腹膜透析适应症和禁忌症

什么是血液透析和腹膜透析血液透析和腹膜透析都属于肾脏替代治疗法，是目前临床上广泛使用的透析方法，适用于大部分患尿毒症人群。

对于那些肾外并发症控制较好的患者，可通过有效的透析治疗，提高生活质量，延长生存时间。

下面我们一起了解下什么是血液透析和腹膜透析。

1.血液透析1.什么是血液透析？血液透析是目前使用较多的一种血液净化方法，通过将身体内的血液引出体外，经过装有透析器的体外循环装置，在生物机制与物理机制作用下，有效清除掉血液中有害物质和多余水分，纠正水电解质平衡，进行净化转运，还透析者一个相对健康的内环境。

1.血液透析适应症1.肾脏病已经发展到终末期患者。

（2）发生急性肾损伤患者，同时出现高分解状态要立即进行血液透析治疗。

如果不是，根据以下指标综合考虑：48小时无尿患者，血尿素氮数值已经超过21.4mmol/L，血肌酐数值超过442mmol/L，血钾超过6.5mmol/L，血碳酸氢根离子低于15mmol/L,或者病人出现明显了水肿、呕吐、嗜睡、躁动不安以及肺水肿等。

（3）发生急性中毒，药物中毒或者食物中毒等。

（4）病人出现严重的水电解质紊乱和酸碱平衡失调，发生溶血或者肝衰竭等情况时。

3、血液透析的相对禁忌症（1）颅内发生出血或者颅内压明显升高的患者。

（2）病人发生休克，通过药物难以得到良好纠正。

（3）患有严重的心肌病变同时伴有难治性心衰，出现严重的心律失常等。

（4）患者有活动性出血。

（5）患有精神类问题，难以良好的配合血液透析人群。

4、相关提示起初进行透析治疗多是采用诱导透析为主，待病人情况稳定后，每周维持基本透析3次，每次透析4小时即可，通过办理规定病种后，对于血液透析的报销可达到95%左右，但每个地区医保政策与报销制度存在差异，透析方式的选择也是针对不同情况而定，通常急性肾损伤患者，经过一段时间血液透析治疗后，肾功能得以恢复后，便可停止血液透析，对于慢性肾脏病或者是急性肾脏病但肾脏功能一直未恢复情况的，就要长时间维持血液透析治疗。

· 科普与经验交流 ·2082020年　第28期急诊腹膜透析早在20世纪70年代被广泛的应用于治疗急性肾损伤当中，然而由于血液透析的快速发展，急诊腹膜透析的实际应用有所下降。

腹膜透析是利用人体自身的腹膜作为透析膜的一种透析方式，亦是急性肾损伤或者慢性肾衰竭尿毒症患者的肾脏替代疗法之一，腹膜透析是在腹腔内进行的，人体的腹膜被用来代替肾脏，清除代谢废物和多余的水。

腹膜透析有其先天的局限性；由于腹膜本身是生物膜，其有限的使用寿命决定了腹膜透析能坚持的时间远远低于血液透析。

腹膜透析是在患者腹部放一根腹膜透析管，将腹透液通过管子灌注到病人的腹腔中，利用半透膜的性质，排出多余的水分和代谢的废物，同时进行物质交换。

那么，急诊开展腹膜透析应该注意什么呢？现将相关知识进行总结。

1　急诊腹膜透析的适应症选择血液透析还是腹膜透析无绝对标准，经治医师对患者病情的分析，对某种技术的熟练程度，有无相关设备以及患者的经济状况均是患者选择何种透析方式的影响因素。

（1）慢性肾衰竭患者开始进行规律透析的指征是肾小球滤过率≤10ml/min 或血肌酐大于707µmol/L，并伴有下列情况之一者：明显的尿毒症症状，明显的水钠潴留，浮肿，高血压或高容量性心力衰竭。

另外，肾移植前后儿童也可进行腹膜透析。

若已出现尿毒症脑病，浆膜炎、神经病变，难治性高血压、心力衰竭、反复发生高钾血症或严重代谢性酸中毒则应立即开始透析治疗；（2）严重心脏病或冠状动脉病变，不能耐受血液透析者；（3）无法建立血管通路者。

2　急诊腹膜透析禁忌症（1）各种腹部病变导致的腹膜清除率降低；（2）腹壁广泛感染或严重烧伤无法插管者；（3）腹部手术三天内如伤口未愈合腹透时切口漏液；（4）腹膜内有局限性炎症、病灶，腹透可使炎症扩散；（5）晚期妊娠和腹腔内巨大肿瘤者；（6）腹腔内血管性疾病者；（7）严重呼吸功能不全；（8）长期的蛋白质和热量摄入不足者；（9）严重肥胖，皮下组织厚，透析置管困难者。

腹膜透析护理内容简介：腹膜透析（国际上简称PD）是利用腹膜作为半渗透膜，利用重力作用将配制好的透析液经导管灌入病人的腹膜腔，在腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（弥散作用）；水分则从低渗一侧向高渗一侧移动（渗透作用）。

通过腹腔透析液不断地更换，以达到清除体内代谢产物、毒性物质及纠正水、电解质平衡紊乱的目的。

适应症：1、急性肾衰竭（1）凡高分解代谢者（血尿素氮每日增长17.85mmol/L）立即进行透析。

（2）非高分解代谢者，但符合下述第一项并有其他任何一项者，即可进行透析，①无尿或少尿48h以上；②血尿素氮≥35.7mmol/L（100mg/dl）；③血肌酐≥884u mol/L（10mg/dl）④血钾≥6.5mmol/L(6.5mEq/L);⑤血浆﹤15mmol/L，CO2结合力﹤13.4mmol/L(35V ol%)⑥有明显水肿、肺水肿、恶心、呕吐、嗜睡、躁动、意识障碍；⑦输血或其他原因所致溶溶血、游离血红蛋白﹥12.4mmol/L。

2、慢性肾衰竭①内生肌酐清除率﹤10ml/min；②血尿素氮﹥28.6mmol/L（80mg/dl),③血尿酸增高伴有痛风者;④口中有尿毒症气味、伴食欲丧失和恶心、呕吐等;⑤慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎，用一般治疗无效者;⑥出现尿毒症神经系统症状，如个性改变、不宁腿综合症等。

3、急性药物或食物中毒凡能够通过透析膜而被析出的药物及毒物，即分子量小、不与组织蛋白结合，在体内分布均匀，而不固定于某一部位者，均可采取透析治疗，如巴比妥类、甲丙氨酯（眠尔通）、甲喹酮（安眠酮）、副醛等。

禁忌症：无绝对禁忌症，但不宜在下述情况下透析：①广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者；②膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者；③妊娠。

方法、腹膜透析法选择：（1）紧急腹膜透析：短期内做整日持续性透析，多作为急性肾衰竭及急性药物中毒的抢救措施。

《自动化腹膜透析中国专家共识2022》要点APD适应证及禁忌证1.AP D适应证A P D的适应证和常规腹膜透析的适应证相同：（1）终末期肾病、急性肾损伤（A K I）；（2）某些药物和毒物中毒；（3）难治性充血性心力衰竭；（4）急、慢性肝功能衰竭或重症胰腺炎。

2.AP D的优势A P D优势有两点，分别为疗效优势和操作优势。

（1）高转运或高平均转运腹膜特性者、A KI、避免过高腹内压等患者有较好的疗效优势。

（2）操作优势：工作、学习等原因致白天无法执行多次换液者，儿童终末期肾病患者，需要辅助腹膜透析操作的患者，患者倾向性选择。

3.AP D禁忌证A P D的禁忌证可分为绝对禁忌证和相对禁忌证，与常规腹膜透析基本相同。

APD治疗处方的设定和调整1.AP D初始处方的设定（1）治疗时长：综合患者和所使用的A P D功能设定A P D治疗时长。

（2）夜间交换次数：建议夜间交换次数为3～5次。

（3）日间长时间留腹：多数残余肾功能较低或已完全丢失的患者需进行日间长留腹，以增加时间依赖的溶质（尤其是中分子溶质）清除率。

目前A P D患者的治疗推荐意见参考持续非卧床腹膜透析患者，而后者每天透析24h。

（4）腹透液浓度：A P D初始腹透液浓度选择各不相同，取决于患者的容量状态和残余肾功能。

2.处方调整（1）增加溶质清除率A P D患者需要增加溶质清除率时，可考虑以下方法：①延长夜间单个循环的留腹时间；②增加夜间单个循环的留腹容量；③增加夜间换液次数；④增加腹膜透析超滤量；⑤如为夜间APD治疗，白天可增加1～2袋腹透液交换。

（2）纠正容量超负荷A P D患者需要纠正容量超负荷和（或）增加超滤时，可考虑以下方法：①降低盐和水分摄入；②根据腹膜转运特性和清除需要，可缩短白天留腹时间或根据特殊清除需要，增加1～2袋腹透液交换；③增加腹透液浓度；④白天留腹时，有条件时可采用艾考糊精腹透液；⑤对于尿量>100m l/d的患者可使用袢利尿剂等增加尿量。

《腹膜透析教案》PPT课件一、课程简介1. 目的：使学员了解腹膜透析的基本概念、适应症、禁忌症、操作步骤及护理要点，提高学员对腹膜透析治疗的认识和技能。

2. 对象：护理人员、医学院校学生及相关专业人士。

3. 方法：采用PPT课件讲解、案例分析、互动讨论等多种教学手段。

二、教学内容1. 腹膜透析概述定义：利用腹膜作为半透膜，通过透析液与腹腔内血液之间的物质交换，清除体内的废物和多余水分。

原理：腹膜透析利用腹膜的半透膜特性，使溶质和水分从高浓度侧向低浓度侧扩散。

2. 腹膜透析的适应症和禁忌症适应症：急慢性肾衰竭、急性药物或毒素中毒、高分解状态、老年患者等。

禁忌症：严重腹膜炎、腹部手术史、腹膜功能障碍、严重营养不良等。

3. 腹膜透析操作步骤准备透析液和透析管路。

患者取半卧位，进行腹膜透析管路的消毒。

将透析液缓缓注入腹腔。

透析液在腹腔内停留一定时间，进行物质交换。

引流透析液，观察并记录透析液的颜色、性质和量。

4. 腹膜透析护理要点保持导管出口处清洁、干燥，预防感染。

观察患者的生命体征、腹部症状和透析液的变化。

定期进行腹膜透析治疗，遵循医嘱调整透析剂量和方案。

注意营养摄入，提高患者的生活质量。

三、教学评价1. 学员能熟练掌握腹膜透析的基本概念、适应症、禁忌症。

2. 学员能正确描述腹膜透析的操作步骤和护理要点。

3. 学员能分析腹膜透析过程中可能出现的问题，并提出解决方法。

4. 学员能结合案例，运用所学知识进行腹膜透析的临床决策。

四、教学资源1. PPT课件。

2. 腹膜透析相关教材和参考资料。

3. 腹膜透析操作模型或模拟人。

4. 案例分析及讨论。

五、教学时间1. 理论授课：2学时。

2. 实践操作：1学时。

3. 案例分析及讨论：1学时。

4. 复习与总结：0.5学时。

六、腹膜透析的生理基础1. 人体腹膜的解剖与生理功能腹膜的面积及分布腹膜的透析功能2. 腹膜透析的生理机制溶质和水分扩散原理腹膜透析与血液透析的比较七、腹膜透析的临床应用1. 腹膜透析在肾脏疾病中的应用慢性肾衰竭的治疗急性肾衰竭的急救治疗2. 腹膜透析在其他疾病中的应用药物或毒素中毒的救治高分解状态的治疗八、腹膜透析的操作技巧与培训1. 透析管路的放置与维护手术方式及术后护理透析管路的常见问题及处理2. 透析液的配制与使用透析液的成分及作用透析液的配制方法与储存九、腹膜透析的并发症及其管理1. 常见并发症及其预防导管相关感染腹膜炎营养不良2. 并发症的管理与处理感染的治疗原则腹膜炎的抗生素选择营养支持的策略十、案例分析与讨论1. 案例选取与分析选取腹膜透析治疗的典型案例分析案例中的治疗策略及成效2. 讨论与思考学员针对案例中的问题进行讨论思考腹膜透析在实际工作中的应用与挑战3. 总结与反馈教师对案例分析进行总结学员反馈学习收获及建议教学评价：1. 学员能理解腹膜透析的生理基础和临床应用。

腹膜透析的适应症和禁忌症随着患者管理和培训的规范化、新型腹膜透析液生物相容性的提高、自动化腹膜透析技术的不断革新，腹膜透析患者的生存率和技术生存率逐年提高，接受腹膜透析的患者人数不断增多。

那么腹膜透析是什么呢？腹膜透析是利用人体腹膜作为半透膜，向腹腔内注入透析液，借助腹膜两侧的毛细血管内血浆与透析液中的溶质化学浓度梯度和渗透压梯度，通过扩散和渗透原理达到清除毒素、超滤水分、纠正酸中毒和电解质紊乱的治疗目的。

腹膜透析的原理：腹膜总面积为2.2m2（大于两个肾的总滤过面积1.5m2）。

壁层腹膜约占10%，脏层腹膜约占90%，正常人腹腔约含100ml液体，一般成人腹腔能容纳2L液体而无明显呼吸困难。

在腹膜透析中利用腹膜作为生物性透析膜，其结构包括毛细血管内静止液层内皮细胞间隙、毛细血管基底膜、间质、间皮细胞间隙和腹腔内静止液层共6层。

腹膜具有转运溶质及清除水分的功能。

扩散是腹膜清除溶质毒素的主要机制，血中的浓度高的毒素（如尿素氮，肌酐等）由血液通过腹膜进入腹透液，腹透液中的溶质，（碳酸根离子、葡萄糖）进入血中，直至腹膜两侧溶质浓度达到平衡为止，影响溶质弥散的因素，主要是有效腹膜面积膜、腹膜通透性、透析液流量、溶质浓度梯度以及腹透液停留时间等。

水分由腹膜毛细血管渗透进入腹腔也可经过淋巴管回收，因此腹膜对水的转运取决于毛细血管渗透超滤量和淋巴回吸收量。

葡萄糖是一种有效的渗透剂。

腹透液中加入葡萄糖可提高腹透液的渗透压使之高于血液，促使水从血液移向腹透液中，达到超滤水的目的。

净超率在腹透开始时最大，随着透析过程中葡萄糖逐渐被吸收，腹透液浓度逐渐下降，脱水作用逐渐减少。

腹膜透析具有如下优点：1、技术设备要求低，可在床边进行，操作简单，费用相对较低。

2、血流动力学稳定，无需血液体外循环，对残余肾功能的保护优于血透。

3、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等血源性传染病的交叉感染，危险性低。

4、不需要抗凝剂，无出血风险，有利于手术后患者的治疗，对严重低血压，活动性出血严重心功能不全和婴幼儿老年患者尤为适合。