简述破伤风患者的治疗原则

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1 / 6 创伤、烧伤患者地营养治疗原则

（）创伤营养治疗创伤（）是指机械性致伤因子所造成地损伤，为动力作用造成地组织连续性破坏和功能障碍.创伤应激后机体出现一系列代谢变化，表现为静息能量消耗（）增高、高血糖、糖异生作用增强、蛋白质分解增强、脂肪动员加快、负氮平衡和机体细胞总体水平下降.此外，肝脏合成急性时相蛋白（Ｃ反应蛋白、纤维蛋白原、淀粉样Ａ蛋白、铜蓝蛋白等）也增加.机体在创伤应激时会出现神经内分泌功能、细胞因子产生和代谢地改变，可有代谢亢进，蛋白质地净分解高于净合成，结果机体无足够地能量和氨源及其他营养素等来修复组织.

［营养治疗指针及支持途径］

）可使用营养风险筛查工具《》.对≥分者，应立即行营养治疗.

）主要支持途径如下：

Ａ、经口摄食是首选途径

Ｂ、躯体和腹部严重钝器伤和穿透伤以及严重头部受伤而接受胃肠管营养治疗地患者，直接小肠通道是获得成功营养治疗地必要条件.大多数头部损伤患者由于胃轻瘫地关系，其胃内营养治疗可能最早要在伤后约３天或４天获得成功.这部分有小肠通道地患者能耐受小肠内营养治疗.如果早期肠管内营养治疗不可行或不能被耐受，则必须实行肠管外营养治疗.对于有腹部穿透伤和钝器伤及建立了小肠通道地患者，大多数患者在完成复苏并取得血流动力学稳定后可以实行肠管内营养治疗.腹部创伤指数（）评分较高地患者，特别是＞分者，达到肠管内营养治疗目标比率地增加速度要减慢一些.另外，胃肠管损伤部位低于通道所在部位者可能要减慢管饲地增加速度，但不是直接小肠内营养治疗地禁忌证.严重烧伤患者在复苏期间要尽可能早地实行胃内营养治疗，以预防或尽量减轻胃轻瘫，如果推迟胃内营养治疗时间，特别是如果推迟到以后，则胃轻瘫地发生率可能升高.b5E2R。

Ｃ、所有患者在受伤后不久，最好在获得血流动力学稳定和完成复苏后，实行全胃肠外营养.在严重受伤地患者中，如果在第７不能成功进行肠管内营养治疗，则必须开始行肠外营养（）.在受伤后第７不能耐受其肠管内营养治疗目标比率以上地患者，必须给予实行，但在患者能耐受以上肠管内营养治疗时，则必须停止.p1Ean。

颐养照Ｉ疆　Ｅ－ｍａｉ　Ｉ：ｗｕｗａｎｇｑｕ　ｊｃｙｙ１２０．ＣＯｍ　ｃｎ　责编／吴王群　老年患者营养支持的治疗原则　文／魏帼（北京中医药大学东方医院营养科主治医师）　人体衰老是不可逆转的发展过　程，随着年龄的增加，老年人器官功　能逐渐衰退，容易发生代谢紊乱，出　现营养缺乏病和慢性非传染性疾病的　几率也显著增加。营养不良不仅在老　年人群（尤其是患病者）中发病率很　高，且给老年人群带来很大的危害，　如对疾病的抵抗力减弱以及出现骨质　疏松、智力迟钝、血管功能障碍等。　对患有基础疾病的老年住院患者来　说，还可导致其伤口愈合延迟，增加　伤口感染的风险，且出现骨折、褥　疮的几率也增加。合理的营养支持　能改善老年患者的营养状况，增强　免疫功能，提高机体对创伤、感染　及手术的耐受能力，缩短住院日，　节省住院费用。　总而言之，对老年患者进行营养　支持治疗时，应遵循先筛查、再支持，　肠内优先。联合营养，方案个体化的原　则。尽量避免不合理营养治疗，以免给　患者增加额外的负担。　通常，临床首选营养风险筛查　（Ｎｕｔｒｉｔｉｏｎ　Ｒｉ　ｓｋ　Ｓｃｒｅｅｎｉｎｇ，ＮＲＳ　２００２）作为住院患者营养不良风险　评定的工具，当患者ＮＲＳ　２００２＞３分　时，即可作为应用营养支持治疗的标　准。之所以要先进行营养筛查，原因　在于无营养风险的患者，若不加选择　地给予营养支持治疗，会增加其并发　症的发生率和延长住院时间，造成不　良影响。所以，在对老年人进行营养　４２謦　在彼２０１７　０３　Ｎｏ．８　支持治疗之前，应该要先进行营养风　险筛查。　但这并不是说，患者没有达到营　养支持治疗的标准，临床就不用干涉其　饮食。一般临床营养科会根据患者的病　情和日常饮食情况，给予相应的饮食指　导。如纠正老年患者的不良饮食习惯，　但不额外增加营养补充，这样既能避免　过度的营养支持，也可从初始即预防患　者出现营养不良的风险。具体的指导原　则可参考各疾病的饮食指导或老年人膳　食指导来进行。　肠内营养　对于需要营养支持治疗的老年患　者，一般优先选择肠内营养。因为肠　内营养可改善和维持肠黏膜细胞结构和　功能的完整性，维护肠道黏膜屏障，减　少肠道细菌和毒素的移位及肠源性感染　的发生，预防肝内胆汁淤积和减少肝功　能损害。另外，肠内营养和肠外营养相　比，还可节省医疗费用，更好改善临床　结局，并具有简单、易操作的特点，适　合在社区或家庭应用。　因为肠内营养的可行性取决于小肠　是否能吸收各种营养素，所以，当患者　咀嚼功能和胃肠功能没有受到影响，仅　仅表现为经口摄食不足时，临床可以针　对其摄入不足的部分营养素，给予相应　的口服营养补充剂。　但是，若患者有经口摄食的禁忌，　如中枢神经紊乱、知觉丧失、脑血管意　外等导致咀嚼、吞咽等功能障碍或胃肠　道疾病的特殊阶段，如营养素液不会从　瘘孔流出的胃肠道瘘、小肠功能适当　恢复的炎性肠道疾病、病情较轻且麻痹　性肠梗阻消除后的胰腺炎等，也可考虑　进行肠内营养。当然，对于需要择期手　术，但营养状态不好的老年患者，也可　在术前两周进行肠内营养补充，以改善　身体状况。　肠内联合肠外营养　对于肠道部分耐受，不能完全使　用肠内营养的老年患者来说，应给予积　极、少量的肠内营养，同时还应联合肠　外营养，这样既可防止肠功能衰竭，又　可避免由于营养供给不足带来的营养不　良风险。　肠外营养　只有老年患者肠道完全不能耐受　或无法行肠内营养时，临床才考虑为患　者提供肠外营养。老年患者的生理特点　也决定了其营养支持治疗的效果不如年　轻患者显效快。因此，临床不能操之过　急，营养支持方案应循序渐进，在整个　治疗过程中，要及时评价营养效果和重　要脏器的功能状况；同时，应监测患者　的血糖、血脂、电解质、酸碱平衡等；　并根据每个患者的病情和身体状况，争　取做到营养方案个体化。如果患者的病　情复杂，应及时邀请营养科及相关科室　共同诊治。

烧伤患者液体治疗及补液原则

烧伤

患者液体治疗及补液原则如下，希望对各位主管

伤后第一个24小时，每1%烧伤面积（Ⅱ度、Ⅲ度）每千克体重应补充液体1.5ml（小儿为1.8ml，婴儿为2ml）；

其中晶体液量和胶体液量之比为2:1。

另加每日生理需水量2000ml（小儿按年龄或体重计算）。

晶体——平衡液、林格液，并适当补充碳酸氢钠；

胶体——同型血浆、全血或血浆代用品，但用量不宜超过1000ml，Ⅲ度烧伤应输全血。

生理需水量——5%～10%葡萄糖液。

总量的一半，应在伤后8小时内输完；另一半在其后的16小时输完。

伤后第二个24小时补液量=第一个24小时的1/2＋每日生理需水量。

1.消除毒素来源（处理伤口）：有伤口者，均需在控制痉挛下，进行彻底的清创术。清除坏死组织和异物后，敞开伤口以利引流，并用3%过氧化氢或1:1000高锰酸钾溶冲洗和经常湿敷。如原发伤口在发病时已愈合，则一般不需进行清创。

2.使用破伤风抗毒素中和游离的毒素：因破伤风抗毒素和人体破伤风免疫球蛋白均无中和已与神经组织结合的毒素的作用，故应尽早使用，以中和游离的毒素。一般用2～5万IU抗毒素加入5%葡萄糖溶液500～1000ml内，由静脉缓慢滴入：剂量不宜过大，以免引起血清反应。对清创不够彻底的病人及严重病人，以后每日再用1～2万IU抗毒素，作肌肉注射或静脉滴注，共3～5日。新生儿破伤风可用2万IU抗毒素由静脉滴注，此外也可作脐周注射。还有将抗毒素5000～1000IU作蛛网膜下腔注射的治疗方法，认为可使抗毒素直接进入脑组织内，效果较好，并可不再全身应用抗毒素。如同时加用强的松龙12.5mg，可减少这种注射所引起的炎症和水肿反应。

如有人体破伤风免疫球蛋白或已获得自动免疫的人的血清，则完全可以代替破伤风抗毒素。人体破伤风免疫球蛋白一般只需注射1次，剂量为3000～6000IU。

3.控制和解除痉挛：病人应住单人病室，环境应尽量安静，防止光声刺激。注意防止发生附床或褥疮。控制和解除痉挛是治疗过程中很重要的一环，如能做好，在极大程度上可防止窒息和肺部感染的发生，减少死亡。

⑴病情较轻者，使用镇静剂和安眠药物，以减少病人对外来刺激的敏感性。但忌用大剂量，以免造成病人深度昏迷。用安定(5mg口服，10mg静脉注射，每日3～4次)控制和解除痉挛，效果较好。也可用巴比妥钠（0.1～0.2g，肌肉注射）或10%水合氯醛（15ml，口服或20～40ml直肠灌注，每日3次）。

⑵病情较重者，可用氯丙嗪50～100mg，加入5%葡萄糖溶液250ml从静脉缓慢滴入，每日4次。

⑶抽搐严重，甚至不能作治疗和护理者，可用硫喷妥钠0.5g作肌肉注射（要警惕发生喉头痉挛，用于已作气管切开的病人，比较安全），副醛2～4ml，肌肉注射（副醛有刺激呼吸道的副作用，有肺部感染者不宜使用），或肌松弛剂，如氯化琥珀胆硷，氯化筒箭毒硷 三磺秀铵酚、氨酰胆碱等（在气管切开及控制呼吸的条件下使用）。如并发高热、昏迷，可加用肾上腺皮质激素：强的松30mg口服或氢化可的松200～400mg，静脉滴注，每日1次。