正确评价核苷类抗病毒的优选与优化治疗-PPT课件

核苷（ 核苷（酸）类似物长期治疗与
理想终点” “理想终点”
沈阳市传染病院 魏倪
2009.10.10
内容提要
失代偿期肝病长期应用核苷 核苷（ 1.失代偿期肝病长期应用核苷（酸）类似 物，可延长寿命并提高生活质量
2.核苷（酸）类似物长期治疗也可达到 核苷（
“理想终点” 理想终点”
慢性乙肝治疗的总体目标： 慢性乙肝治疗的总体目标：
病例一、 病例一、全× 男 55岁 20040554 岁
病史： 病史：患者“ASC”25年，近5年诊断肝硬化，先后因肝功异常及 腹水、腹水感染7次住院。无家族史及饮酒史。 体格检查： 体格检查：晦暗、蜘蛛痣（+）肝掌（-）巩膜黄染轻度，肝脾肋 下未及，腹水征（+），下肢浮肿（-） 实验室检查： 实验室检查：ALT 65u/L、AST 46u/L、TBIL 69umol/L、ALB 32.5g/L PT 22.2’’ AFP102.79 ng/L 腹水细胞数：1200/ mm3 N 80% HBsAg(+) eAg(-) eAb(-) HBVDNA 3.51×106 cop/ml × 尿常规：蛋白(±－＋) 肾功能：BUN 8.9mmol/L、CR 144umol/L 影像学： 影像学：肝硬化 腹水、肝右叶低回声1.02cm、门V高压、腹水 3.32cm 胃镜： 胃镜：食管胃底静脉曲张（中度）
安慰剂 P=0.047 拉米夫定
10% 5%
诊断时间（ 诊断时间（月）
安慰剂 (n=215) 拉米夫定 (n=436) 不包括第一年的5个病例 不包括第一年的 个病例: HR=0.47; P=0.052 个病例
Liaw et al, N Engl J Med 2004,351:1521-1531.

• 核酸类物质药物一般可分为两大类： • 一类具天然结构的核酸类物质， • 另一类是自然结构碱基、核苷、核苷酸的结构类似物或聚合物。
前者是生物体合成原料或蛋白质、脂肪、糖生 物合成与降解以及能量代谢的辅酶，这一类药物有助于改 善机体的物质代谢和能量平衡，加速受损组织的修复，促 使缺氧组织恢复正常生理机能，临床上已广泛使用于放射 病、血小板减少症、白细胞减少症、急慢性肝炎、心血管 疾病、肌肉萎缩等病症的治疗，包括肌苷、辅酶A、GTP、 CTP、UTP、ATP、腺苷、辅酶I、辅酶Ⅱ等，多数是生物体 自身能够合成的物质，具有一定临床功能，毒副作用小， 基本都可经微生物发酵或从生物资源中提取。
稀碱法：是用氢氧化钠溶液（1%），使细胞壁变性，使核酸从细胞内 释放出来。需用酸中和PH7。然后除去菌体，将pH调至RNA的等电点（pH2.5），使 RNA沉淀出来。上法的缺点是制得的RNA Mr较低,(磷酸单脂酶、磷酸二脂酶降解 RNA，90 ℃保持3－4h破坏酶)。
浓盐法：是用高浓度盐溶液（6%－8%）处理，同时加热，以改变细胞壁的通 透性，使核酸从细胞内释放出来。
RNA提取实例：
[提取]
[中和] HCl
[酸化、沉淀]HCl
酵母
提取液
上清液
RNA
NaOH、水
pH 7、离心
pH
2.5、离心
二、DNA的提取与制备
工业用DNA的提取
取新鲜冷冻鱼精20kg，用绞肉机粉碎2次成浆状，加入等体积水，搅拌均匀， 倾入反应锅内，缓慢搅拌，升温至100℃，保温15分钟，迅速冷却至20～25℃，离 心除去鱼精蛋白等沉淀物，获得35L含热变性DNA的溶液，经精确测定DNA含量后直 接可用于酶法降解生产脱氧核苷酸。如要制成固体状DNA，在热变性DNA溶液中逐渐 加入等体积95％乙醇，离心可获得纤维状DNA，沉淀用乙醇、丙酮洗涤，减压低温 干燥得DNA粗品，产品含热变性DNA50％～60％。

反弹，HBV DNA水平大于最低检测限 ETV-LAM组发生病毒反弹的6例中,有3例检出耐LAM突变位点，
2例为M204I,1例为M204V
结论：对ETV的早期理想应答者转换为LAM并不 再转换为恩替卡能韦？减轻经济负担
James Fungus,et al: Hepatology. 2011;53:1148-1153
19
研究结果
LdT N=122
HBVDNA
3.8(0.19)
（log10cps/ml)(SE)
24W
LAM N=124
5.1(0.26)
P值 LdT N=122
<0.001 4.2(0.25)
52W
LAM N=124
5.9(0.30)
P值 <0.001
HBV DNA不可测, n/N(%)
49/121(40) 39/124(31) 0.097 56/121(46) 38/124(31) 0.005
疾病进展
心理负担
暴露于拉米夫定的时间越长，耐药变异越高
LAM治疗后转换为ETV，其HBV DNA达到不可测水平比例以及下降幅度，与ETV初治治疗组相同
0logcps/mL,1例耐药
Yun-Fan Liao:Antiviral Therapy.
耐LAM之后换药，累积耐药率逐年上升
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
YMDD变异 (n=209)49%
治疗失败n/N(%)
8/81(10) 6/81(7)
0.364 12/81(15) 8/84(10) 0.095
26/53(49) -
36/53(68) -
0.067 -
32/53(60) 6/122(5)
27/53(51) <0.001 25/124(20) <0.001

再转换为恩替卡韦？
*
耐LAM之后换药，累积耐药率逐年上升
耐药发生率（%）
43％
0％
16％
51%！
DJ.Tenney,et al. APASL 2008 abstract PL02 Colonno,et al AASLD 2006
挽救治疗不当，很难优化
Journal of Hepatology 2010,53:449-454
在进展期失代偿肝病，干扰素可能增加肝衰竭和肝硬化失代偿的危险，仅适用于肝功能代偿很好的患者，使用诸如TDF或ETV这类强效耐药率很低的NUCs特别合适。由于地区政策，如果必须使用拉米夫定，那么应联合阿德福韦或替诺福韦
失代偿期肝硬化
AASLD 2009
一经诊断成立即选用低耐药和抑制病毒能力强的核苷类药物，单用ETV或TDF是合适的，如果使用LAM或LdT，应初始联合ADV或TDF
48周若不完全应答，加用更强效且无交叉耐药的药物
对Roadmap的评价
有一定循证医学证据支撑 方向指引，减少偏差 比较适合于治疗乙肝经验不足的医生 不同核苷类药物，抗病毒效果和耐药特征不同，改变治疗方案的时间决策点不同 对疾病本身的复杂性考虑欠周 依从性仅仅是影响疗效的一个方面 肝脏基础疾病 其他基础疾病 忽视了临床思维的严谨性与灵活性的结合 “预测”的效果也是不尽如人意的
*
结 论
LAM治疗后3年，如果没有发生耐药突变，可以转换为ETV 尽管有耐药突变，但是两组均没有发生肝炎突破（break-through hepatitis，BTH） 继续LAM治疗组，2年后病毒学突破为6/15（40%），转换为ETV组为0 即使LAM治疗3年有效，继续用药仍可发生耐药突变，路线图无法涵盖这一信息