CRRT时抗生素使用规范
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血液净化透析患者抗生素应用原则
们将这些治疗模式统称连续性肾脏替换治疗 （continuous renal replacement therapy,CRRT)
血液净化透析患者抗生素应用原则
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CRRT方式:
1、连续性动-静脉血液滤过（CAVH） 2、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH） 3、连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析
（CAVHD及CVVHD） 4、连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析滤过
（ CAVHDF与CVVHDF ） 5、迟缓连续性超滤（SCUF） 6.日间CRRT 7、连续性高流量透析（CHFD） 8、高容量血液滤过（HVHF） 9、连续性血浆滤过吸附（CPFA）
血液净化透析患者抗生素应用原则
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连续肾脏替换治疗（CRRT）
9/57
药品与蛋白结合特征
药品在体内大部分与蛋白质或组织结合, 而游离于血液中药品才能够被透析去除。 如与蛋白质结合率高药品或与组织蛋白结 合药品不能被透析去除, 但能够经过吸附、 灌流方式去除。当出现严重低蛋白血症时, 药品游离增多, 去除也增多。当发生腹膜炎 时, 腹膜通透性增高, 一些蛋白质可经过腹 膜, 与蛋白质结合药品有可能一同被去除。
血液净化透析患者抗生素应用原则
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血液透析
常规血液透析只能移出较小分子、水 溶性、不与蛋白质结合药品。高流量透析、 高通量透析器透析可增加药品移出。影响 药品去除、与透析相关原因: 透析器膜孔大 小、膜面积、膜结构、膜表面电荷、膜超 滤系数；血流速与透析液流速、血液透析 时间、间断透析或连续透析。
因使用高通量血液滤过器、长时间连续 治疗、大剂量置换液, 使连续肾脏替换治疗 （CRRT）较常规血液透析（HD）对血浆 水分及未结合溶质有更强去除作用。能够 去除分子质量4960Iu药品。连续性与间断 性RRT因治疗时间不一样、应用透析器不 一样, 对药品去除不一样。
血液净化透析患者抗生素应用原则
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CRRT方式:
1、连续性动-静脉血液滤过（CAVH） 2、连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH） 3、连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析
（CAVHD及CVVHD） 4、连续性动-静脉（静脉-静脉）血液透析滤过
（ CAVHDF与CVVHDF ） 5、迟缓连续性超滤（SCUF） 6.日间CRRT 7、连续性高流量透析（CHFD） 8、高容量血液滤过（HVHF） 9、连续性血浆滤过吸附（CPFA）
血液净化透析患者抗生素应用原则
26/57
连续肾脏替换治疗（CRRT）
9/57
药品与蛋白结合特征
药品在体内大部分与蛋白质或组织结合, 而游离于血液中药品才能够被透析去除。 如与蛋白质结合率高药品或与组织蛋白结 合药品不能被透析去除, 但能够经过吸附、 灌流方式去除。当出现严重低蛋白血症时, 药品游离增多, 去除也增多。当发生腹膜炎 时, 腹膜通透性增高, 一些蛋白质可经过腹 膜, 与蛋白质结合药品有可能一同被去除。
血液净化透析患者抗生素应用原则
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血液透析
常规血液透析只能移出较小分子、水 溶性、不与蛋白质结合药品。高流量透析、 高通量透析器透析可增加药品移出。影响 药品去除、与透析相关原因: 透析器膜孔大 小、膜面积、膜结构、膜表面电荷、膜超 滤系数；血流速与透析液流速、血液透析 时间、间断透析或连续透析。
因使用高通量血液滤过器、长时间连续 治疗、大剂量置换液, 使连续肾脏替换治疗 （CRRT）较常规血液透析（HD）对血浆 水分及未结合溶质有更强去除作用。能够 去除分子质量4960Iu药品。连续性与间断 性RRT因治疗时间不一样、应用透析器不 一样, 对药品去除不一样。
CRRT时抗生素使用规范
CRRT时抗生素使用规范
吸附
50000
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药物所带电荷
➢ 由于膜在血液侧对阴离子蛋白（如白蛋白）的吸附，增加 了阴离子的清除，减少了阳离子的清除。
➢ 如氨基糖苷类，蛋白质结合率低， Vd小、分子量小， CRRT时似乎容易被清除，但结果恰恰相反。其主要原因， 由于其携带多价阳离子，血液透析时仍有部分药物被潴留， 这使得估计氨基糖苷类的透析清除率变得复杂。
➢ 当出现严重低蛋白血症时，药物游离增多，清除也增多。
CRRT时抗生素使用规范
17
抗菌药物性质间的关系
➢ 当药物的肾清除百分比>30% 时,血透患者在使用该药物时必须调整。 ➢ 如果一个小分子量药物，分布容积小，70％的蛋白结合率，那么尽管
只有30％的游离药物在血液中，清除比较充分。 ➢ 相反，一个药物即使只有10％的蛋白结合率，却有很大的分布容积，
CRRT时抗生素使用规范
CRRT时抗生素使用规范
1
概述
➢ 连续性肾脏替代治疗（CRRT) 是抢救危重患者的重要措 施之一。在急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、 急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和急性 坏死性胰腺炎等危重病的救治中，CRRT有着独特的优 势。
➢ 然而，接受CRRT治疗的患者对药物的清除率变异极大。 这些患者接受抗感染药物治疗时，有些药物不能达到 有效的血药浓度或维持有效时间，不仅不能产生疗效， 反而容易诱导耐药菌株的产生，造成药物使用不当。
➢ Vd的意义： Vd与CRRT清除成反比。
➢ 药物Vd≤1L/kg 易清除 ≥2L/kg 难以清除
➢ 脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大，血液净化对此 类药物的清除少。
➢ 相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净 化对其清除多
CRRT抗生素调整策略
CRRT治疗过程中抗生素调整方向
肝脏清 除 90％
正常人有两个肾脏 总GFR>90 ml/min 可以清除65 KD以下的物质 抗生素的剂量常用GFR评估 GFR下降可能对抗生素剂量造成影响 GFR上升可能对抗生素剂量造成影响
CRRT治疗过程中血肌酐清除率计算
CRRT:CrCL=剂量★体重/60(ml/min) 残存肾功能CrCL(ml/min)IL
• 概念：脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd 大，血液净化对药物的清除少。相反，脂溶性差的药物 ，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净化对其清除 多。
组织
血
浆
组
血浆
织
Vd越小，越易清除； Vd越大，越难以清除
例如：脂溶性高的药物（地高辛）在体内的总量20mg，组织19mg，血液1mg， 那么CRRT清除的能力就很有限。
Vd高者,脂溶性,以肝代谢为主 大环内酯类、四环素类、喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙 星除外)、氯霉素、利福平
CRRT时抗生素简易调整流程
第二步 CRRT治疗的肾衰竭患者
抗生素主要经过肾脏排泄 药物Vd＜2L/kg
不经过肾脏排泄 无需调整剂量
药物Vd＜2L/kg CRRT难以清除
减少用量
推荐1 凡是药物分布容积大于2L，CRRT清除效率低下，抗生素需考虑减量
例如：培氟沙星的肾清除百分比占10％
无需调整
肝脏清 除 90％
肾脏清除 10％
CRRT时药物排泄途径造成的影响
药物名称
清除途径
CBP时的药物调整
头孢唑林
80-90%肾脏排泄
需调整
头孢吡肟
85%肾脏排泄
需调整
卡泊芬净
1.4%肾脏代谢
CRRT时的抗生素用法
药物的清除途径
在正常情况下，如果特定药物主要经肾脏清除 （肾清除百分比>30% )时,血透患者在使用该 药物时必须调整。
例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整
肝脏清除 90％
肾脏清除 10％
精选ppt
抗菌药物排泄途径对CRRT剂量的影响
药物名称 头孢唑林 头孢吡肟 头孢曲松 卡泊芬净 利奈唑胺
分布容积 大
血透清除效果精差选ppt
水溶性高的药物（庆大），组织内量少，血中量多， 分布容积小，血透清除效果好
血浆 19克
组织 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 小
血透清除效果精好选ppt
药物的分布容积
高流量IHD可将较高Vd的药物迅速从血浆中清除，降低 血药浓度，但是一次透析清除只是体内药物一小部分， 在两次透析之间，血药浓度会迅速回升。
主要经肝脏代谢无需调整剂量的抗菌药物
阿奇霉素、头孢曲松、氯霉素、克林霉素、米诺环素 、利奈唑胺、多西环素、甲硝唑、莫西沙星； 肾功能受损无需调整剂量的抗真菌药物： 两性霉素B和两性霉素脂质体、卡泊芬净、伊曲康唑 口服、米卡芬净、伏立康唑口服
精选ppt
常用抗菌药物的清除途径-2
药物名称 清除途径 药物名称 清除途径
• 外毒素
20000-50000
• 外毒素片断 小于5000
精选ppt
原理与机制
弥散 500
对流 5000
吸附 50000
精选ppt
抗菌药物分子量对CRRT剂量的影响
药物名称 分子量
青霉素G钠
356.38
HD的影响
可透过
CRRT的剂量
按中度肾损剂量
哌拉西林三唑 巴坦
CRRT时抗生素剂量调整
• 透析：
利奈唑胺及其两种代谢产物都可通过透析清除 3小时的透析期内，约 30％的药物剂量可清除
. 斯沃说明书。
针对耐药革兰阳性菌的抗生素
—— Linezolid（利奈唑胺）
➢ 接受任何模式CVVH的病人，利奈唑胺都不需 要调整剂量
➢ 这类病人体内的无活性利奈唑胺代谢产物分 布和作用尚不清楚
➢ 接受CRRT的病人，若需延长利奈唑胺的使用 需注意其对造血及神经系统的不良反应
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CRRT
王雪，西安医科大学一附院ICU
碳青霉烯类
亚胺培南
✓ 亚胺培南经肾脏刷状缘细胞膜上的脱氢肽酶-I代谢， 而西司他丁可以抑制此酶的作用
✓ 当亚胺培南与西司他丁以固定剂量（泰能）联合使用， 70%的亚胺培南以原形从尿中排出
• 排泄：
非肾脏清除率约占利奈唑胺总清除率的 65％（肝脏50％） 肾排泄：
30％的药物以利奈唑胺的形式 40％以代谢产物B 的形式 10％以代谢产物A 的形式 肾脏清除率低，提示有肾小管网的重吸收 粪便中无利奈唑胺
. 斯沃说明书。
利奈唑胺
• 肾功能不全：
原形药物利奈唑胺的药代动力学性质不发生改变 二种主要代谢产物有蓄积 且蓄积随肾功能不全的严重程度增加而增加
➢ 药物说明书推荐在肌酐清除率≤30 mL/min的患 者，环丙沙星的剂量为400 mg q.d.
➢ 接受CRRT治疗的危重患者中，600~800 mg q.d.的剂量更佳
利奈唑胺及其两种代谢产物都可通过透析清除 3小时的透析期内，约 30％的药物剂量可清除
. 斯沃说明书。
针对耐药革兰阳性菌的抗生素
—— Linezolid（利奈唑胺）
➢ 接受任何模式CVVH的病人，利奈唑胺都不需 要调整剂量
➢ 这类病人体内的无活性利奈唑胺代谢产物分 布和作用尚不清楚
➢ 接受CRRT的病人，若需延长利奈唑胺的使用 需注意其对造血及神经系统的不良反应
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CRRT
王雪，西安医科大学一附院ICU
碳青霉烯类
亚胺培南
✓ 亚胺培南经肾脏刷状缘细胞膜上的脱氢肽酶-I代谢， 而西司他丁可以抑制此酶的作用
✓ 当亚胺培南与西司他丁以固定剂量（泰能）联合使用， 70%的亚胺培南以原形从尿中排出
• 排泄：
非肾脏清除率约占利奈唑胺总清除率的 65％（肝脏50％） 肾排泄：
30％的药物以利奈唑胺的形式 40％以代谢产物B 的形式 10％以代谢产物A 的形式 肾脏清除率低，提示有肾小管网的重吸收 粪便中无利奈唑胺
. 斯沃说明书。
利奈唑胺
• 肾功能不全：
原形药物利奈唑胺的药代动力学性质不发生改变 二种主要代谢产物有蓄积 且蓄积随肾功能不全的严重程度增加而增加
➢ 药物说明书推荐在肌酐清除率≤30 mL/min的患 者，环丙沙星的剂量为400 mg q.d.
➢ 接受CRRT治疗的危重患者中，600~800 mg q.d.的剂量更佳
CRRT患者的抗生素的使用(8-27)
个体化给药方案的研究与实践
药代动力学与药效学研究
01
通过对CRRT患者的药代动力学和药效学进行研究，制定个体化
的给药方案，以提高疗效并降低不良反应。
药物基因组学与精准医疗
02
利用药物基因组学研究成果，预测患者对不同抗生素的反应，
实现精准给药。
临床实践指南的制定与更新
03
根据最新研究成果，制定和更新关于CRRT患者抗生素使用的临
02
在CRRT治疗过程中，患者常常需 要使用抗生素来预防和治疗感染 。
CRRT与抗生素的关系
CRRT对抗生素的清除
CRRT能够清除部分抗生素，影响其在体内的浓度和疗效。
抗生素的选择和使用时机
针对不同抗生素和CRRT治疗的需求，选择适当的抗生素和使 用时机至关重要。
02
CRRT患者的抗生素使用 原则
抗生素使用剂量和频率
根据CRRT模式和血流量调整抗生素剂量
根据不同的CRRT模式（如连续性静静脉血液滤过、连续性静静脉血液透析等）和血流量 ，适当调整抗生素的使用剂量，以保证有效的血药浓度。
适当增加首剂和维持剂量
在开始CRRT治疗时，应适当增加抗生素的首剂和维持剂量，以确保在CRRT开始时即能达 到有效的血药浓度。
研究新型CRRT设备与材料，以提高治疗效率并 降低感染风险，从而减少抗生素使用。
THANKS
感谢观看Βιβλιοθήκη CRRT患者抗生素血药浓度的监测与调整
总结词
监测和调整抗生素血药浓度对于确保治疗效 果和预防不良反应至关重要。
详细描述
在CRRT过程中，由于药物的清除率可能发 生变化，因此需要密切监测抗生素的血药浓 度。根据监测结果，医生可以调整抗生素的 剂量或输注速率，以确保维持有效的血药浓 度。此外，监测血药浓度还有助于及时发现 抗生素的不良反应，如过敏反应或肝肾功能
crrt时抗生素剂量的调整
CRRT时抗生素剂量的调整
目录
• 引言 • CRRT对药物清除的影响 • 抗生素剂量调整的必要性 • 抗生素剂量调整的方法和策略 • 抗生素剂量的调整实例 • 总结与展望
01 引言
背景介绍
01
连续肾脏替代治疗（CRRT）是一 种用于治疗急性肾功能衰竭、急性 中毒等危重病症的血液净化技术。
02
在CRRT过程中，由于药物清除率 的改变，需要调整抗生素的剂量 以维持有效的血药浓度。
04 抗生素剂量调整的方法和 策略
根据CRRT参数调整
01
02
03
血流速
根据CRRT血流速调整抗 生素剂量，确保抗生素在 CRRT过程中的有效浓度。
置换液量
根据置换液量调整抗生素 剂量，确保足够的抗生素 进入体内，同时避免过量 摄入。
治疗时间
根据CRRT治疗时间调整 抗生素剂量，确保抗生素 在体内的作用时间。
减少不良反应
抗生素剂量调整的另一个目的是减少不良反应。如果抗生 素血药浓度过高，可能会导致不良反应，如肾毒性、肝毒 性、神经毒性等。通过调整抗生素剂量，可以确保其在安 全范围内，从而减少不良反应的发生。
在CRRT期间，由于药物的清除率增加，不良反应的风险 可能会增加。因此，密切监测患者的反应和实验室指标， 及时调整抗生素剂量是必要的。
根据血药浓度监测调整
血药浓度监测
通过监测血药浓度，了解抗生素 在体内的分布和代谢情况，从而 调整剂量。
调整给药间隔
根据血药浓度的变化，调整抗生 素的给药间隔，以维持有效血药 浓度。
根据临床反应调整
症状改善情况
根据患者的症状改善情况，评估抗生 素的治疗效果，及时调整剂量。
实验室检查结果
根据实验室检查结果，如白细胞计数 、体温，综合评估患者的病情，进 而调整抗生素剂量。
目录
• 引言 • CRRT对药物清除的影响 • 抗生素剂量调整的必要性 • 抗生素剂量调整的方法和策略 • 抗生素剂量的调整实例 • 总结与展望
01 引言
背景介绍
01
连续肾脏替代治疗（CRRT）是一 种用于治疗急性肾功能衰竭、急性 中毒等危重病症的血液净化技术。
02
在CRRT过程中，由于药物清除率 的改变，需要调整抗生素的剂量 以维持有效的血药浓度。
04 抗生素剂量调整的方法和 策略
根据CRRT参数调整
01
02
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血流速
根据CRRT血流速调整抗 生素剂量，确保抗生素在 CRRT过程中的有效浓度。
置换液量
根据置换液量调整抗生素 剂量，确保足够的抗生素 进入体内，同时避免过量 摄入。
治疗时间
根据CRRT治疗时间调整 抗生素剂量，确保抗生素 在体内的作用时间。
减少不良反应
抗生素剂量调整的另一个目的是减少不良反应。如果抗生 素血药浓度过高，可能会导致不良反应，如肾毒性、肝毒 性、神经毒性等。通过调整抗生素剂量，可以确保其在安 全范围内，从而减少不良反应的发生。
在CRRT期间，由于药物的清除率增加，不良反应的风险 可能会增加。因此，密切监测患者的反应和实验室指标， 及时调整抗生素剂量是必要的。
根据血药浓度监测调整
血药浓度监测
通过监测血药浓度，了解抗生素 在体内的分布和代谢情况，从而 调整剂量。
调整给药间隔
根据血药浓度的变化，调整抗生 素的给药间隔，以维持有效血药 浓度。
根据临床反应调整
症状改善情况
根据患者的症状改善情况，评估抗生 素的治疗效果，及时调整剂量。
实验室检查结果
根据实验室检查结果，如白细胞计数 、体温，综合评估患者的病情，进 而调整抗生素剂量。
crrt时抗生素剂量的调整
• 氟喹诺酮类药物疗效主要取决于药物血药浓度— 时间曲线下面积(AUC)与MIC的比值(AUC／MIC)。
AKI对抗生素药代动力学的影响
• 抗生素在AKI时药代动力学最主要的变化在于肾 脏清除药物能力受损，导致经肾脏清除的药物半 衰期延长，药物原型或代谢产物在体内积聚，出 现相关不良反应。
• 由肝脏代谢或主要由肝胆排泄的大环内酯类、利福 平、螺旋霉素以及唑烷酮类抗生素在AKI时清除所受 影响不大，多数并不需要进行药物剂量调整；
青春，任文杰，宋英华，等．连续性血液净化治疗急性重症肾功能衰竭．中国危重病急救医学，2005，17(9)：571．
• Uchino等研究表明，ICU中约50％的急性肾损伤(AKI)是由 脓毒症或脓毒性休克引起的，抗生素在脓毒症的治疗中非 常重要。
《2008年脓毒症临床指南》中也指出需要在认识到脓毒性 休克的最初1 h内尽可能早地给予抗生素治疗(1B级)，而且 每日应该进行评价来确保疗效、减少药物不良反应以及减 少病原体耐药
在慢性肾脏病中广泛应用估算GFR的方法并不适 用于AKI，血清肌酐和尿量也难以精确反映肾脏 滤过功能。
Sweetman S，Martindale S．The complete drug reference．35th ed．London：Pharmaceutical Press，2007．
CRRT对抗生素药代动力学的影响
• 关于膜对药物的吸附作用，其临床实际意义还不明确，在 药物剂量调整时很少加以考虑。
Tian Q，Gomersall CD，Wong A，et a1．Effect of drug concentration on adsorp—tion of levofloxacin by polyacrylonitrile hemofilters．Int J Antimicrob Agents，2006。28(2)：147—150．
AKI对抗生素药代动力学的影响
• 抗生素在AKI时药代动力学最主要的变化在于肾 脏清除药物能力受损，导致经肾脏清除的药物半 衰期延长，药物原型或代谢产物在体内积聚，出 现相关不良反应。
• 由肝脏代谢或主要由肝胆排泄的大环内酯类、利福 平、螺旋霉素以及唑烷酮类抗生素在AKI时清除所受 影响不大，多数并不需要进行药物剂量调整；
青春，任文杰，宋英华，等．连续性血液净化治疗急性重症肾功能衰竭．中国危重病急救医学，2005，17(9)：571．
• Uchino等研究表明，ICU中约50％的急性肾损伤(AKI)是由 脓毒症或脓毒性休克引起的，抗生素在脓毒症的治疗中非 常重要。
《2008年脓毒症临床指南》中也指出需要在认识到脓毒性 休克的最初1 h内尽可能早地给予抗生素治疗(1B级)，而且 每日应该进行评价来确保疗效、减少药物不良反应以及减 少病原体耐药
在慢性肾脏病中广泛应用估算GFR的方法并不适 用于AKI，血清肌酐和尿量也难以精确反映肾脏 滤过功能。
Sweetman S，Martindale S．The complete drug reference．35th ed．London：Pharmaceutical Press，2007．
CRRT对抗生素药代动力学的影响
• 关于膜对药物的吸附作用，其临床实际意义还不明确，在 药物剂量调整时很少加以考虑。
Tian Q，Gomersall CD，Wong A，et a1．Effect of drug concentration on adsorp—tion of levofloxacin by polyacrylonitrile hemofilters．Int J Antimicrob Agents，2006。28(2)：147—150．
CRRT患者的抗生素的使用
美罗培
南
肾
383.5
2
0.35
1g q8h
血透可清除药物，血透时增加
剂量
1g
0.5-1g q12h
0.5-1g q8-12h
第三十一页，共三十五页。
环丙沙星
肾
331.3
20-40
1.9-2.8
400mg q12h
左氧氟沙星
肾
361
24-38
1.091.26
250mg q24h
莫西沙星
肝
401.4
47
CVVHDF
头孢他
啶
肾
546.6
17
0.28
1-2g q8h
血透可清除部分药物
于每次透析后给药
2g
1-2g q12h
1g q8h
2g q12h
头孢曲
松
肝
554.6
95
0.120.28
1-2g q24h
血透不能有效清除药物（三嗪
环）
2g
1-2g q12-24h
1-2g q12-24h
头孢哌
酮
肾
645.7
200mg q48h
200mg q48h
600mg q12h
600mg q12h
200-400mg q24h
400-800mg q24h
利奈唑胺
肝
337.3
31
0.6-0.8
600mg q12h
本药可以通过血液透析清
除，血透后补充剂量（如
200mg）
氟康唑
肾
306.3
12
0.7
200-400mg
q24h
影响。
血液净化、透析患者抗生素应用原则
（Plasma Exchange therapy,PE）
PE系将患者血液引入血浆交换装置， 将分离出的血浆弃去，并补回一定量的血 浆，籍以清除患者血浆中的抗体，激活免 疫反应的介质和免疫复合物。
血浆置换
方法： 1、建立血管通道及肝素化法，同血透。 2、血浆分离装置：多采用醋酸纤维素膜、聚
甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心 纤维型分离器。膜面积为0.4~0.6m²，孔径 0.2~0.6μm，最大截流分子量为300道尔顿。
半衰期
药物的半衰期一般指药物在血浆中最高 浓度下降一半所需的时间。例如一个药物 的半衰期为6小时，那么过了6小时血药浓 度降为最高值的一半。
半衰期
药物的半衰期反映了药物在体内消除的 速度，它是决定给药剂量、次数的主要依 据，半衰期长说明药物在体内消除慢，给 药的间隔时间就长；反之亦然。
半衰期
药物的半衰期各不一样，即使是同一种 药物对于不同的个体其半衰期也不完全一 样，如：成人与儿童、老人、孕妇，健康 人与病人，药物半衰期有所不同。通常所 指的药物半衰期是一个平均数。
HF是依照肾小球滤过功能而设计的一 种模拟装置。HF设备由血液滤过器、血泵、 负压吸引装置三部分组成。
血液滤过（Hemofiltration,HF）
（一）方法
1.建立动静脉血管通道及肝素化法：同血透。 2.血液滤过器装置 3.将患者的动静脉端分别与血液滤过器动静脉管道连接，
依靠血泵和滤过器静脉管道夹子使滤过器血液侧产 生13.33~26.66kpa（100~200mmHg）正压，调节 负压装置，使负压达到26.66kpa，便可获得 60~100ml/分率过液，与此同时补充置换液。如每次 要求去除体内1000ml液体，则滤出液总量减去 1000ml，即为置换液的输入量。
PE系将患者血液引入血浆交换装置， 将分离出的血浆弃去，并补回一定量的血 浆，籍以清除患者血浆中的抗体，激活免 疫反应的介质和免疫复合物。
血浆置换
方法： 1、建立血管通道及肝素化法，同血透。 2、血浆分离装置：多采用醋酸纤维素膜、聚
甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心 纤维型分离器。膜面积为0.4~0.6m²，孔径 0.2~0.6μm，最大截流分子量为300道尔顿。
半衰期
药物的半衰期一般指药物在血浆中最高 浓度下降一半所需的时间。例如一个药物 的半衰期为6小时，那么过了6小时血药浓 度降为最高值的一半。
半衰期
药物的半衰期反映了药物在体内消除的 速度，它是决定给药剂量、次数的主要依 据，半衰期长说明药物在体内消除慢，给 药的间隔时间就长；反之亦然。
半衰期
药物的半衰期各不一样，即使是同一种 药物对于不同的个体其半衰期也不完全一 样，如：成人与儿童、老人、孕妇，健康 人与病人，药物半衰期有所不同。通常所 指的药物半衰期是一个平均数。
HF是依照肾小球滤过功能而设计的一 种模拟装置。HF设备由血液滤过器、血泵、 负压吸引装置三部分组成。
血液滤过（Hemofiltration,HF）
（一）方法
1.建立动静脉血管通道及肝素化法：同血透。 2.血液滤过器装置 3.将患者的动静脉端分别与血液滤过器动静脉管道连接，
依靠血泵和滤过器静脉管道夹子使滤过器血液侧产 生13.33~26.66kpa（100~200mmHg）正压，调节 负压装置，使负压达到26.66kpa，便可获得 60~100ml/分率过液，与此同时补充置换液。如每次 要求去除体内1000ml液体，则滤出液总量减去 1000ml，即为置换液的输入量。
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影响抗菌药物CRRT清除的因素
药物性质
抗菌药物 临床疗效 机体 疾病 CRRT
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抗菌药物性质
• • • • • 代谢途径 蛋白结合率 分布容积 分子量 电荷
2• 抗感染药物代谢途径是影响药物清除的关键，通 常为肾脏清除、肾外器官清除和体外清除的总和。
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药物的表观分布容积(Vd)
• 概念：当药物在血浆和组织中达到平衡后，药物总量除以其 血浆浓度，即为该药物的药物分布容积 Vd（L/Kg）= 药物剂量（mg/Kg）/药物血浆浓度（mg/L） • Vd的意义： Vd与CRRT清除成反比。
– 药物Vd≤1L/kg 易清除 ≥2L/kg 难以清除 – 脂溶性药物与组织的亲和力高，血药浓度低，Vd大，血液净化对此 类药物的清除少。 – 相反，脂溶性差的药物，组织浓度低，血浆浓度高，Vd小，血液净 化对其清除多 • 危重病人的药物Vd与正常值有差异，如氨基糖甙类药物Vd增加25%，而 万古霉素，甲硝唑及大部分β-内酰胺类药物则接近正常值。
例如：培氟沙星的肾清除占10％ 无需调整
肝脏清除 90％ 肾脏清除 10％
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根据药物代谢途径调整剂量
• 主要经肾脏排泄的抗生素，应该根据AKI时肾功能减退程 度进行剂量调整。如：大部分β内酰胺类、氨基糖苷类、 氟喹诺酮类以及糖肽类； • 肝脏代谢或主要由肝胆排泄的抗生素，在AKI时清除所受 影响不大，多数并不需要进行药物剂量调整，如：大环内 酯类、利福平、螺旋霉素以及唑烷酮类； • 经肝肾双通道排泄的β内酰胺类药物如：苯唑西林、头孢 哌酮、头孢曲松等在肾功能严重减退时需要减量。
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• 炎症介质
– LPS – TNF-a – Il-b – IL-6 – IL-8 – IL-10 – C3a – C5a – TCC – 缓激肽 – B内非肽 100000 17400 17000 22000-29000 8000-9000 35000-40000 2500 2800 1000 1060 4000
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例如：地高辛（脂溶性高） 在体内的总量20mg,组织19mg,血液1mg, 那么CRRT清除的能力就很有限。
组织 19克
血浆 1克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
分布容积 大
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CRRT清除效果差
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例如：庆大霉素（水溶性高），组织内量少，血中量多， 分布容积小，CRRT清除效果好
前白蛋白 Pre-albumin 抗凝血酶原3 Antithrombin 3 白蛋白 Albumin 778 血红蛋白 Hemoglobin 1355 凝血酶原 Prothrombin 5200 转铁蛋白 Transferrin 免疫球蛋白G IgG 11800 纤维蛋白原 Fibrinnogen 11200 纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer)
–体内清除---肝、肾及其他代谢途径 –体外清除---透析、滤过、吸附和置换等
• CRRT主要影响通过肾小球滤过清除的药物 • 药物的体外清除率占总清除率的25～30％以上时， 说明体外清除对药物的清除影响较大，CRRT时必 须调整药物剂量
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药物的清除途径
如果药物主要经肾脏清除（肾清除>30%)时,血透患 者在使用该药物时必须调整。 相反，主要不是通过肾脏清除的药物，无需调整剂 量
弥散方式（血透）
• 分子量大小对药物清除的影响与滤过膜孔径的大小相 关。选择高通量膜及延长透析时间可促进较大分子清 除。
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• 小分子物质
– – – – – – 氯化钠 尿素 磷酸 肌酐 尿酸 葡萄糖 Sodium Chloride urea phosphate acid Creatinine Uric Acid Glucose 58.5 60 96 113 168 180
血浆 19克
分布容积 ＝药物剂量/血浆浓度
组织 1克
分布容积 小
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CRRT清除效果好
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药物的分子量
• 常用分子量越小的药物清除率越高。多数抗感染药物 的分子量小于500Da，很少大于1500Da。 • 小分子易以弥散方式通过透析膜孔，药物清除与分子 大小成反比。
• 中、大分子常以对流清除。清除取决于超滤率。
• 外毒素的分子量
• • • • • • LPS 200000-900000 类脂A相关片断 2000-4000 肽聚糖 1000-20000 胞壁酸 400-1000 外毒素 20000-50000 外毒素片断 小于5000
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力量
血液侧
血液侧
透析液
对流方式（血滤）
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•大分子物质
55000 65000 66000 68000 68000 76500 160000 341000 450000
• 中分子物质
– – – – – – – – – –
多肽 Peptide A VitB12 Vitamin B12 菊糖 Inulin 微球蛋白 B2-microglobulin 肝素 Heparin 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子Tumor Necrosis Factor 39000-225000
概
述
• 连续性肾脏替代治疗（CRRT) 是抢救危重患者的重要措施 之一。在急性肾功能衰竭、全身炎症反应综合征、急性呼 吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征和急性坏死性胰腺 炎等危重病的救治中，CRRT有着独特的优势。 • 然而，接受CRRT治疗的患者对药物的清除率变异极大。这 些患者接受抗感染药物治疗时，有些药物不能达到有效的 血药浓度或维持有效时间，不仅不能产生疗效，反而容易 诱导耐药菌株的产生，造成药物使用不当。 • 抗感染药物治疗中最主要的问题不仅有因药物过量导致的 毒性反应，还包括对病原体治疗无效和出现耐药。