全面医疗质量安全管理与持续改进

放疗科质量管理持续改进案例（抗菌药物管理）

2018年10月

一、发现问题

自医院对抗菌药物使用开展检查以来，发现我科在抗菌药物的使用上存在着不少的问题。虽然在去年经过不断地检查与反馈，但截至2016年底，抗菌药物的使用情况，微生物的送检情况还是没有满足标准（见表一）。

日期 住院患者抗菌药物使用率 住院患者抗菌药物使用强度 住院患者微生物标本送检率 限制使用级微生物送检率 特殊使用级微生物送检率

标准 60% 40 30% 50% 80%

16年12月 60.32% 14.07 2.63% 50.00% *

表一

二、分析原因

1.科室管理不到位，没有对抗菌药物的使用进行专项的学习与整改。

2.相关医师对抗菌药物的合理使用重视不够，规范使用抗菌药物的意识不强。对相关制度、标准，没有能够深刻地掌握。

3.放疗患者在放疗过程中易发生放射性食管炎，放射性肺炎等副作用，需要使用抗菌药物进行预防和消炎治疗。

三、整改措施

1.科室组织抗菌药物合理使用的专项学习，确保医师能够深刻掌握相关制度规范和标准。

2.安排专人对本科室住院病人抗菌药物使用情况进行自查，应用《抗菌药物合理应用评价标准表》对使用情况进行评分，整改。

3.对主管部门的检查反馈要足够重视，对相应考核的奖惩要具体到医师身上，谁引起的问题谁就要负责。

4. 、严格执行抗菌药物分级管理制度，履行授权制度，采用信息化手段加以控制。

5.加强业务学习，提高医师自身的业务水平，规范使用抗菌药物。

四、整改效果

经过一系列整改措施的实行，放疗科的抗菌药物管理情况得到了明显的改善。截至年中，抗菌药物管理的各项指标基本能够合格。（附各项检查指标图表如下） 住院患者抗菌药物使用率0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%2016年12月2017年1月2017年2月2017年3月2017年4月2017年5月日期使用率住院患者抗菌药物使用率

医疗质量管理存在问题及整改措施

医疗质量管理是保障医疗质量和患者安全的重要环节。然而，在实际工作中，医疗质量管理存在诸多问题，影响了医疗质量和患者安全。本文将对医疗质量管理存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。

一、医疗质量管理存在的问题

1. 质量管理意识不强

部分医疗机构对医疗质量管理的重视程度不够，缺乏全员参与的质量管理意识。医务人员往往过于关注专业技术水平的提高，而忽视了质量管理的重要性。此外，部分医疗机构的领导层对医疗质量管理的认识不足，导致质量管理工作的开展受到限制。

2. 质量管理体系建设不完善

医疗质量管理体系建设是保障医疗质量的基础。然而，目前许多医疗机构的质量管理体系尚不完善，缺乏系统性的质量管理方法和工具。部分医疗机构虽然制定了质量管理制度，但实际执行过程中存在一定的困难，导致质量管理流于形式。

3. 质量监控与反馈机制不健全

医疗质量监控与反馈机制是及时发现和解决问题的重要途径。然而，当前许多医疗机构的医疗质量监控与反馈机制尚不健全，缺乏有效的监控手段和及时的反馈渠道。部分医疗机构虽然开展了质量监控工作，但缺乏对监控结果的深入分析和整改措施的制定。

4. 医务人员培训与教育不足

医疗质量管理需要全体医务人员的参与和支持。然而，目前许多医疗机构在医务人员培训与教育方面存在不足，导致医务人员对医疗质量管理的认知和参与度不高。部分医疗机构的培训内容与实际工作需求不符，无法满足医务人员在质量管理方面的需求。

5. 医疗质量文化缺失 医疗质量文化是推动医疗质量持续改进的重要动力。然而，当前许多医疗机构的医疗质量文化缺失，缺乏对医疗质量的持续关注和追求。部分医疗机构缺乏有效的激励机制，导致医务人员对医疗质量管理的参与度不高。

二、医疗质量管理整改措施

1. 提高全员质量管理意识

医疗机构应加强对全员的质量管理教育，提高医务人员的质量管理意识。通过举办培训班、研讨会等形式，普及质量管理知识，使医务人员认识到医疗质量管理的重要性。同时，医疗机构的领导层应加强对医疗质量管理的重视，为质量管理工作的开展提供支持和保障。

- 1 - 麻醉科医疗质量管理考核标准（100分）

得分：

项目 基本要求 缺陷内容 扣分标准 得分

一、质量管理（20） 1、科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进（4分） （1）科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 1

（2）缺科室质量管理小组及制度 1

（3）科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 1

（4）科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 1

2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录（3分） （1）未按规定召开科室质量与安全工作会议 1

（2）缺改进工作措施及督办记录 1

（3）未体现全面、全过程质量管理 1

3、建立麻醉医师资质管理及评价制度及组织，按照评价方法及程序对麻醉医师的资质和能力进行评价，落实“住院医师规范化培训方案”，有记录，医院每半年进行抽查考核1次（5分） （1）缺麻醉医师资质管理评价制度 1

（2）未建立麻醉医师资质管理评价组织 1

（3）缺麻醉医师资质管理评价记录 1

（4）缺住院医师规范化培训记录 1

（5）抽查不合格，每人次扣0.5分 1

4、制定全员培训计划和员工的培训计划，做到知识不断更新，积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室水平和能力的项目，有临床工作统计资料，全员参与质量管理与持续改进的过程（8分） （1）缺全员培训计划、员工的培训计划或无知识更新内容 2

（2）员工对质量管理要求不熟悉 1

（3）未开展新技术新业务工作培训 1

（4）无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 2

（5）缺乏代表科室技术水平和能力的项目 1

《医疗质量和安全管理制度及持续改进制度[优秀范文五篇]》

第一篇: 医疗质量和安全管理制度及持续改进制度医疗质量和安全管理制度及持续改进制度

1.医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题, 科室必须把医疗质量放在首位, 质量管理是不断完善、持续改进的过程, 要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。

2.科室要建立健全的医疗质量保证体系, 即建立科室质量管理组织, 职责明确, 配备兼职人员。负责质量管理工作。科主任为组长, 副主任、护士长及血透室护理小组长为副组长, 科室其他成员为管理组成员。

3.各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责, 并应当具备相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医院有关要求和科室医疗工作的实际, 建立切实可行的质量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工作, 能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。质量管理方案的主要内容包括: 建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈, 加强医疗质量关键环节、重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度, 严格落实医疗质量

和医疗核心制度。核心制度包括: 首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。

5.加强科室人员质量和安全教育, 牢固树立质量和安全意识, 提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力, 严格执行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

6.质量管理工作有文字记录, 并由质量管理组织形成报告, 定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持续改进医疗质量,