比较全面的课件____意识障碍---讲课

无动性缄默症
脑干上部和丘脑的网状激活系统受损， 而大脑半球及其传出却无病变。 病人能够注视周围环境及人物，貌似清 醒，但不能够活动或言语，二便失禁，肌张 力减低，无锥体束征。对外界刺激无反应， 强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒－ 睡眠周期。
持续性植物状态
大面积脑损害后，仅保存间脑和脑干 功能的意识障碍并持续在三个月以上者 称之为植物状态。 患者保存完整的睡眠觉醒周期和心 肺功能，对刺激有原始清醒，但无内在 的思想活动。见于脑血管病、感染、肿 瘤和脱髓鞘病
临床表现
2、昏睡（stupor）：是接近人事不醒的状态 患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激 下可被唤醒，但很快又再入睡，醒时答话含糊 或答非所问； 3、昏迷（coma）：是严重意识障碍，表现为 意识持续中断或完全丧失。按程度可分为： 1、轻度昏迷； 2、中度昏迷； 3、重度昏迷。

临床表现

意识障碍发生机制
特异性上行投射系统 （经典感觉传导径路） (Classical Sensory Conducting Path）
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意识障碍发生机制 非特异性上行投射系统
(脑干上行性网状激活系统Ascending Reticular Activating System )
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意识障碍发生机制
上行性网状激活系统
需要与昏迷鉴别的症状
闭锁综合症 精神抑制状态 紧张性木僵 意念缺失
闭锁综合症
闭锁综合症病变位于桥脑腹侧基底部， 损及皮质脊髓束及皮质脑干束。主要见于桥 脑腹侧部的梗死或出血、脱髓鞘病变、炎症 或肿瘤。病人呈失运动状态，眼球不能向两 侧转动，不能张口，不能言语，四肢瘫痪， 容易被误认为是昏迷。但病人意识清醒，能 以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。
意识障碍
什么是意识
人的意识活动包括“意识水平”和“意 识内容”两部分。 意识水平（觉醒状态）：是指人的清醒程 度或清晰度； 意识内容：是指人对自身和环境的理解程 度。包括记忆、思维、定向力和情感。 还有通过视、听、语言和复杂运动等与 外界保持紧密联系的能力。
意识障碍
意识内容的障碍和意识水平的障碍 在临床上是既有区别又互相联系、不可 分割的，常相互伴随出现。 意识内容的障碍常伴不同程度觉醒障 碍，觉醒障碍的早期均有意识内容的障 碍，当达到昏迷时意识内容的障碍就不 能表现出来了。 通常所说的意识障碍实际上是指意识 的清晰度障碍而言。
瞳孔检查
1.一侧瞳孔散大、固定：提示该侧动眼神经受损，常 为颞叶钩回疝所致； 2.双侧瞳孔散大、固定：提示中脑受损、脑缺氧或阿 托品类中毒； 3.一侧瞳孔缩小：见于 Horner征，如延髓背外侧综合 症或颈内动脉闭塞等； 4.双侧瞳孔针尖样缩小：提示桥脑背盖部损害如桥脑 出血、有机磷或吗啡类中毒。

激活大脑皮质


使之维持一定的兴奋性
使机体处于觉醒状态

在此基础上产生意识的内容
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惊厥
昏迷
醒状昏迷
谵妄 木僵
晕厥 昏睡
嗜睡 意识模糊
意识 障碍
癔病性抑制 癫痫
常见的意识障碍类型
临床表现
1、嗜睡（somnolence）：病理性倦睡，患者
陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确 回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快 又再入睡；各种生理反射存在。生命体征无 改变
精神抑制状态
常见于癔病或强烈精神刺激后，病人僵 卧不语，对刺激毫无反应，双目紧闭，拉开 眼睑时可见眼球向上转动，无神经系统和其 它系统的客观的有病理意义的体征。经过适 当的治疗可迅速清醒。
紧张性木僵
常见于精神分裂症，病人不语、不动、 甚至不进食、不排便、对强烈刺激也无反应， 貌似昏迷 或无动性 缄默，实际上能够感知周 围事物，并无意识障碍，多无神经系统体征， 可有违拗、蜡样屈曲等精神症状。

发生机制
脑缺血、缺氧、葡萄糖供应不足、酶代谢异常 等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状 结构功能损害和脑活动功能减退，产生意识障 碍。 意识包括意识内容和“开关”系统。 意识内容：大脑皮质功能活动，包括记忆、思 维、定向力和情感，还有通过视、听、语言和 复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。 意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性。
病因
1.重症急性感染：肺炎、脑炎、中毒型菌痢 2.内分泌与代谢障碍：尿毒症、糖尿病、肝性脑病、 甲状腺危象等 3.心血管系统：Adams-Stokes综合征、休克等 4.水电解质平衡紊乱：酸中毒、低钠血症等 5.外源性中毒：酒精、吗啡等 6.物理性及缺氧性损害：中暑、高山病等 7.颅脑非感染性疾病：脑血管疾病、颅内占位性疾 病、颅脑损伤、癫痫
4， 必要的实验室检查：如血象、血生化、 血气、尿液、胃内容、胸透、心电图、超声波、 脑脊液、颅部摄片、CT及MRI等检查。 5，正确的分析与判断，回到救治的实践中 去检验诊断的正确性。
昏迷病人的病史采集
诊治意识障碍或昏迷病人必须要向周围 人群，家属或送诊的人详细询问病史，迅速 抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的 基础。
精神错乱
是一种严重的意识障碍，病人对自己的 处境和周围的情况不能分析，不认识亲人， 不了解别人的提问，对周围事物无任何反应， 与之交往不引起注意，联想散漫，言语不连 贯，有杂乱幻觉，有运动性兴奋，病人康复 后对此过程完全不能够回忆。
朦胧状态
常突然发生，经过短暂，病人意识狭窄， 定向障碍，对周围个别事物经常歪曲，可出 现妄想，恐怖性视幻觉与激烈的情感，如恐 惧、愤怒等，病人常做出不可理解的暴行、 逃跑等。有些病人发作时外表如常人，能做 复杂的动作。恢复后不能回忆，或只能作片 段回忆。
1 什么时间、什么地点，什么情况下发生昏迷的？ 2 发病缓、急？ 3 首发症状是什么？昏迷为首发症状还是继发？ 4 昏迷前后伴发的症状和体征 5 有无外伤及药物、毒物中毒 6 既往病史及治疗经过 7 昏迷发生后到接诊时的处理经过 8 对短暂昏迷需要询问癫痫病史 9. 注意与晕厥鉴别
昏迷病人的体格检查
意念缺失
见于双侧额叶病损的病人，由于缺乏欲 念而意志活动减少，甚至不语、不动，貌似 昏迷，但是其感觉运动功能无损，意识也无 障碍。
意识障碍急诊诊断思路
①是不是意识障碍； ②意识障碍的程度； ③意识障碍的病因。
意识障碍的诊断程序
1，首先注意有无呼吸道阻塞、外伤出血、脑疝 等，如有应先进行紧急抢救处理。 2，迅速准确地询问病史：包括起病方式、首发 症状、伴随症状、发生环境及既往病史等。 3，全面而有重点的查体：因病因繁多故需全面 检查；因时间紧迫，又需有重点进行。 a 掌握生命体征，以便尽速确定抢救措施。 b 重点检查神经体征和脑膜刺激征，以便迅速 按病因诊断进行分类，缩小检索范围。 c 应根据提供的线索确定查体的重点及内科各 系统的检查。
昏迷患者检查应该重点而简捷，既 有全身的系统检查又有神经系统检查， 既全面又重点突出，如生命征、瞳孔对 光反射、脑干反射、对疼痛刺激引起的 运动反应性质及脑膜刺激征等。
一般检查
体温
高热提示感染性或炎症性疾病 体温过高可能为中暑或中枢性高热 体温过低提示休克、甲低、低血糖、冻伤、 或镇静药和安眠药中毒

问诊要点
1、起病时间，发病前后情况，诱因、病
程、程度； 2、有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤 黏膜出血及感觉与运动障碍等相关伴随 症状； 3、有无急性感染休克、高血压、动脉硬 化、糖尿病、肝肾疾病、肺心病、癫痫、 颅脑外伤、肿瘤等病史； 4、有无服毒及毒物接触史。
意识内容障碍为主的意识障碍
梦样状态
病人意识不清，伴有妄想性的怪异体验 和幻想性形象的涌现，而将自己作为这些体 验的参加者。其持续时间长，恢复较慢，能 部分回忆。
特殊类型的意识障碍
去皮层综合症 无动性缄默症 持续性植物状态
去皮层综合症
常见于皮层广泛性病变，但皮层下及脑 干功能仍保存。如缺氧性脑病、多发性脑梗塞、 脑炎、中毒和严重脑外伤等。 病人能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球。 光反射、角膜反射、甚至咀嚼动作、吞咽反射 均存在，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌 张力增高、双侧锥体束征阳性。上肢屈曲，下 肢伸直。睡眠和觉醒周期存在。
轻度变化
深昏迷





显著变化
伴随症状
1、发热：先发热后意识障碍；先意识障碍后发热； 2、呼吸缓慢：吗啡、巴比妥类中毒等； 3、瞳孔散大：颠茄类、酒精中毒、癫痫等； 4、瞳孔缩小：吗啡、巴比妥类中毒等； 5、心动过缓：颅内高压症、房室传导阻滞等； 6、高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎等； 7、低血压：休克； 8、皮肤黏膜病变：一氧化碳中毒、出血性疾病等； 9、脑膜刺激征：脑膜炎、珠网膜下腔出血等； 10、偏瘫：脑出血、脑梗塞及颅内占位性病变等；
气味
酒味提示酒精中毒； 肝臭味提示肝昏迷； 苹果味提示糖尿病酸中毒； 大蒜味提示敌敌畏中毒； 氨味提示尿毒症。
皮肤黏膜
黄染可能是肝昏迷或药物中毒； 紫绀多为心肺疾病引起缺氧； 多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖； 潮红为高热、阿托品中毒或co中毒等。
脑膜刺激征
1. 颈强直或Kernig征和/或Brudzinski征 （+），提示脑膜炎或蛛网膜下腔出血， 但是深昏迷时可以消失 2. 脑膜刺激征伴发热常提示CNS感染 3.不合并发热并且有短暂昏迷可能提示蛛 网膜下腔出血。
意识障碍的分级及鉴别要点
分级 嗜睡 (somnolence) 对疼痛反应 （+，明显） 唤醒反应 （+，呼唤） 无意识自发 动作 + 腱反射 + 对光反射 + 生命体征 稳定
昏睡(stupor)
（+，迟钝）
（+，大声呼唤）
+
+
+ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
稳定
昏迷(coma)
浅昏迷
+

可有
+
+
无变化
中昏迷
重刺激可有

很少

迟钝
1.轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对 声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦 的表情或肢体退缩等防御反映。角膜反射、瞳 孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 2.中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反映， 对于剧烈刺激或可出现防御反射。角膜反射减 弱、瞳孔对光反射迟钝、眼球无转动。呼吸减 慢或增快，脉搏血压也可有改变，大小便潴留 或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展 3.重度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反 应。深浅反射均消失。
眼球位置
一侧内收或外展障碍，提示该侧动眼神经 或外展神经瘫痪； 双侧眼球分离说明双侧动眼神经受损； 双侧眼球内聚提示双侧外展神经受损。 双眼向一侧注视或向一侧注视麻痹，提示 半球有刺激性病灶或在大脑半球或桥脑 有缺损性病灶。
疼痛反应
用两手指按压眶上缘或胸骨检查患者对 对疼痛的反应，可有助于判断昏迷的程度及 脑功能障碍的水平。 单侧或不对称性姿势反应提示对对侧大脑 半球或脑干病变，健侧可见防御反应，病侧 则无。观察面部疼痛表情及鼓帆征判断有无 面瘫。
意识模糊 谵妄状态 精神错乱 朦胧状态 梦样状态
意识模糊
意识水平轻度下降，较嗜睡为深。患者 保持简单的精神活动，但对时间、地点、人 物的定向能力发生障碍。 各种脑损害的早期如：脑缺血、脑炎、 肝昏迷、尿毒症、 感染性或中毒性脑病的早 期均可以出现意识模糊。
谵妄状态

谵妄（delirium）：是一种兴奋性增高为主的 高级神经中枢急性活动失调状态。 1、表现：意识模糊、定向力丧失、感觉 错乱、躁动不安、言语杂乱。 2、 病因：急性感染的发热期、某些药 物中毒（颠茄类、酒精中毒）、代谢障碍（肝 性脑病）、循环障碍或中枢神经疾患等。 3、 有些患者可以康复，而有些不能。
脉搏
过缓（40次/分以下）可能有房室传导阻滞 或心肌梗死 过速提示休克、心力衰竭、高热或甲亢危象 微弱无力可能为休克或内出血。
呼吸
深快规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒； 浅速规律性呼吸见于休克、心肺疾病或 药物中毒。
血压
过高提示脑出血、高血压脑病或颅 内压增高等； 过低可能为脱水、休克、心肌梗死 或镇静药或安眠药中毒、过量。

发生机制
意识的“开关”系统：包括 1、经典的感觉传导径路（特异性上行投射 系统） 2、脑干网状结构（非特异性上行投射系 统）。 意识的“开关”系统可激活大脑皮质并使之维 持一定水平的兴奋性，使机体处于觉醒状态， 从而在此基础上产生 意识内容。 “开关”系统不同部位与不同程度的损害，可 发生不同程度的意识障碍。