残疾人评估表(终审稿)

手功能检查表手指机能检查手的实用性判定序号出发肢位检查动作检查结果序号检查方法动作判定结果月 日月 日月 日月 日月 日月 日1 手指的集团运动123腕关节分离运动24手指的分离运动536748速度检查9联合反应健手用力握力计、观察患手反应5综合判定结果级级级手实用性判定单侧忽略评定量表请划出下面线段的中点：MMSE评定量表项目内容初期评定/ /中期评定/ /末期评定/ /1 今年的年份？2 现在是什么季节？3 今天是几号？4 今天是星期几？5 现在是几月份？6 现在我们在哪个省，市?7 你现在在哪一县（区）？8 你现在在哪一乡（镇、街道）？9 你现在在哪一层楼上？10 这里是什么地方？11 复述：皮球12 复述：国旗13 复述：树木14 100－7=？（继续减下去，不要提示）15 93－7=？16 86－7=？17 79－7=？18 72－7=？19 辨认：铅笔20 复述：四十四只石狮子21 按图片做：把写有“闭眼睛”大字的卡片给患者看22 回忆：皮球23 回忆：国旗24 回忆：树木25 用右手拿纸26 将纸对折27 放在大腿上28 说一句完整的，有意义的句子(句子必须有主语，动词)记下所叙述句子的全文：29 辨认：手表30按样做图总分评分标准：满分30分，正确为1分。

错误为0分。

文盲≥17分；小学≥20分；初中及以上≥24分。

注：文化程度：FIM记录表*此处不评分，仅在所用方式上打√，如为步行，可在步行的横线上打√FIM功能独立分级：126分：完全独立；108—125分：基本上独立；90—107分：极轻度依赖或有条件的独立；72—89分：轻度依赖；54—71分：中度依赖；36—53分：重度依赖；19—35分：极重度依赖；18分：完全依赖为首两级可列为独立：最后3级可列为完全依赖：中央3级可列为有条件的依赖。

Fugl-Meyer评定表改良barthel指数注：* 表示仅在不能行走时才评定此项评定结果：100分正常≥60分生活基本自理41-59分中度功能障碍，生活需要帮助21-40分重度功能障碍，生活依赖明显≤20分生活完全依赖Brunnstrom运动功能恢复6级分期。

毕节市七星关区人民医院•神经内科
偏瘫下肢步行能力评价表
姓名：性别：年龄：住院号：
级别判定标准
0 不能站立、行走
1 室内在别人扶持下或保护下可以步行
10米以内（室内介助下步行）
2 平地在他人保护下步行20米（室内保
护步行）
3 室内独立步行50米以上，并可独立上、
下高18cm的台阶2次以上（室内独立
步行）
4 持续步行100米以上。

可以跨越20cm
高的障碍物和上下阶梯10层，高
16cm，宽25cm（建筑物内步行）
5 持续步行200米以上，可以独立上下阶
梯（16cm高，25cm宽）。

步行速度达
20米/分以上（室外步行自行）
注：在相应级别上标记“1”。

1、评价时患者可以使用各种拐杖和支具。

2、1-4级步行速度不限。

3、建筑物内步行是指患者具备在医院、电影院、剧场、商店、饭店、办公楼等建筑物内步行的能力。

4、5级能力者具备到社会环境中活动的能力，如乘车地铁、公共汽车、横穿马路等。

检查日期总分检查者签名。

偏瘫患者评定表
一、病人一般情况
患者姓名：性别：年龄：岁是否住院：住院号：
发病时间：我院就诊时间：诊断：
发病后有无昏
迷：
原发病：（1脑出血 2 脑梗塞3脑外伤）部位：传染病史：既往史：并发症：
经过何种康复治疗：家庭住址：
联系电话：联系人：
与患者关系：
二、身体结构和功能
视觉：正常有视野缺损偏盲全盲患侧忽略：有无听觉：正常减退耳聋
语言：正常失语症构音障碍全哑
病前的自理能力：完全自
理
大部分自理完全不能自理
病前的移动能力：可走
动：
无辅助使用轮椅使用拐杖、助行器等
不可走动：坐轮
椅
卧床
三、个体活动
四、社会参与
五、环境因素和个人因素
六、患者意愿及目标
七、评定总结
入院时的主要问题：
康复治疗目标：
康复治疗方案：
中期调整治疗方案：
出院时的情况：
随访情况：
评定人：。

残疾人跌倒风险评估表
1. 患者信息
- 患者姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身高：
- 体重：
2. 跌倒历史
- 过去1年内跌倒次数：
- 目前是否存在跌倒相关损伤：是 / 否
3. 特殊需求评估
- 是否需要使用辅助设备（如拐杖、助行器）：是 / 否
- 是否存在感觉障碍（如下肢神经功能障碍、平衡障碍等）：是 / 否
- 是否存在认知障碍（如失忆、注意力不集中等）：是 / 否- 是否存在视觉障碍（如视力减退、视野缺损等）：是 / 否- 是否存在听力障碍：是 / 否
- 是否存在语言障碍：是 / 否
4. 居住环境评估
- 家庭住址：
- 家庭居住情况简述（如楼层、室内环境）：
5. 药物评估
- 是否有长期药物使用：是 / 否
- 是否存在药物副作用（如眩晕感、嗜睡）：是 / 否
6. 家庭支持评估
- 是否有照顾者支持：是 / 否
- 照顾者情况简述：
7. 医疗状况评估
- 是否存在其他身体疾病（如心脏病、高血压等）：是 / 否
- 是否存在精神疾病（如抑郁、焦虑等）：是 / 否
8. 特殊注意事项
- 是否存在其他风险因素或需要特殊关注的情况：
请根据患者的实际情况填写以上评估表格，并根据评估结果进行相应的跌倒风险预防措施和安全管理措施。

以上评估仅供参考，如需详细评估请咨询专业医生或相关专业人员。

中华人民共和国残疾评定表是用于评估和确定残疾人残疾等级的表格。

该表格通常包括以下内容：
申请人姓名、身份证号码、残疾类别和残疾等级。

致残主要原因，包括视力、听力、言语、肢体、智力、精神等方面。

残疾状况描述，包括残疾的症状、体征、影响等。

残疾评定医生的姓名和评定日期。

在填写残疾评定表时，申请人需要提供详细的信息，包括病史、家族史、体检结果等，以便医生进行准确的评估。

医生会根据申请人的具体情况，按照国家规定的残疾等级标准，确定申请人的残疾等级。

需要注意的是，残疾评定表是用于评估和确定残疾人残疾等级的表格，而不是用于申请残疾证的表格。

如果需要申请残疾证，还需要提供其他相关材料，如身份证、户口本、医学证明等。

FIM评定标准：7分：完全独立能。

能独立完成所有活动，活动完成规范，无需矫正，不用辅助设备和帮助，并在合理的时间内完成。

6分：有条件的独立。

能独立完成所有活动，但活动中需要辅助设备，或者需要比正常长的时间，或有安全方面的顾虑。

5分：监护或示范。

患者在没有身体接触性帮助的前提下，能完成活动，但需要他人监护、提示或规劝；或者需要他人准备或传递必要的用品。

4分：需小量身体接触性的帮助。

给患者的帮助限于辅助，或患者在活动中用力程度大于75％。

3分：中等帮助。

需稍多的辅助，患者在活动中的用力程度到达50%－75%。

2分：大量帮助。

患者在活动中的用力程度为25％－50％1分：完全依赖。

患者在活动中的用力程度为0－25％FIM分级标准;126分：完全独立108－125分：基本独立90－107分：极轻度依赖或有条件的独立72－89分：轻度依赖54－71分：中度依赖36－53分：重度依赖19－35分：极重度依赖18分：完全依赖欧洲和美国医药研究机构提供的材料表明，老年人死亡的原因绝大部分属于病理性的，而真正属于生理性死亡的比例很低，仅占老年死亡人数的10%。

医学专家认为，有些老年人在睡眠中安然去世，并不是“无疾而终”，只不过是平日没有注意观察，护理不到位，以至于患了病没了发现。

进入老年后，不少人患有脑动脉硬化，出现脑活动能力减弱、对外界的敏感性降低和反应迟钝等现象。

正因为如此，体内疾病带来的痛苦难以表现出来。

稍有疏忽就会耽误治疗，造成严重的后果，甚至引起死亡。

另外，由于年龄的增大，老年人体内的免疫功能日趋减弱，而疾病又会破坏体内的生理平衡，致使各脏腑之间互相影响，结果出现恶性循环。

一些老年人身体向来健康，后因患小病而一蹶不振，体力明显下降，结果造成死亡，原因就在于此。

所以专家们建议，在对老年人的健康护理上，必须特别注意两个方面。

一是发现老年人起居饮食表现出异常，即使变化极其微小，也不能掉以轻心，必须上医院，请医生进行必要的检查。

天津蓟县海琦医院中医康复科偏瘫评定表评定内容与标准一、基本情况（一）姓名、性别。

（二）表格部分1.肌力评定分级评级标准5 抗最大阻力达关节最大活动度5- 抗较大阻力达关节最大活动度4+ 抗比中等度稍大阻力达关节最大活动度4 抗中等度阻力达关节最大活动度4- 抗比中等度稍小阻力达关节最大活动度3+ 抗重力达关节最大活动度，抗较小阻力时达关节部分活动度3 抗重力达关节最大活动度3- 抗重力达关节最大活动度的50%以上2+ 减重达关节最大活动度，抗重力达关节最大活动度的50%以下2 减重达关节最大活动度2- 减重达关节最大活动度的50%以上1+ 减重达关节最大活动度的50%以下1 可触及肌肉收缩，但无关节活动0 没有可以测到的肌肉收缩2．痉挛评定(改良Ashworth法)改良Ashworth评定法：是评定痉挛最常用的方法，该法简便易行，不需任何仪器。

评定时，检查者徒手牵拉痉挛肌进行全关节活动范围内的被动运动，通过感觉到的阻力及其变化情况，把痉挛分成0~4共5个级别。

改良Ashworth痉挛评定量表级别痉挛程度0 无肌张力的增加I 肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在持续被动运动（ROM）之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放I+肌张力轻度增加：在ROM<50%范围内出现突然卡住，或呈现最小的阻力II 肌张力较明显地增加：在>50%ROM范围，肌张力较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动III 肌张力严重增高：全ROM被动运动困难IV 僵硬；受累部分被动屈伸时呈现僵硬状态而不能动3.感觉功能评定（1）浅感觉①轻触觉：让患者闭目，检查者用棉花或软毛笔对其体表的不同部位依次接触，询问患者有无感觉，并且在两侧对称的部位进行比较。

刺激的动作要轻，刺激不应过频。

检查四肢时刺激的方向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行。

检查顺序为面部、颈部、上肢、躯干、下肢。

②痛觉：让患者闭目，检查者用大头针或尖锐的物品（叩诊锤的针尖）轻轻刺激皮肤，询问患者有无疼痛感觉。

残疾人社会适应性功能评估表
残疾人社会适应性功能评估表是用来评估残疾人在社会环
境中适应能力的工具。

它对残疾人在日常生活、社交活动、工作就业等方面的能力进行全面评估，帮助残疾人和相关
的医疗、康复、教育等专业人士了解残疾人的社会适应水
平和需求，为制定个性化的康复方案和支持服务提供依据。

评估表通常包括以下几个方面的内容：
1. 日常生活活动能力：评估残疾人在日常生活中的独立性，包括自己的个人卫生、饮食、穿衣、洗漱等方面的能力。

2. 社交能力：评估残疾人和他人交往的能力，包括与家人、朋友、同事等建立和维持关系的能力。

3. 情感和心理适应能力：评估残疾人的情感状态和社会心
理适应能力，包括对自己残疾状况的接受程度、自尊心、
情绪和心理健康等方面的评估。

4. 教育和职业能力：评估残疾人在学习和工作方面的能力，包括学习能力、专业知识和技能、工作适应能力等方面的
评估。

5. 社会参与和生活质量：评估残疾人在社会参与和生活质
量方面的能力，包括参与社会活动、文化娱乐、休闲运动
等方面的评估。

评估表的具体内容和评分标准可以根据不同的残疾类型和
评估目的进行调整。

评估结果可以为残疾人提供个性化的
康复和支持服务，帮助他们更好地适应社会环境，融入社
会生活。