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平常生活能力评定量表（ADL ）科室：姓名：床号：病历号：完满需部分需极大完满住院出院平常活动项目独立帮助帮助依赖评定评定进餐：指用合适的餐具将食品由容器送到口中1050-洗浴50--修饰（洗脸、刷牙、刮脸、梳头）50--穿衣（穿脱衣服、鞋袜、系鞋带、扣子、拉拉链）1050-可控制大便1050-可控制小便1050-如厕（擦净、整理衣裤、冲水）1050-床椅转移151050平川行走 45 米151050上下楼梯1050-评分结果可分为 4 个等级：0 级 =生活自理： 100 分，平常生活活动能力优异，不需他人帮助；Ⅰ级 =轻度功能阻挡：99-61 分，能独立完成部分平常活动，但需必然帮助；Ⅱ级 =中度功能阻挡：60-41 分，需要极大帮助才能完成平常生活活动；Ⅲ级 =重度功能阻挡：≤ 40 分，大部分平常生活活动不能够完成或完满需人照料。
评估结果：住院 ADL 分值为分，属于级；出院 ADL 分值为分，属于级。
评估频次：1.内科系统患者或外科系统非手术患者在住院时、出院时各评估一次；2.外科系统手术患者在手术前一天、术后第三天各评估一次；3.急诊手术患者在术前、术后第三天各测评一次；4.住院时间不满 3 天的患者，各科室依照各科疾病特点，只在住院时或出院前测评；5.中间转科的患者，转入、转出科室都要测评，转出科室要将住院分值、转入科室要将出院分值填写在《住院病案首页》上。
6.测评后，请将分值填写在《住院病案首页》上附：评分细则1.进食：指用合适的餐具将食品由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食品、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10 分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食品）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要必然帮助）0分：需极大帮助或完满依赖他人2.洗浴5分：准备好洗浴水后，可自己独立完成0分：在洗浴过程中需他人帮助3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可独立完成0分：需他人帮助4.穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
日常生活活动能力评定量表南通市简易智能精神状态检查量表评估机构：（章）时间：年月日评分参考：1．每项回答正确得1分，回答错误或答不知道评0分，量表总分范围为0-30分。
2．分数在27-30分：正常；分数<27分：认知功能障碍；21-26分，轻度；10-20分，中度；0-9分，重度。
3．测验成绩与文化水平密切相关，正常界值划分标准为：文盲>17分，小学>20分，初中及以上>24分。
海门市长期照护保险参保人员失能评定申请表Array评定编号：海SNSII（20 ）第号参保人员姓名：年龄：身份证（其他证件）号码：社会保障卡号：联系电话：人员性质：□1、在职（单位名称：）□2、退休□3、居民联系地址：市区/县街道/乡镇邮政编码：代理人（或监护人）姓名：与参保人关系：身份证（其他证件）号码：联系电话：联系地址：市区/县街道/乡镇邮政编码：接受照护服务方式（请在□内打√单项选择）□A.居家□B.养老机构□C.医疗机构申报材料及注意事项：1、参保人居民身份证原件和正反面复印件；2、代理人（或监护人）居民身份证原件和正反面复印件；3、参保人失能相关的就诊病历、出院记录、医学检查报告、诊断证明等病史材料的复印件；4、参保人患病治疗期需满6个月；5、申请人应用黑色水笔准确、规范填写《海门市长期照护保险参保人员失能评定申请表》各项信息，联系地址应写明省、市、区/县、街道/乡镇、门楼详址；6、如有疑问，请咨询有关工作人员。
（海门市长江南路777号政务服务中心一楼照护保险窗口）（注：本表由照护保险经办机构留存）海门市长期照护保险参保人员失智评定申请表Array评定编号：海SZSII（20 ）第号参保人姓名：身份证号：性别：年龄：学历：代理人姓名：与参保人关系：联系电话：联系地址：接受照护服务方式（请在□内打√单项选择）□A.居家□B.养老机构□C.医疗机构注意事项：1．居家失智人员，由代理人携带本人身份证原件及申请人身份证（或社保卡）原件及复印件、一级或二级智力残疾证（如有）、复制或复印的有关病历检查检验报告等病历材料、至海门市长江南路777号政务服务中心一楼照护保险窗口提交申请。
日常生活活动能力量表
ADL量表(Barthel指数)
评估对象姓名：性别：年龄：
入住机构：
评估员（签名）：
评估时间：年月日
评估机构盖章：
填表说明：
第一项：进餐10分指能正常饮食（包括软、硬饭质），食物可由他人制作。
5分指别人夹好菜后自己进食；
第二项：洗澡5分指可在无人看护状态下进出浴室，并无需借助他人帮助独立完成沐浴擦洗；
第三项：指24～48小时内情况，由看护者提供工具或做好辅助准备，完成修饰，可打5分；
第四项：10分指能够独立完成穿衣动作，5分指需别人帮助系扣、拉链等，但能独立披
上外套；
第五项：指1周内情况
第六项：指24～48小时内情况,，能独立完全管理尿管也给10分
第七项：10分指能独立进出厕所并完成如厕过程，5分指能完成部分事项；
第八项：0分指无法稳定入座，须搀扶；5分指借助2人以上帮助完成站立；
第九项：15分指可独立完成行走；10分指借助1人搀扶，或独立操控轮椅等辅助器具完成行走；5分指需2人以上搀扶完成行走；
第十项：10分指可独立上下楼或独立借助辅助工具上下楼。
日常生活活动能力量表 1 / 1
广水市第一人民医院痊愈科
平时生活活动能力（ ADL ）量表
姓名：
项 目
大 便
小 便
修 饰
用 厕
进 食
转 移
活 动
穿 衣
上下楼梯
洗 澡 评分结果： 性别 ： 年纪： 床号： 住院号： 评估日期 评分 标 准 0 失禁或昏倒 5 偶有失禁（每周 <1 次） 10 控制 0 失禁或昏倒或需由别人导尿 5 偶有失禁（每 24h<1 次） 10 控制 0 需要帮助 5 自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须） 0 依靠别人 5 需部分帮助 10 自理（去和走开卫生间、使用草纸、穿脱裤子） 0 较大或完整依靠 5 需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭） 10 全面自理（能进各样食品，但不包含取饭、做饭） 0完整依靠别人，无坐位均衡 5 需大批帮助（ 1~2 人，身体帮助） ，能坐 10 需少许帮助（语言或身体帮助） 15 自理 0 不可以步行 5 在轮椅上能独立行动 10 需 1 人帮助步行（语言或身体帮助） 15 独立步行（可用协助器，在家及邻近） 0 依靠别人 5 需一半帮助 10 自理（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋） 0不可以 5需帮助（语言、身体、拐杖帮助） 10 独立上下楼梯 0依靠 5自理（无指导能出入澡堂并自理沐浴） 总得分： 评定医师：
满分 100 分。
<20 分为极严重功能缺点，生活完整需要依靠； 20~40 分为生活需要很大帮助； 40~60 分为生活需要帮助； >60 分为生活基本自理。
日常生活能力评定量表（A D L）评分结果可分为4个等级：0级=生活自理：100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助；Ⅰ级=轻度功能障碍：99-61分，能独立完成部分日常活动，但需一定帮助；Ⅱ级=中度功能障碍：60-41分，需要极大帮助才能完成日常生活活动；Ⅲ级=重度功能障碍：≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。
评估结果：入院ADL分值为分，属于级；出院ADL分值为分，属于级。
评估频次：1.内科系统患者或外科系统非手术患者在入院时、出院时各评估一次；2.外科系统手术患者在手术前一天、术后第三天各评估一次；3.急诊手术患者在术前、术后第三天各测评一次；4.住院时间不满3天的患者，各科室根据各科疾病特点，只在入院时或出院前测评；5.中间转科的患者，转入、转出科室都要测评，转出科室要将入院分值、转入科室要将出院分值填写在《住院病案首页》上。
6.测评后，请将分值填写在《住院病案首页》上附：评分细则1.进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。
10分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助）0分：需极大帮助或完全依赖他人2.洗澡5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成0分：在洗澡过程中需他人帮助3.修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。
5分：可独立完成4.穿衣：包括穿脱衣服、系扣子、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带等。
10分：可独立完成5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等）0分：需极大帮助或完全依赖他人5.大便控制10分：可控制大便5分：偶尔失控0分：完全失控6.小便控制10分：可控制小便5分：偶尔失控0分：完全失控7.如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程10分：可独立完成5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分：需极大帮助或完全依赖他人8.床椅转移15分：可独立完成10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）9.平地行走15分：可独立在平地上行走45m10分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动）0分：完全依赖他人10．上下楼梯10分：可独立上下楼梯5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分：需极大帮助或完全依赖他人。
