：1. 饮食不当饮食不当是导致电解质紊乱的主要原因之一。
例如，长期摄入高盐、高糖、高脂肪的食物，会导致钠、钾、镁等离子的摄入过量或不足，从而引发电解质紊乱。
此外，如果饮食中缺乏维生素D、钙等营养素，也会导致钙、磷等离子的代谢异常，从而影响电解质平衡。
2. 药物影响某些药物的使用也会导致电解质紊乱。
例如，利尿剂、泻药等药物可以促进尿量增加，从而使钠、钾等离子的排泄增加，导致电解质紊乱。
此外，一些抗生素、氯丙嗪等药物也会对电解质平衡产生影响。
3. 疾病因素电解质紊乱也与某些疾病有关。
例如，肾脏疾病、心脏病、消化系统疾病等，都会对电解质平衡产生影响。
肾脏是维持体内电解质平衡的重要器官，如果肾脏功能出现异常，就会导致电解质紊乱。
心脏病、消化系统疾病等也可能导致电解质紊乱，例如心力衰竭患者常常出现低钠血症，胰腺疾病患者则可能出现低钙血症等。
4. 高温环境在高温环境下，人体会大量出汗，从而导致水分和电解质的流失。
如果补充不及时，就会导致电解质紊乱，例如低钠血症、低钾血症等。
5. 运动过度运动过度也会导致电解质紊乱。
在运动过程中，人体会大量出汗，从而导致水分和电解质的流失。
如果补充不及时，就会导致电解质紊乱，例如低钠血症、低钾血症等。
6. 精神压力精神压力也会影响电解质平衡。
在精神紧张、焦虑、抑郁等情况下，人体会分泌大量的肾上腺素、去甲肾上腺素等激素，从而导致钠、钾等离子的代谢异常，引发电解质紊乱。
综上所述，电解质紊乱的原因有很多种，包括饮食不当、药物影响、疾病因素、高温环境、运动过度、精神压力等。
因此，我们应该注意饮食均衡、合理用药、预防疾病、避免过度运动和精神压力，从而维护电解质平衡，保持身体健康。
医药健闻老年重症肺部感染的护理吴晓蓉 （上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）重症肺部感染是发生于肺部的疾病，随着机体免疫机制下降，肺组织炎症扩散，会导致各器官出现障碍。
据权威数据显示，老年人重症肺部感染的死亡率高达30%~50%。
对于老年患者，治疗效果与其免疫情况、营养状况、是否合并慢性基础病等显著关联。
如何对老年重症肺部感染患者实施有效的护理措施干预呢？诱发老年重症肺部感染的因素肺部感染是指各类病原体所诱发的肺实质、气管及支气管感染，其中以感染性肺炎最为多见。
临床上，能够诱发肺部感染病因有很多。
（1）细菌性肺炎：如绿脓杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、甲型溶血性链球菌及金黄色葡萄球菌等；（2）病毒性肺炎：如单纯疱疹病毒、流感病毒及冠状病毒等；（3）真菌性肺炎：如放射菌、曲霉及白念珠菌等；（4）其他病原体所致的肺炎：如老年人可因免疫力低下而伴发弓形体感染、结核菌、军团菌感染等；（5）理化因素所致的肺炎：如因误吸药物、胃酸所引起的化学性肺炎；（6）支原体肺炎：由肺炎支原体所引起。
老年重症肺部感染的特点（1）发病隐蔽。
老年人肺部病变常比较广泛，但由于免疫力低下，故发热症状不明显，体温多维持在37.5℃~38.5℃，一般表现为食欲减退、乏力、体重减轻、多无胸痛、咳嗽、咳痰等症状，白细胞偏低甚至不增高，或检测结果仅存在嗜中性粒细胞偏高的问题。
此时，需经过影像学检查证实是否存在肺部感染。
（2）合并革兰氏阴性及革兰氏阳性感染的患者数较多。
由于老年人身患多种疾病，同时发生两种菌种感染的可能性比较高，且病程较长，病灶吸收缓慢。
可留取痰培养，根据药敏试验合理使用抗生素，避免使用毒性大的抗菌药物。
（3）老年重症肺部感染以真菌性肺炎及吸入性肺炎占多数，且患者常反复感染。
由于老年患者呼吸道清除功能减退、吞咽障碍及吞咽反射功能减退等因素，吸入性肺部感染的发生率显著提升，若得不到及时治疗,会增加肺不张、肺部感染等并发症发生率,治疗难度进一步增加,甚至威胁生命。
电解质紊乱电解质紊乱是指体内电解质浓度失衡的情况，通常由于电解质的摄入、排泄和分布发生异常引起。
电解质是在体内以带电离子的形式存在的化合物，包括钠、钾、钙、氯、磷等离子。
这些离子对于体内正常的生理功能起着重要的作用，在维持酸碱平衡、神经传导、肌肉收缩以及细胞膜电位等方面都发挥着至关重要的作用。
电解质紊乱常见的类型包括低钠血症、高钠血症、低钾血症、高钾血症、低钙血症和高钙血症等。
这些紊乱往往会给人体带来不同程度的不适，严重的情况甚至会威胁到生命。
因此，对于电解质紊乱的预防和及时发现十分重要。
低钠血症是指血液中钠离子浓度低于正常范围。
低钠血症常见的原因包括过量摄入水分、肾脏排钠功能异常、肾上腺皮质激素不足等。
低钠血症的临床表现包括乏力、头痛、恶心、抽搐等。
对于低钠血症的治疗主要包括限制水分摄入、补充钠离子等。
高钠血症是指血液中钠离子浓度高于正常范围。
高钠血症的常见原因包括失水、摄入过多盐分等。
临床表现主要是口渴、多尿、头痛、神经系统异常等。
治疗主要是解除原发病因，恢复体液平衡。
低钾血症是指血液中钾离子浓度低于正常范围。
低钾血症常见原因包括食物摄入不足、失钾等。
其临床表现主要是肌肉疲乏、心律失常等，严重时甚至会导致呼吸肌麻痹。
治疗主要包括口服或静脉补充钾离子。
高钾血症是指血液中钾离子浓度高于正常范围。
高钾血症的常见原因包括肾脏排钾异常、钾摄入过多等。
高钾血症的临床表现主要是心电图异常，甚至可能导致心脏骤停。
治疗主要包括降低血钾浓度、寻找并纠正原发病因。
低钙血症是指血液中钙离子浓度低于正常范围。
低钙血症的常见原因包括甲状旁腺功能不全、维生素D缺乏等。
低钙血症的临床表现主要是手足抽搐、心律失常等。
治疗主要包括补充钙离子、纠正原发病因。
高钙血症是指血液中钙离子浓度高于正常范围。
高钙血症的常见原因包括甲状旁腺功能亢进、失水等。
高钙血症的临床表现主要是肾脏结石、消化道症状等。
治疗主要是纠正原发病因，控制钙离子的吸收。
