母婴同室护理记录单

母婴同室护理管理制度
一、除有医学指征的母婴分离外，产妇和新生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超过1小时。

病室规范，布局合理。

每日通风2次，每次30分钟，室温22-24℃，湿度50%-60%,保持病室空气新鲜无异味、无污染源，每天进行晨、午、晚间护理。

二、母婴同室内实行双查房制度，产科医生查产妇，儿科医生查婴儿，各自做好观察记录。

三、对母婴实施责任制整体护理，认真填写护理记录单，每班进行书面、床头交接班。

四、母婴同室护士负责接待新入院、手术、分娩的产妇及婴儿并处理医嘱。

五、责任护士负责指导母亲哺乳，观察新生儿吸吮，每天进行母乳喂养评估，发现异常及时汇报医生。

六、每日做好乳房评估，指导产妇挤奶。

七、卡介苗、乙肝疫苗接种专人负责，并做好登记。

八、指导协助更换尿布，注意观察婴儿大小便、全身皮肤及脐带情况。

九、婴儿每日洗澡一次，衣服每日更换，每日二次口腔护理和脐部消毒。

XX区人民医院
新生儿患者护理记录单
科别：姓名：性别：年龄床号：住院号：第页
脓疱、红臀等异常状态应在空格内记录，注明部位。

（2）哭声：用“大”、“小”、“无”表示。

（3）吸吮：用“有力”、“差”、“无”表示。

（4）自主活动：用“有”、“无”表示。

（5）睡眠：每8小时中睡眠在6小时以上者，饥饿时清醒，以“好”表示；每8小时中睡眠在6小时以下者，以“差”表示；并在“其他”栏内说明情况；昏睡、昏迷患者，“睡眠”栏内不表示，但在“其他”栏内说明情况。

（6）肢端：以“温、凉”文字表示。

（7）不记录出量的患者可只记录大便次数；腹泻患者、记出量患者，须将大便量（g）估算成含水量（单位：ml），总结24小时出量时，大便量不计算在出量内。

（8）病情观察项目有异常随时记录，无明显变化时，每班交班时记录1次。

2．记录单内未设计的观察项目和护理、治疗、效果等内容如需记录，记入其他栏内。

新生儿护理记录表在新生儿的护理过程中，详细记录每个孩子的情况非常重要。

新生儿护理记录表是一种专门用于记录新生儿日常护理情况的工具，旨在提供婴儿健康状况的全面概述，以供医生、护士和家长参考。

下面是一份适用于新生儿护理的记录表样本：----------新生儿护理记录表日期：________________孩子姓名：__________________ 性别：_________________ 出生日期：__________________----------------------------------------------一般信息出生体重：_____________(单位：kg) 出生时身长：_____________(单位：cm)家庭住址：_____________________________________________家长姓名：___________________________ 联系电话：__________________________----------------------------------------------婴儿健康状况1. 生理指标a. 体温：______℃b. 心率：______次/分钟c. 呼吸频率：______次/分钟d. 体重：_______(单位：kg)e. 外观：(选择适用的描述) - 粉红色、活泼- 发绀- 苍白- 黄疸2. 喂食情况（母乳/人工奶）a. 颗数：_______次/天b. 每次进食量：_______毫升3. 排泄情况a. 大便：(选择适用的描述) - 黄糊状- 绿色、稀便- 黄绿色、糊状便- 其他：______________b. 小便：_______次/天4. 睡眠情况a. 睡眠时间：_______小时/天b. 睡眠质量：(选择适用的描述)- 安静、无醒来- 安静、偶尔醒来- 不安静、频繁醒来----------------------------------------------注意事项1. 特殊情况a. 疫苗接种：_________________(疫苗名称)b. 特殊治疗：_________________(治疗名称)2. 家长困惑和问题a. 家长关注的问题：_____________________________b. 需要医生或护士咨询的问题：____________________ ----------------------------------------------医生/护士评价a. 身体状况：(选择适用的描述)- 健康- 健康，但有些担忧- 存在潜在问题，需要进一步关注- 其他：____________________b. 健康建议和指导：_______________________________----------------------------------------------签字由医生/护士签字：_____________________----------------------------------------------以上是一份新生儿护理记录表样本，旨在帮助记录新生儿的日常护理情况，方便医护人员了解和评估婴儿的健康状况。

常用护理记录模板一、脑梗塞1、入院护理记录：患者，女，70岁。

因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级。

病人大便秘结，无褥疮。

测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅。

2、日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，促进康复！附、肌力分级标准0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

二、冠心病1、入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住。

医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。

患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，大便干燥，小便正常，体重无明显改变。

入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

母婴同室80例护理计划单使用评价在临床护理工作中使用母婴同室护理计划单，安排、检查、复核、评价护理工作。

使护理工作的针对性加强，有效地预防了分娩期并发症的发生；护理措施系统规范，有效地防止了母婴护理过程中的意外事故；护理评价、考核准确，有效地提高了护理质量，缩短了病人的康复时间。

标签：母婴同室；护理计划单我院从2003~2006年对产妇和婴儿使用母婴同室护理计划单,明确护理诊断, 采取有效、恰当的护理措施，有条不紊地安排护理工作，取得效好的效果，现报告如下：1 临床资料本组资料80例，年龄：20~25岁48例，26~29岁22例，30~39岁8例，40岁以上2例。

产式：剖腹产58例，平产22例。

停经时间：38周14例，39周18例，40周32例，41周16例。

并发症：贫血14例。

婴儿性别：男34例，女46例。

Apgar评分：10分68例，8分6例，7分6例。

体重：2 700~3 000 g 10例，3 100~4 000 g 56例，4 100~4 500 g 14例。

2 母婴同室护理计划单的内容与实施2.1 存在的护理诊断2.1.1 舒适的改变:疼痛产生此诊断的原因分别为：会阴侧切口12例，乳房胀痛48例，腹部切口58例。

2.1.2 排尿困难，尿潴留产生此诊断的原因分別为：不习惯床上小便20例，会阴侧切口疼痛12例，膀胱水肿2例。

2.1.3 生活自理能力下降产生此诊断的原因分别为：产后虚弱50例，手术28例。

2.1.4 睡眠障碍产生此诊断的原因分别为：婴儿频繁哭闹、喂奶60例，疼痛30例。

2.1.5 知识缺乏产生此诊断的原因为：缺乏产后保健和抚育婴儿知识48例。

2.1.6 焦虑产生此诊断的原因为：担心如何做好父母66例。

2.1.7 潜在感染产生此诊断的原因分别为：产道损伤12例，失血过多18例，贫血14例，留置尿管60例。

2.2 采取的护理措施2.2.1 病情观察促进子宫复旧,观察阴道流血情况80例,产后4 h 鼓励产妇自解小便22例, 留置尿管者注意尿管引流情况58例,注意腹部伤口渗血渗液58例,生命体征观察80例,会阴切口情况12例,新生儿病情观察：面色、呼吸、哭声、反射、肌紧张、体温、脐带、血肿、产瘤、皮肤颜色等80例。

院
新生儿护理记录单
科别床号姓名性别年龄住院号诊断日期时间
项目
箱温（℃）
生命体征体温（℃）心率（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）氧饱和度（℅）
面色肤色红润苍白紫绀潮红黄染
哭声响亮微弱呻吟不畅不哭
呼吸规则浅促不规则三凹征
皮肤完整性正常红臀皮疹脓疱疮
氧疗方式面罩
头罩CPAP NIPPV 常频通气高频通气
日期时间项目
护理措施雾化
拍背
吸痰
光疗
洗胃
灌肠
通便
胃肠减压
入量饮
食
方
式
吸吮
管饲
种
类
禁食
糖水
母乳
早产儿奶
足月奶07:00累计入量（ml）
出量尿、粪量
呕吐物
引流液
07:00累计出量（ml）
导管评估胃管PICC管气管插管
管
其他抽搐腹胀体位
护士签名
护理记录：（视患儿具体情况记录，包括出入院记录、特殊检查、治疗、抢救措施）
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重庆市江津区第二人民医院
The Second People′s Hospital of Jiangjin Chongqing
新生儿护理记录单
日期时间T P R BP SO2 面
色
皮
肤
吸氧雾
化
吸
痰
蓝
光
暖箱
温度
眼
罩
抚触
干预
功能
锻炼
新生
儿护
理
翻
身
腕
带
饮
入
大便小便其他签名方式流量颜色性质量
备注：1：单位：体温、暖箱温度℃，脉搏呼吸次／分，血压mmHG，血氧饱和度%，大便g，小便ml，饮入ml；氧气流量L/分;2、面色：A;红润，B微红，C红黄,D微绀E苍白，3：皮肤色泽A正常B轻度黄染C中度黄染D重度黄染E微绀F苍白4：吸氧方式：A鼻导管，B暖箱内C.面罩 D、呼吸机5：新生儿护理：已执行6洁到位6：雾化 7：翻身 8：“√”表示：雾化、吸痰、翻身、、抚触干预、功能锻炼、新生儿护理已做，进行兰光照射；手腕带完好，如有异常记入其它栏内，不涉及者不必填。