有创检查、治疗知情同意书

有创诊疗、操作知情同意书
医院
在医院进行有创诊疗或操作时，需要签署知情同意书。

同意书上需要填写住院号、姓名、性别、年龄、科别、病室和床号等个人信息以及术前诊断。

术前诊断需要详细列出拟定的检查或治疗时间，并告知可能出现的危险性。

这些危险性包括过敏性休克、各种感染、操作部位损伤、功能衰竭等并发症。

同时，实施麻醉也可能引发麻醉并发症或麻醉意外，导致功能残疾、昏迷或死亡。

还有术后功能障碍、空气或脂肪栓塞等风险。

此外，也可能发生其他难以预料的并发症或意外情况，危及患者生命或致残。

在了解可能出现的风险后，患者或法定代理人需要签署同意书，表示理解并愿意承担各种风险。

医生也需要签名确认，并由上级医生签名作为备案。

此谈话地点为医院。

有创操作及处置知情同意书鉴于治疗上的需要，拟为患者采取下列第项措施，现将有关情况做如下介绍：一、采血化验患者住院期间，根据病情需要可能做多次动、静脉穿刺取血，穿刺过程中及穿刺取血后可能出现下列情况：1、损伤周围组织、血管致相应的功能障碍。

2、穿刺后可能出现血肿、感染、脓肿、败血症等症状发生。

3、其他意外情况。

二、应用静脉留置套管针1、目的：每日按时分次静脉输液用药，保证药物的疗效。

2、操作方法将留置针经皮穿刺进入血管。

3、可能出现下列不良后果：1）静脉炎 2）穿刺点感染 3）血管阻塞 4）局部皮肤组织过敏三、应用吸痰法1、目的：痰液粘稠，可配合叩击、体位引流等方法，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症。

2、患者住院期间，根据病情需要进行反复吸痰，在吸痰过程中，可能出现下列状况：1）吸痰引起患者恶心、呕吐等不适。

2）吸痰可以引起呼吸道黏膜损伤、出血、充血、水肿。

3）强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、害怕等刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气，呼吸骤停，血压升高，脉率增快，诱发心血管疾病，心脏骤停等。

四、应用鼻饲法1、目的：为保证病人摄入足够的热量和蛋白质等多种营养素，满足其对营养的需求，以利早日康复。

2、可能出现下列不良后果：1）鼻饲管误入气管，引起呛咳、呼吸困难、甚至窒息。

2）鼻腔出血及鼻粘膜损伤。

3）损伤食管粘膜。

五、应用保护性约束带1、目的：防止患者发生坠床、轮椅坠落、撞伤及抓伤等意外发生，以确保治疗、护理顺利进行。

2、可能出现下列不良后果：1）局部血液循环不良 2）皮肤损伤 3）诱发病理性骨折或脱臼。

患者及家属或委托人对此采取的检查治疗过程中可能出现不良后果的意见：患者签字：家属或委托人签字：与患者的关系：签字日期：年月日时。

医院名称
有创性操作（治疗）知情同意书
患者姓名：姓名性别：性别年龄：年龄床号：床号住院号：住院号
入院诊断：
操作名称：
风险告知：操作中刺入病变部位，进行松解或药物注射等，从而达到治疗或缓解病情的目的，注射或松技巧根据不同患者的情况可能有所不同。

但本项操作或治疗是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及家属告知，施行操作中或术后可能发生的意外情况和并发症：
1.如出现胸闷、头晕、恶心呕吐、血压下降等。

2.操作中微血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑等。

3.因局部解剖异常，操作部位有重要血管及神经损伤，造成局部血肿、疼痛、
肢体麻木及功能障碍等。

4.麻醉药物过敏。

轻者出现荨麻疹，重者呼吸困难，血压下降甚至休克死亡。

5.操作部位感染、造成疼痛加重、发热囊肿形成。

6.操作后施行操作部位疼痛症状无减轻或减轻不明显。

7.其他无法意料的医疗意外。

以上并发症可能在操作中、操作后发生，严重时可能危及生命甚至死亡，如出现上述并发症，我们将积极采取紧急措施予处理，望患者及家属予以谅解并协助治疗。

现经医师详细讲解，同意进行该项操作或治疗。

患者签字：
家属签字：关系：
医生签字：
年月日。

重症患者有创操作诊疗知情同意书患者: , 病案号 ,病区: ,根据病情需要,需要进行以下一项或几项有创操作与诊疗,对可能在操作或后出现可能发生地并发症,意外情况与危险性介绍如下:3. 深静脉穿刺并留置导管:□同意□不同意1.穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤,动静脉瘘;3.栓塞;4.静脉炎,血栓形成,肺动脉栓塞;5.腔静脉阻塞; 6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染,败血症,感染性休克;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12.脑血管意外;13. 血,气胸或皮下气肿压迫气管致呼吸窘迫;14.麻醉意外;15.穿刺不成功;16.其它可能意外情况或需要紧急手术;17.可能需要再次穿刺更换导管6. 动脉穿刺并留置导管及血压监测:□同意□不同意1. 穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤,动静脉瘘;3.栓塞;4.血栓形成,肺动脉栓塞（大动脉穿刺时）;5.假性动脉瘤或动脉夹层;6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12.脑血管意外;14.麻醉意外;15.穿刺不成功;16.其它意外情况或需要紧急手术9. 气管插管,呼吸机辅助呼吸:□同意□不同意气管插管过程,可能出现:1.呼吸心跳骤停致死;2.出血;3感染;4.恶性心律失常;5.血气胸;6.肺部损伤;牙齿脱落入气道;口腔粘膜损伤等危险情况。

呼吸机辅助呼吸过程可能出现:1.呼吸道感染,阻塞,呼吸机有关肺炎等;2.肺部损伤,气胸,血气胸;3.严重心律失常,心力衰竭;4.出血;5.感染,多器官功能衰竭;6.患者精神及肉体痛苦;7.医疗费用昂贵;8.需要气管切开;9.无法撤离呼吸机（注:撤机只有两种情况:1.病情好转允许撤机; 2.患者临床死亡后撤机）6. 电除颤:□同意□不同意1. 严重致死性心律失常:包括窦性心动过缓,窦性停搏,房室阻滞,房扑,房颤,室颤,室速;2. 急性心衰,休克;3.栓塞;4.心肌损伤;5.皮肤损伤;6. 呼吸心跳骤停;7.安装起搏器者会损害起搏器;9. 主动脉内球囊反搏:□同意□不同意1. 穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤及动静脉瘘;3.栓塞;4.血栓形成,肺动脉栓塞;5.假性动脉瘤或动脉夹层;6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12.肝素化导致其它脏器出血,脑血管意外等;13.气体栓塞或气囊破裂所导致地栓塞等;14.球囊移位导致脏器损伤;15. 主动脉撕裂,夹层等损伤,主动脉瓣损伤;16.血小板减少;17.肢体缺血;18.机器或反搏导管故障,不工作;19.其它可能意外情况或需要紧急手术12. 安装临时起搏器:□同意□不同意1. 穿刺部位出血或局部血肿;2.穿刺血管损伤及动静脉瘘;3.栓塞;4.静脉炎,血栓形成,肺动脉栓塞;5.腔静脉阻塞; 6.导管断裂,打结或嵌顿;7.周围组织或器官损伤;8.感染;9.严重心律失常;10.急性心衰,休克;11.急性心肌梗死;12. 其它脏器出血,脑血管意外;13. 血,气胸或皮下气肿;14.电极脱位;15.心肌穿孔;16.脉冲发生器故障;17. 起搏器综合征;18.需安装永久起搏器;19.其它可能意外情况或需要紧急手术医生已将上述有可能发生地意外情况,并发症,危险性作了详细地说明,对于可能产生地后果可导致死亡已经充分了解,同意随时进行上述治疗,签字为证。

医院
施行有创检查（操作）、治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：
代理人（监护人）姓名：与患者关系：操作医师姓名：
诊断：
拟定检查、治疗项目：
检查、治疗目的：
检查、治疗风险及并发症：有创检查（操作）、治疗是一种侵入人体的检查治疗方法。

在检查、治疗过程中可能对人体带来一定的损伤，发生以下问题：请在□内打钩
□麻醉意外；
□穿刺部位感染；
□穿刺部位出血；
□穿刺部位疼痛；
□损伤神经致肢体功能受限；
□脑膜炎／胸膜炎／腹膜炎；
□气胸、血气胸；
□心慌、胸闷、休克等胸膜反应；
□操作、治疗失败；
□其他：
您如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询，在您充分理解以后，您可以自主决定是否接受检查、治疗。

请在本文书上写明意见并签名。

患方选择意见：医生已详细告知我病情、有创检查／治疗方案、治疗目的、益处、成功的可能性、检查／治疗的风险、康复中有可能出现的问题及可替代的治疗方案。

对于上述情况表示理解。

经充分考虑决定愿意接受该项检查／治疗。

患者（或代理人、监护人）签名：年月日
经治医师签名：操作医师签名：年月日。

疼痛管理一、疼痛评分方法及控制方法：（十分六级）1.0分指无痛：2.1-3分指轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠：3.3-5分指中度疼痛，轻度干扰睡眠，需用止痛药：4.5-7分指重度疼痛，干扰睡眠，需用麻醉止痛剂：5.7-9分指剧烈疼痛，干扰睡眠严重，伴有其他症状，及时通知值班人员采取止痛措施并对症处理：6.9-10分指无法忍受的疼痛，严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位，立即通知值班人员进行处理。

二、尺度衡量标准：30CM长的直尺，每3CM为1分，共10分，将无法忍受的疼痛算作10分的话，让病人指认自己所承受的疼痛尺度，判断病人此时所需的止痛措施，并及时处理。

三、疼痛评估:疼痛是骨科患者最常见的伴随症状，而围手术期的疼痛更为普遍、严重。

在临床中常有患者因为惧怕疼痛而拒绝手术，也有患者术后因惧怕疼痛而不能积极进行康复锻炼。

疼痛不仅影响患者的生活质量、术后康复，也给医护人员增加了很多工作量，患者还因疼痛影响术后康复从而延长住院时间。

护士应每天进行疼痛复查和评估；医生与护士协作对病人进行评估；医生要根据疼痛评估的结果和病人情况，决定疼痛治疗措施；护士应及时调整护理计划、措施等。

有创操作知情同意书姓名性别年龄住院号目前诊断拟行操作名称导尿术本操作术中和术后可能发生的意外情况、并发症及危险性：1.粘膜损伤；2.局部出血；3.泌尿系感染；4.操作致疼痛等反应；5.操作不成功；6.其它意外。

负责谈话护士：日期：年月日患者家属或组织签署意见：患者家属或组织代表签字：与患者关系：日期：年月日有创操作知情同意姓名性别年龄病案号目前诊断拟行操作名称鼻饲、胃肠减压术本操作术中和术后可能发生的意外情况、并发症及危险性：1.粘膜损伤；2.局部出血；3.误入气管；4.操作致恶心、疼痛等反应；5.操作不成功；6.加重心理负担；7.其它意外。

负责谈话护士：日期：年月日患者家属或组织签署意见：患者家属或组织代表签字：与患者关系：日期：年月日。

有创手术、操作知情同意书
本知情同意书旨在明确告知您关于有创手术或操作的相关信息和风险，以便您能够做出明智的决策并给予知情同意。

1. 操作内容：请明确描述本次有创手术或操作的具体内容。

2. 目的：说明本次手术或操作的目的和预期结果。

3. 风险和并发症：明确告知您可能存在的风险和并发症，其中可能包括但不限于：
- 出血、感染或炎症；
- 疼痛或不适；
- 受损的器官或组织；
- 麻醉相关的并发症，如过敏反应、呼吸困难等；
- 其他罕见但可能发生的风险。

4. 术前准备：列出您需要做的准备工作，如测量体温、禁食时间等。

5. 麻醉方法：说明将采用何种麻醉方法（如全身麻醉、局部麻
醉等）以及可能的麻醉相关风险。

6. 注意事项：请您注意以下事项，在手术或操作前后务必遵守：
- 在手术或操作前，遵循医生的指示进行必要的检测和准备；
- 手术或操作过程中请保持配合，并告知医生任何不适症状；
- 手术或操作后，按医生的建议进行恢复和康复措施；
- 如有任何后续问题或并发症，请及时与医生联系。

7. 签署：请您在清楚理解上述内容后，在下方签署您的姓名和
日期。

请您在签署之前，确保已仔细阅读并理解本知情同意书的所有
内容。

如有任何疑问，请随时向医生咨询。

感谢您的合作和信任！。