院感考核标准

门诊院感考核标准

引言概述

门诊院感（医院感染）是指患者在接受医疗服务过程中，在医疗机构内感染的疾病。门诊院感考核标准是评估医疗机构门诊部门预防和控制院感的能力和水平的重要依据。本文将从五个方面详细介绍门诊院感考核标准。

一、医疗设施与环境

1.1 医疗设施的清洁与消毒：医疗设施的清洁和消毒是预防院感的基础。门诊部门应定期对医疗设施进行清洁和消毒，确保环境卫生。

1.2 医疗废物处理：门诊部门应建立规范的医疗废物处理制度，确保医疗废物的正确分类、包装和处理，防止交叉感染的发生。

1.3 空气质量控制：门诊部门应定期对空气质量进行监测，确保空气清洁度符合卫生标准，减少院感的传播。

二、医疗器械与用品

2.1 医疗器械的消毒与灭菌：医疗器械的消毒与灭菌是预防院感的重要环节。门诊部门应建立健全的医疗器械消毒与灭菌制度，确保医疗器械的安全使用。

2.2 医疗用品的管理：门诊部门应对医疗用品进行严格管理，包括采购、存储、分发和使用，避免医疗用品受污染导致院感的发生。

2.3 医疗废物的处理：门诊部门应建立规范的医疗废物处理流程，确保医疗废物的安全处理，避免交叉感染的风险。

三、医务人员管理 3.1 医务人员的培训与教育：门诊部门应定期对医务人员进行院感防控知识的培训和教育，提高医务人员的防控意识和技能。

3.2 医务人员的健康管理：门诊部门应对医务人员的健康状况进行定期检查，确保医务人员身体健康，减少院感的传播风险。

3.3 医务人员的行为规范：门诊部门应建立医务人员的行为规范，包括穿戴防护用品、遵守操作规程等，确保医务人员的行为符合院感防控要求。

四、患者管理

4.1 患者的隔离与防护：对于患有传染病的患者，门诊部门应根据疾病的传播途径和风险程度进行隔离和防护，避免院感的传播。

4.2 患者的健康教育：门诊部门应对患者进行院感防控知识的宣传和教育，提高患者的自我防护意识，减少院感的发生。

4.3 患者的就诊管理：门诊部门应建立患者的就诊档案，记录患者的基本信息和就诊情况，便于院感的监测和管理。

项目标准分

一布局合理,设普通病人血液净化区,隔离病人血液净化区。治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。工作人员与病人应分门进出。每个透析单位（1床或1台机）占地面积＞2m*2m。5

二科室要建立健全消毒隔离制度与质量控制制度。5三保持室内清洁、干燥、通风、安静，非本室人员不得随意进出，病人的衣物不得随意带入透析室内。进入透析室应更换专用鞋、衣帽，严格洗手。不在血液净化室吃喝或吸烟。5

四每日透析后用紫外线照射1小时，并用含氯消毒液（500㎎/L）擦拭门窗、桌椅、床头柜、地面等，定时开窗通风。每周一次大扫除。5

五病人床单位每人消毒、更换1次，遇污染及时更换。拖布分室使用，有标记、悬挂晾干。5六病人在进行血液净化前需进行四项经血传播疾病的检查，并定期复查，建立档案。5七使用的一次性物品、浓缩液必须有卫生行政部门颁发的卫生许可证及临床使用许可证。5

八医务人员定期体检，注意无菌操作与个人防护（必要时穿隔离衣，戴防护眼镜和外科口罩）。严格洗手制度（每次操作前后、接触病人前后、接触病人周围物品均要洗手；完成操作后不可戴污染手套进行其他操作。5

九每班对透析机进行消毒，透析器、透析管路一次性使用。每月对反渗机、储水罐及供水管路进行消毒冲洗并抽取水样监测残余氯含量；每2周1次更换粗滤；沙滤器每日反冲1次，每次30分钟，每3个月彻底冲洗1次，砂石1-2年更换1次；活性碳吸附器每周3次正反向冲洗，半年更换；盐罐每半月冲洗1次；反渗膜2年更换1次，破损时及时更换。以上内容均需记录并双签名。20

十传染病患者血液净化在隔离净化区内进行，固定床位，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。5十一每月对透析用水、透析液、透析器材进行监测，遇不合格及时查找原因与报告感管科。5十二透析病人每日监测体温，对透析中出现发热反应的病人要找原因，送血培养并做相关检查。5

十三血压计、体温计有清洁消毒制度；使用中消毒液浓度符合规定标准；抽出的药液，启开的液体必须注明时间，＞2小时不得使用，溶酶＞24小时不得使用；无菌包、无菌槽有开启时间，＞24小时不得使用；无菌干燥镊子罐白天4小时一更换，夜间8小时一更换（注意镊子罐翻盖要随时盖好，镊子与罐长度应配套）。碘伏消毒棉签/消毒棉球/注射用的碘伏酒精与瓶一周更换2次。药物包括肝素、促红细胞生成素等应现用现配。5

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一、医院感染管理制度

（一）医院感染管理制度

1．建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2．根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

3．制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。

4．加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、ICU、口腔科、手术室、新生儿病房、内镜室、血透室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5．医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6．应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7．医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

（二）医院感染管理委员会成员及职责

1.医院感染管理委员会成员

主任委员 *** 副主任：***

委 员 *** *** ***等

秘 书 ***

【最新整理，下载后即可编辑】 2.医院感染管理委员会职责

2.1.依据医院感染管理方面的法律、法规及技术规范、标准，负责督促、协助医院相关职能部门做好院内感染控制管理规划、方案制订、制度建设和工作计划，并负责审核和监督实施。

二级医院评审标准

（院感组）

医院： 评审日期： 评审人：

第三章 患者安全

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

评审标准 评价要点

按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 【C】

1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。

2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。

【B 】符合“C”，并

1.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.手卫生依从性≥70%。

【A】符合“B”，并

手卫生依从性≥95%。

医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★） 【C】

1.对员工提供手卫生培训。

2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。

3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。

【B】符合“C”，并

1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

2.洗手正确率≥90%。

【A】符合“B”，并

不断提高洗手正确率，洗手正确率≥95%。 第四章 医疗质量管理与持续改进

十九、医院感染管理与持续改进

评审标准 评价要点

依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 【C】

1.有医院感染管理部门,配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。

2.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。

3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。

4.有上述组织的工作制度与职责。

5.医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实。