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对腹股沟斜疝手术的体会摘要：一个多世纪以来，腹股沟斜疝手术虽经种种变革与创新，特别是50年代以后，针对患者的年龄、性别以及腹壁缺损差异程度，采用不同的修补方法，但均未能彻底解决术后复发问题，为此，外科医师同仁们仍需努力。
关键词：腹股沟斜疝；手术【中图分类号】r473.72【文献标识码】b【文章编号】1672-3783(2012)03-0146-02腹股沟斜疝，俗称小肠气，吊气，是最常见的普外科疾病之一。
此种疾病的病因主要是由于胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐渐下降，同时在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各层肌肉径腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴囊。
随之下移的腹膜形成一鞘状突，如环不闭锁，就可形成先天性斜疝，而未闭的鞘状突就成为先天性斜疝的疝囊。
1 临床表现1.1. 易复性疝为腹股沟区出现可复性肿块，站立或负重时出现，平卧休息或用手推送，肿块可回纳腹腔。
1.2 肿块质软，呈带蒂“梨形”，可达阴囊或大阴唇。
1.3 体检时用手指伸进腹股沟管外环，可发现外环口增大，咳嗽时有冲击感。
病者再站立，并咳嗽，疝不再出现。
1.4 难复性斜疝者，平卧时疝亦不消失。
1.5 嵌顿性疝表现为肿块突然增大，紧张发硬，并伴有明显疼痛，推之不能还纳腹腔。
如嵌顿的内容物为肠管，可出现机械性肠梗阻征象。
1.6 绞窄性疝的临床症状多较严重。
绞窄时间长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织的急性炎症。
2 病例呈现唐正坤，男，22岁，住金沙县安洛乡平子寨野猪塘组。
现病史：患者入院前7年无明显诱因发现左侧腹股沟包块，包块开始如板栗大小、无痛，呈进行性增大，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹痛、腹胀，无肉眼血尿。
包块每于久站及劳动时出现并增大，于平卧及休息时消失，院外一直未作特殊处理，入院前于遵义医学院查彩超示为“左侧腹股沟疝”。
今为求行无张力疝修补术求治于我院，以“左侧腹股沟斜疝”收住我科。
患者精神、饮食、夜休及二便正常。
老年患者无张力疝修补手术体会疝环充填无张力疝修补手术是腹股沟疝的首选方法，与传统手术相比具有疼痛轻、手术时间短，恢复快，复发率低的优势，但在临床应用中仍有各类并发症发生，吸取多方面经验，使用无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝患者36例，无1例出现手术并发症，现报告如下。
资料与方法36例患者均为男性，年龄60～80岁，部分伴有高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、前列腺增生等疾病，其中腹股沟斜疝16例、双侧斜疝5例、直疝4例，嵌顿疝7例，复发性斜疝4例。
方法：视患者基础身體状况，6例采用局部麻醉，其余均采用硬膜外麻醉。
使用聚丙稀网塞和补片，1号薇乔可吸收缝线，疝囊小无牢固粘连者完全游离疝囊，后将其内翻送入腹腔，疝囊巨大者，如无牢固粘连则完全剥离切除，如局部紧密粘连则采用部分剥离，内环处行连续缝合，充填网塞置入疝环后四边与疝环周围腹横筋膜或腹内斜肌弓状缘，联合肌腱、腹股沟韧带，用1号或4号丝线间断固定4～6针，一般4针即可。
游离精索在精索后方放入网片，充分展平后用薇乔线将其边缘与反转韧带、联合肌腱、腹内斜肌腱膜、腹股沟韧带间断缝合，针间隙1.5cm左右，术野充分电凝止血后，用薇乔可吸收缝线连续缝合腹外斜肌腱膜，并适当折叠缩小网隙，重建外环。
结果36例术后随访1年，无1例出现切口感染、阴囊血肿、剧烈疼痛、复发等并发症；早期下床、疼痛轻、无行走牵拉痛，无因卧床引起的其他严重疾病。
讨论无张力疝修补并发症主要是固定、缝合、止血等存在不足而引起的，本组全部采用无张力疝修补术，无1例并发症。
主要体会：疝囊不勉强剥离，如局部粘连紧密则部分剥离切除，远端严格止血，近端行缝扎后再还纳行网塞充填内环。
网片缝合固定时应充分展平，不能移位卷曲，运用1号薇乔线可避免丝线引起的排异反应导致的感染。
术野充分电凝止血，避免切口下血肿。
腹外斜肌腱膜适度折叠缝合，并缩小精索前间隙及外环，避免过度折叠缝合致术后行走牵拉感。
嵌顿疝嵌顿时间短，疝入物无坏死常规可行网塞修补，如疝入肠管坏死，需行肠切除则术者不建议再行无张力疝修补。
当代医学 2008年9月总第148期 Cont em por ar y M e di ci ne,S pet e m ber 2008,I s sue N o.148临床医学C l i n i c a l M e d i c i n e 无张力疝修补术以其手术安全、创伤小、痛苦小、术后并发症少等优点，已逐渐替代传统的张力性疝修补术，成为治疗腹股沟疝的首选方法[1-2]。
随着手术病例的增加，无张力疝修补术后复发问题已经越来越被广大外科医师所关注。
我院自1998年1月至2008年1月间共收治无张力疝修补术后腹股沟疝复发患者16例，现分析报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 本组16例均为男性，年龄51～82岁，平均63岁。
其中斜疝14例、直疝2例。
一次复发15例，二次复发1例。
再次手术距前次手术时间3月至5年不等，平均1年8个月。
前次手术时伴慢性咳嗽7例、前列腺增生5例、慢性便秘2例。
1.2 手术方法 16例均采用连续硬膜外麻醉。
选择腹股沟原手术部位前入路，电刀进入，仔细解剖与辨认相关的解剖层次，再次高位游离疝囊，疝环口过大者，缝合缩小疝内环口，或置入第二个网塞，在原网片上方重新置入新网片，网片超过耻骨结节1～2c m ，并与耻骨结节处腱膜组织缝合固定，对于不影响本次手术操作、术后无压迫症状的原网塞网片不作处理。
2 结果本组16例患者手术全部成功。
术中发现网片卷曲、移位6例、疝环口过大4例、网片过小3例、网塞下滑2例。
术后无切口感染、局部血肿、牵扯疼痛感或缺血性睾丸炎等并发症发生。
随访6～48个月，未见再有复发。
3 讨论自1997年引进无张力疝修补技术以来，经历了10余年的发展，其独特的优点，尤其在减少患者术后疼痛牵扯感及降低复发率方面的明显优势，被临床结果肯定，但随着手术病例数的增加和随访时间的延长，无张力疝修补术后的复发问题越来越被重视。
据报道，国内腹股沟疝无张力修补术后5年的复发率在1.0%～3.0%之间[3]。
腹股沟疝患者的临床护理体会腹股沟疝发生于男性者占大多数，男女发病率之比约为15：1。
腹股沟斜疝是最多见的腹外疝，占全部腹外疝的75％～90％。
疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环(内环)突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管浅环(皮下环)，并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。
疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊，为腹股沟直疝。
一临床资料收集我院2008年1月-2009年12月外科住院确诊为腹股沟疝患者40例。
其中男32例，女8例，最大年龄56岁，最小年龄21岁，平均年龄30岁。
二临床表现可因疝囊大小或有无并发症而异。
腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在患者站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时肿块可自行回纳。
一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。
随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。
难复性斜疝主要特点是疝块不能完全回纳。
嵌顿性疝临床表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使肿块回纳。
三护理措施1．术前护理(1)积极消除腹内压增高的因素：对咳嗽、便秘、排尿困难的患者必须积极治疗，症状控制后再行手术。
吸烟者，术前2周开始戒烟；注意保暖，预防感冒；饮食中注意多饮水，多食富含粗纤维的食物，如蔬菜、水果等，保持排便通畅。
(2)备皮：严格备皮，避免因切口感染导致疝修补的失败。
术前嘱患者沐浴，按规定范围备皮，对患者会阴部、阴囊皮肤做仔细准备，既要剃净阴毛，又要防止剃破皮肤。
手术日晨再检查一遍皮肤准备情况，如有皮肤破损或有继发化脓性感染，暂停手术。
(3)肠道准备：便秘者术前2～3日使用导泻药，如番泻叶、果导片等。
手术前晚给患者硫酸镁口服，饮水2 000m1，清洁肠道，防止术后腹胀和便秘。
(4)术日晨，进手术室前，嘱患者排尿，以防术中误伤膀胱，必要时留置导尿管。
(5)疝的护理：卧床休息2～3天，回纳疝内容物，使局部组织松弛，减轻充血与水肿，有利于术后切口愈合。
16例腹股沟滑动性斜疝的治疗体会
【摘要】目的：探讨腹股沟滑动性斜疝的手术治疗。
方法：首先游离疝内容物、疝囊成形和高位结扎，再行疝修补术。
结果：16例手术均取得成功，无脏器损伤，术后随访1~2年，无复发病例。
结论：腹股沟滑动性斜疝只要术前仔细诊断，术中认真解剖，再根据具体情况选择不同的修补方法，可避免脏器损伤和减少术后复发率。
【关键词】滑动性斜疝；疝囊高位结扎；无张力疝修补术；脏器损伤；复发率
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.079
腹股沟滑疝在腹股沟疝中所占比例相对较小，但诊断和治疗过程中如不仔细，很容易损伤腹腔脏器，出现过多的并发症，使患者术后恢复慢，影响患者的生活质量。
随着疝修补术手术方法和术式的改进，笔者所在医院2005年1月-2010年1月收治腹股沟滑动性疝16例，通过术前明确诊断及手术方法的改良，避免了脏器损伤，减少了术后复发率，随访疗效满意，本文就对该病的诊治和其中出现的问题进行分析和总结，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月-2010年1月笔者所在医院共收治腹股沟斜疝435例，其中滑动性疝16例，占3.6%。
男10例，女6例，
年龄4~58岁，平均31岁；病程3~15年。
左侧8例，疝内容物为为乙状结肠6例，子宫附件2例(分别为4岁、7岁女性患儿)；右侧8例，疝内容物为盲肠阑尾2例，膀胱2例，大网膜4例。
6例为疝囊旁型，10例为疝囊内型。
1.2 诊断
1.2.1 患者有腹股沟区可复性肿块病史，在排除直疝情况下，如果出现以下情况：腹股沟部有较大且难以用手法完全回纳的疝块，且伴有消化不良，便秘等症；疝块虽回纳，但在阴囊颈部可触及肥厚的精索及伴行物；外环口很大，触及外环口时感觉有组织异物，有所增厚，均可考虑有滑疝的可能[1]。
1.2.2 常规进行腹股沟区b超检查，本组4、7岁患儿左侧附件滑疝在行常规b超检查时怀疑疝内容物为子宫附件，经术中证实。
1.2.3 进行钡剂灌肠x线检查，证明结肠在疝囊内[2]。
1.3 治疗方法均手术治疗。
手术要点是先游离、回纳滑出的脏器，重新构建一个完整的疝囊，再常规行疝囊高位结扎及修补
[3-5]。
1.3.1 疝囊成形和高位结扎
1.3.1.1 bevan法这是一种较常用的方法，但只适用于较小的滑动性斜疝，如盲肠滑出。
具体步骤是，切开疝囊后，沿盲肠边缘2 cm 处弧形切开腹膜，切缘两端必须到达疝囊颈处，以保证在构成一个完整的疝囊后可行高位结扎。
仔细游离盲肠到内环水平，避免误伤
系膜血管和精索血管。
至此，可回纳滑出的盲肠，把腹膜弧形切缘的两端对合靠拢作纵行缝合，构成一个完整的疝囊以作高位结扎。
1.3.1.2 la roque法适用于较大的滑动性斜疝，如滑出的肠管较长如乙状结肠，此法较为可靠。
具体步骤是，切开疝囊前壁，游离肠管的后侧直达内环处，如滑出肠管较长，游离时须注意不可误伤其系膜血管。
再在内环上方3 cm处按肌纤维方向分开腹内斜肌和腹横肌，注意不可损伤髂腹下神经，切开腹膜，经内环回纳游离的滑出肠管并从腹部切口提出，原肠管后侧游离面即翻转到前面，疝囊切口与腹膜切口之间的壁层腹膜亦随之翻出，剪除多余的疝囊，使其残余切缘恰能对拢缝合，覆盖肠管的游离面，构成系膜后面的浆膜层，回纳肠管。
最后，缝合腹膜切口。
1.3.2 疝修补术滑疝的特点是疝环被撑大，腹壁各层腱膜及腹横筋膜强度严重受损。
过去常采用bassini、halsted或mcvay法[6-7]。
随着生物补片在疝修补术中的应用，对ⅳ-ⅶ型腹股沟斜疝使用疝环充填式无张力修补术(rutkow手术)[8-9]。
对滑疝以同种术式进行治疗，效果满意。
2 结果
16例均进行手术治疗，笔者所在医院除对2例小儿患者行疝囊高位结扎、腹外斜肌腱膜重叠缝合，修补腹股沟管前壁外，其余病例均行rutkow手术，手术均取得成功，无脏器损伤，治疗后均取得良好效果。
术后患者均卧床1~2 d，对于老年患者，术后指导下肢
进行功能锻炼，预防深静脉血栓的发生；无感染发生，2例出现肠功能紊乱，予以对症处理后肠功能恢复。
术后随访1~2年，无复发病例。
3 讨论
腹股沟滑动性疝是指自腹股沟管突出的脏器和(或)其系膜构成
部分疝囊的疝，滑出的脏器右侧常见为盲肠，左侧则为乙状结肠。
盲肠或乙状结肠的浆膜层构成疝囊的后壁，并向两侧返折构成疝囊的两侧和前壁，有时滑出的脏器为膀胱。
腹股沟滑动性疝发生率虽较低，但由于其解剖结构的特殊性，如处理不当，常损伤内脏或复发。
随着手术方式的改进，成人滑动性疝的手术方法更倾向于无张力疝修补术，而相较于常规疝修补则减少了术后疝的复发，在进行该术式期间要注意以下几点：(1)完全遵循滑动性疝的经典手术原则，对于术前不能确定的囊内型，在手术过程中要做到充分地暴露及精细的解剖，以满足探查及修补的需要，切口略长，不追求小切口，这样才方便于清晰地显露腹股沟区解剖，确保植入物放置的精确性及覆盖的范围。
小切口手术并不等于微创，反复过度地牵拉反而加重组织的损伤，且不利于充分探查。
(2)整体修补腹股沟区腹横筋膜板层，平片的覆盖范围应当为整个腹股沟区，并与周围的坚韧组织适当重叠，正确判断疝环的边界，固定网塞于疝缺损边缘且有足够强度的组织之上，并适当地重叠，网片及网塞均需确切缝合，缝合间距不应过大。
(3)注意腹股沟区组织的保护，包括神经、精
索及其血管，操作时轻柔，清晰的认识腹股沟区的解剖关系，无论是在常规修补还是使用无张力补片的修补过程中都十分重要。
尽管腹股沟滑疝无论在术前的诊断还是术中的治疗都有一定的困难，但是只要在手术过程中做到充分地暴露及精细的解剖，在正确的处理疝囊的同时注意对腹股沟区组织的保护，包括神经、精索及其血管，尤其是疝内容物的保护，整体修补腹股沟区腹横筋膜板层，网片及网塞确切缝合，可避免脏器损伤和减少术后复发率。
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(收稿日期：2011-12-23) (收稿日期：李静)。
