肩周炎 - 病程记录

肩周炎首次病程记录模板哎呀，说起肩周炎，真的是个让人又气又无奈的家伙。

刚开始的时候，可能自己也没太在意，觉得这肩膀只是小小的疼痛嘛，顶多就是累了或者天气不好吧，谁能想到，这种看似不起眼的小毛病竟然能够让人这么难受。

尤其是你一早起床，伸个懒腰，结果肩膀就发出咯吱咯吱的声音，那滋味儿，真的是让人忍不住想骂人，怎么这么倒霉啊？其实你会发现，肩周炎这玩意儿，最喜欢找那些工作久坐、低头族的人。

比如，你要是经常埋头写字、打字、看手机，久而久之，肩膀就开始抗议了。

开始的时候可能只是轻轻的酸疼，忍一忍也就过去了，谁知道慢慢就变得越来越严重，甚至晚上睡觉时翻个身都能疼得你直哼哼。

那时候你再想睡个安稳觉，基本上就是痴心妄想。

你可能会觉得，哎，咋这么倒霉，肩膀到底怎么了？然后你去医院，医生看看，摇摇头，说：“嗯，肩周炎。

”你心里一惊：什么？肩周炎？这名字听着就很吓人啊。

医生还好心地跟你说，这个病不是一天两天就能治好的，需要一段时间的护理和治疗。

听到这话，心里顿时就有点儿打鼓。

治疗？那得多长时间才能好啊？别到肩膀成了我身体的一部分永远都治不好了吧？医生又补充了一句：“不治好，你可得忍着。

”听完这话，我简直想问他：“那要不要给我一副肩膀模型，让我抱着练习下？”可是话说回来，肩周炎真的是个让人有点儿抓狂的东西。

它那种隐隐作痛的感觉，像是背后有一股无形的压力，越是想放松，越觉得肩膀里有根针在扎着你。

很多人都以为肩周炎就是肩膀简单的酸痛，实际上它可能会影响到你的日常生活。

就拿洗头来说，过去你站着洗，手一举，没问题。

现在呢？哎哟，肩膀不行了，几秒钟就酸得想放弃，甚至觉得如果能坐着洗头那该多好。

再比如，拎个购物袋，感觉整个肩膀都要裂开了，疼得不行。

这时候，你是不是也开始琢磨，肩周炎到底有多严重？其实肩周炎不一定是个特别可怕的病，但它那种慢性、持续的痛，确实会让你很不爽。

有些人会觉得自己能忍，心里想：“反正不严重嘛，等两天自然会好。

病程记录XXXX－XX－XX8：00主治医师查房（左肩/右肩）疼痛,（左肩/右肩)后伸、外展受限,(左/右）上肢放射痛及麻木,无头晕、胸闷，纳可,夜寐差,二便调.体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛,尤以（左/右)三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，(左肩/右肩）关节外展、后伸受限，(左/右）上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质淡,苔薄白或腻,脉弦滑或弦紧.今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医:肩凝证（风寒湿痹），西医诊断：左肩关节周围炎，二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合红花针20ml+5%GS250ml或灯盏花素针40ml+0。

9％NS中静滴活血通络，三、本病需与右肩部骨折相鉴别，右肩部骨折表现为：右肩部疼痛明显，有明显外伤史，可扪及骨擦音及异常活动.本证表现为：病史较长，无明显外伤史，局部肤温未见增高，右肩喙突处压痛(+），右肩关节活动受限。

结合病史及X-ray片可予以鉴别。

四、中药以驱风散寒、利湿通络为法，方用乌头汤加减,药物如下：羌活12 麻黄10 桂心6 秦艽12当归10 川芎12 炙甘草5 海风藤30桑枝15 白芍20 乌头6 黄芪20饮片3剂，(2/4—4/4），每日一剂，温服，可加服大活络丸一粒住院医师：XXX主治医师：XXX XXXX－XX－XX8：00科主任查房副主任医师查房（左肩/右肩)疼痛,（左肩/右肩)后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷,纳可,夜寐差，二便调。

体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛,尤以(左/右）三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，(左肩/右肩）关节外展、后伸受限,(左/右)上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

今日XXXX 科主任详细查看病人后指示：一、同意目前诊断:中医:肩凝证(风寒湿痹）,西医诊断:左肩关节周围炎,二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合红花针20ml+5%GS250ml或灯盏花素针40ml+0。

肩周炎中医病历模板好的，以下是一份肩周炎中医病历模板相关的资料：一、基本信息患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，职业：[比如说是个办公室白领或者体力劳动者之类的具体工作]，联系电话：[电话号码]。

这患者呀，一进门就感觉带着一身的不舒服，愁眉苦脸的呢。

二、主诉“大夫啊，我这肩膀啊，疼得不行，胳膊都抬不起来了，特别是晚上，疼得我都睡不好觉。

”这是患者见到我就说的话。

患者说这个肩膀疼已经有一段时间了，大概[具体时长]，开始的时候没太在意，以为就是累着了，休息休息就好了，可是这越来越严重，现在连简单的穿衣、梳头这些动作做起来都费劲得很。

三、现病史患者呢，之前也没受过什么外伤，就是平常工作或者生活习惯不太好。

你比如说啊，他的工作老是长时间坐在电脑前，一坐就是好几个小时，姿势也不怎么正确，老是歪着身子或者耸着肩膀。

回到家呢，又喜欢躺在沙发上看手机，看个没完没了的，那胳膊就一直那么架着。

这时间一长啊，肩膀的肌肉就劳损得厉害。

而且啊，天气一变冷或者一变潮的时候，这肩膀疼得就更明显了，就像有小虫子在里面咬一样，患者形容得可形象了。

四、既往史患者身体之前还算是比较健康的，没什么大病。

就是有点小毛病，像偶尔会感冒啊，肠胃有点小不舒服啊。

但是都没有什么特别严重的病史，也没有做过什么大手术。

对了，患者说他以前颈椎也有点不太舒服，不过没这么严重，就是有时候会觉得脖子发僵，这可能也和他的不良姿势有关系呢。

五、过敏史患者对什么药物过敏呢？这个可得问清楚了。

患者想了想，说他好像没有对什么药物有特别明显的过敏反应，就是吃海鲜的时候有时候会身上起一点小红点，不过也不是每次都这样，所以也不确定是不是真的过敏。

六、体格检查1. 肩部外观我仔细看了看患者的肩膀，从外观上看呢，没有什么红肿的现象，就是感觉肩部的肌肉有点紧张，不像正常人那样放松。

患者的肩膀看起来有点微微地缩着，可能是因为疼，下意识地在保护这个部位吧。

2. 活动度检查然后让患者试着抬抬胳膊，哎呀，只能抬到大概[具体角度]，再往上就疼得龇牙咧嘴的。

丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930首次病程记录2010年03月22日09:30病例特点:1、郭云峰，男，58岁，农民。

2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。

3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。

病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。

间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。

今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。

病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。

4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

5、体格检查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。

舌淡苔薄白脉沉紧。

头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。

左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:2010.02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。

拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据: 患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。

中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合1丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930 舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。

2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。

肩周炎的病历模板病历模板：病人基本资料：姓名：性别：年龄：主诉：就诊日期：现病史：患者反映自（时间）起，出现肩痛、肩胛骨疼痛等症状，疼痛程度逐渐加重，伴随活动受限。

未接受其他治疗。

既往史：患者无重大疾病史，无手术史。

家族史：无家族性肩周炎或其他相关疾病史。

个人史：患者工作（工种）为（工作内容），工作性质需要频繁使用上肢，长时间做重复性动作。

无吸烟史、酗酒史。

体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神好，营养一般，体型匀称。

外观观察：双肩对称，无明显畸形、红肿、皮肤变化，无肿块。

肩关节活动度：主动活动肩关节受限，主诉患侧肩关节活动范围减少，疼痛明显，主动运动时患者表情紧张。

肩周征象：压痛点位于肩胛骨下缘、肱三角区，叩击痛阴性。

神经功能：正常（可补充相关神经功能检查结果）。

辅助检查：- X射线检查：双肩正、斜位片示肩关节间隙正常，无骨折、骨质疏松、骨赘形成等。

- B超检查：（肩部、肱三头肌腱、肱二头肌腱等）无明显异常。

- MRI检查：（可选择进行MRI检查）初步诊断：肩周炎治疗计划：1. 休息与活动限制：建议患者减轻影响肩关节的重复性活动、避免强力提举重物等，以减少肩疼痛和进一步损伤。

2. 药物治疗：建议患者口服非甾体抗炎药物，如布洛芬、阿司匹林等，控制疼痛和减轻炎症反应。

3. 物理疗法：建议患者进行热敷、理疗、推拿、康复训练等，以提高肩关节的活动度和功能。

4. 个体化治疗：根据患者具体情况，可能需要采取个体化的治疗方案，如针灸、按摩、肩关节注射等。

随访复查：患者预约（日期）进行随访复查，观察症状是否缓解、活动范围是否增加，必要时进行进一步辅助检查，如CT、MRI等。

根据复查结果，调整治疗方案。

备注：本病历为虚拟病历模板，仅用于参考，具体病历需根据医生实际情况进行填写。

姓名科室针推病床住院号入院记录姓名：职业：个体性别：女入院时间：年龄：岁记录时间：民族：汉发病节气：雨水后8天婚况：已婚病史陈述者：患者本人出生地：韶关主诉：反复（左肩/右肩）疼痛、活动不利3月。

现病史：缘于患者3月前无明显诱因下出现（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）外展、后伸受限，疼痛呈酸胀状（刺痛、抽痛、麻痛），尤以（左肩/右肩）（前侧/后侧）明显，但无明显的(左/右)上肢放射痛及麻木，天气阴冷及劳累后疼痛明显，休息后稍减轻，曾在外院多次诊治，症状时好时坏，反复发作，我院门诊左肩X线示：左肩周炎，今为求进一步治疗而入院，入院症见：（左肩/右肩）疼痛，（左肩/右肩）后伸、外展受限，(左/右)上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。

既往史：既往体健，否认有高血压病、糖尿病及心脏病史，无肺结核、肝炎等传染病史。

无手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。

个人史：出生于本市，在此工作生活多年，生活、居住环境好，无血吸虫疫水接触史，无不良生活嗜好。

婚育史：26岁结婚，育一子一女，配偶及儿女身体健康。

家族史：无家族遗传病史。

体格检查T：36.3°C P：74次/分 R：18次/分 BP：136/82 mmHg发育正常，营养良好，体形中等，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。

全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常。

双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大，口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。

气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，无震颤，心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩姓名科室针推病床住院号击痛，肠鸣音正常。

前后二阴未查，排泄物未见。

（左肩/右肩）部及上肢情况详见专科检查。

生理反射正常，病理反射未引出，(舌质淡，苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧/舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩/舌质淡，苔少或白，脉细弱或沉)。

肩周炎 - 病程记录突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+），左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）；4）既往有“慢性胃炎”病史多年。

治疗方案:1、中医治疗:以祛风散寒、除湿通络、止痛为治疗原则，选用针灸、艾灸、拔罐、中药煎汤等治疗方法。

具体方案：针灸：主穴风池、肩井、曲池、大椎、肺俞、膈俞、三阴交、足三里、足五里，配合艾灸；拔罐：肩胛骨上、中、下三段、肩峰、肱二头肌长头腱结节间沟处等部位；中药煎汤：桂枝汤加减。

每日一次，连续7天为一个疗程。

2、西药治疗：以解痉、止痛、抗炎为治疗原则，选用非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂等治疗方法。

具体方案：阿托品注射液2ml，加入生理盐水20ml，静脉滴注，每日一次；芬必得片0.1g，口服，每日三次。

3、中西医结合治疗：综合以上两种治疗方法，进行个体化治疗。

观察指标及处理:观察病情变化，记录疼痛程度、肩关节活动度、舌脉变化等指标，及时调整治疗方案。

加强营养支持，保持充足睡眠和心理疏导，加强康复锻炼。

注意观察并处理可能出现的不良反应和并发症。

小结:本例患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，经中西医结合治疗，症状明显改善。

治疗期间，患者配合良好，无不良反应。

建议患者继续康复锻炼，加强预防，避免寒湿侵袭。

2010年4月5日上午9点，患者表现正常，精神状态良好，睡眠质量好，饮食和排便正常。

患者抱怨左肩关节后背时感到轻微疼痛，但穿衣和活动并不困难，没有其他不适。

经检查，患者生命体征稳定，心肺腹部没有异常，舌头呈淡红色，苔薄白色，脉搏沉实。

左侧喙突部位没有压痛，搭肩试验也没有异常，肩关节可以上举170°、后伸80°、外展90°。

根据《中药新药临床研究指导原则》中有关“肩周炎”的疗效标准，患者的左肩部疼痛已经基本消失，肩关节功能也已经基本恢复，因此患者今日治愈出院。

医生建议患者注意肩部保暖，加强肩关节功能锻炼，并定期随诊。

丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930首次病程记录2010年03月22日09:30病例特点:1、郭云峰，男，58岁，农民。

2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。

3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。

病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。

间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。

今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。

病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。

4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

5、体格检查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。

舌淡苔薄白脉沉紧。

头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。

左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:2010.02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。

拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据: 患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。

中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合1丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930 舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。

2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。

肩周炎病程记录范文肩周炎是一种常见的疾病，特别是对于经常从事重复性动作的人群而言。

下面是一篇以1200字以上的肩周炎病程记录，来了解该疾病的病程、症状、诊断、治疗和预后等方面的内容。

病程记录：病程开始：李先生是一名43岁的上班族，经常需要长时间坐在电脑前工作。

一天，他突然感觉到右肩部的疼痛和僵硬。

起初，他并没有太在意，认为只是因为长时间的工作导致的疲劳。

然而，几天后，疼痛感变得更加明显，并伴有肩膀的活动受限。

就诊：因为疼痛无法缓解，李先生决定去医院就诊。

在医生的问诊中，他描述了自己的症状，包括疼痛、肩膀活动的限制以及夜间的不适感。

体格检查时，医生发现右肩部存在明显的触痛点，并且活动受限，提示肩周炎的可能。

检查和诊断：为了进一步确认诊断，医生建议进行X射线、B超或MRI等检查。

结果显示，李先生的肩关节结构无异常，除了肩周软组织的一些炎症迹象。

这些结果与肩周炎的诊断符合。

治疗过程：医生针对李先生的症状和诊断制定了个性化的治疗计划。

首先，医生建议他休息并尽量避免过度活动，以给肩部充分的休息时间。

此外，冷热敷、理疗和物理治疗等手段也被纳入治疗方案中。

医生还给李先生说明了一些肩部锻炼的方法和注意事项，以帮助他逐渐恢复肩膀的活动度。

治疗效果观察：经过一段时间的治疗，李先生的症状有所缓解。

他感到肩膀的疼痛减轻了，活动范围也稍稍扩大了一些。

然而，他仍然需要继续进行治疗以巩固效果并进一步恢复。

医生建议他坚持治疗，并定期复诊进行病情观察。

康复和预后：随着时间的推移，李先生的症状逐渐减轻。

通过物理治疗的帮助，他的肩膀的活动范围和力量恢复了正常水平。

在治疗结束后，医生还建议他继续进行肩部锻炼，以巩固康复效果并预防复发。

至今，李先生的肩周炎已经得到有效控制，没有再出现明显的疼痛或不适。

结论：肩周炎是一种常见的疾病，发病原因多样，包括肌肉受伤、过度使用、炎症等。

早期诊断和治疗对于病情的恢复至关重要。

通过合理的治疗措施，包括休息、物理治疗、锻炼和调整工作姿势等，大多数患者可以得到有效的缓解和康复。

丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930首次病程记录2010年03月22日09:30病例特点:1、郭云峰，男，58岁，农民。

2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。

3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。

病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。

间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。

今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。

病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。

4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

5、体格检查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。

舌淡苔薄白脉沉紧。

头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。

左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:2010.02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。

拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据: 患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。

中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合1丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930 舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。

2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。

初次病程记载【1 】2010年03月22日09:30病例特色:1.郭云峰,男,58岁,农平易近.2.主诉:左肩痛伴运动受限两月,加重半月.3.现病史:患者自诉两月前无显著诱因消失左肩周苦楚悲伤,为中断性钝痛,苦楚悲伤以夜间.受寒及阴雨天时为甚,左肩关节上举.旋后功效运动受限,穿衣运动艰苦.病程中无发烧,无心慌.胸闷及上肢麻痹无力等症.间断行膏药外贴治疗,近半月感上症显著加重.今来我院就诊,门诊以“左肩周炎”收入院.病后患者精力.睡眠差,饮食.二便正常;体重.体力无转变.4.既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年,否定“肝炎”“结核”病史,无手术外伤及输.献血史,无药物及食物过敏史.5.体魄检讨:T36.4℃.P80次/分.R20次/分.BP100/80mmHg神志清晰,精力欠佳,步入病房,苦楚悲伤病苦楚面庞,查体合作.舌淡苔薄白脉沉紧.头颅五官无畸形,心肺腹未查见平常,脊柱无畸形.压痛.左肩关节无畸形,局部肤色.肤温无转变,左肩关节四周普遍性压痛,以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛显著,搭肩实验（+),左肩关节前屈40°.后伸30°.外展50°,臂丛牵拉实验（-）.心理反射正常消失,病理反射未引出.6.帮助材料:2010.02.05于市人平易近病院行左肩关节X线.胸片检讨未见显著平常.拟诊评论辩论:1.中医辨病辨证根据:患者以“左肩痛伴运动受限”为主症入院,属中医“肩凝症”领域.中老年男患,久居冷湿之地,劳汗当风,风寒湿邪侵袭机体,寒为阴邪,入于筋骨,症见肢体关节苦楚悲伤;湿为阴邪,其性粘滞,最易隔绝气血津液的流畅,不通则痛,联合舌脉之象与“风寒湿痹”相符,治宜祛风散寒.除湿通络止痛.2.中医辨别诊断:与“肝肾缺少”型辨别：苦楚悲伤呈迟缓加重,或掉治日久,肩痛不剧,绵绵不休,局部不红.不肿.不热,筋腱松驰,肌肉瘦削,舌质淡,舌苔薄白或无苔,脉象缓而无力,二者可互相辨别.3.中医诊断:肩凝症（风寒湿痹）4.西医诊断根据:1）中老年男患;2）因“左肩痛伴运动受限两月,加重半月”入院;3) 专科情形：左肩关节无畸形,局部肤色.肤温无转变,左肩关节四周普遍性压痛,以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛显著,搭肩实验（+),左肩关节前屈40°.后伸30°.外展50°.5.西医辨别诊断:与“神经根型颈椎病”辨别,该病罕有颈项强痛伴上肢麻痛,一般不伴肩关节运动受限,臂丛牵拉实验（+）,不予斟酌.6.西医诊断:左肩周炎诊疗筹划:1）针灸科通例护理,清淡饮食;2）完美相干检讨（血通例.尿通例.血糖.肝功效.血沉）;3）针刺拔罐舒筋通络,活血止痛,取阿是穴.肩髃.肩髎.肩贞用泻法,手三里.曲池用补法,一日一次,每次留针30min,加TDP照耀;4）中药汤剂除湿通络.祛风散寒,方用蠲痹汤加减,处方如下：羌活15g 黄芪30g秦艽20g当归20g川芎15g桂枝12g木喷鼻15g乳喷鼻12g赤芍15g防风12g桑枝12g威灵仙20g姜黄9g 甘草9g上药共14味,一日一剂,水煎服;5）针刀合营手段治疗调节力学均衡;6）按摩理疗舒筋通络并指点患者功效锤炼;7）根据病情调剂治疗.医师签名：饶贞权2010年03月23日09：00 张道敬主任医师查房记载一.病史特色：1.郭云峰,男,58岁,农平易近;2.因“左肩痛伴运动受限两月,加重半月”入院;3.既往有“慢性胃炎”病史多年;4.查体：T36.5℃.P80次/分.R20次/分.BP100/80mmHg,左肩关节四周普遍性压痛,以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛显著,搭肩实验（+),左肩关节前屈40°.后伸30°.外展50°;5.帮助检讨：血通例.尿通例.血糖.血沉.肝功效及左肩关节X线片.胸透未查见平常;6.舌淡苔薄白脉沉紧.二.诊断根据：中医：肩凝症（风寒湿痹）患者以“左肩痛伴运动受限”为主症入院,属中医“肩凝症”领域.中老年男患,久居冷湿之地,劳汗当风,风寒湿邪侵袭机体,寒为阴邪,入于筋骨,症见肢体关节苦楚悲伤;湿为阴邪,其性粘滞,最易隔绝气血津液的流畅,不通则痛,联合舌脉之象与“风寒湿痹”相符.西医：左肩周炎：1）中老年男患;2）因“左肩痛伴运动受限两月,加重半月”入院;3) 专科情形：左肩关节四周普遍性压痛,以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛显著,搭肩实验（+),左肩关节前屈40°.后伸30°.外展50°.三.辨别诊断：中医：与“肝肾缺少”型辨别：苦楚悲伤呈迟缓加重,或掉治日久,肩痛不剧,绵绵不休,局部不红.不肿.不热,筋腱松驰,肌肉瘦削,舌质淡,舌苔薄白或无苔,脉象缓而无力,二者可互相辨别.西医：与“神经根型颈椎病”辨别,该病罕有颈项强痛伴上肢麻痛,臂丛牵拉实验（+）,一般不伴肩关节运动受限,不予斟酌.四.诊疗筹划：根据《中医病证诊断疗效尺度》,今朝“肩凝症”诊断明白,左肩关节功效运动障碍评估为重度,V AS评分为重度.故国医学以为人年近五十,气血始衰,肝肾缺少,经脉空虚,筋骨掉养,再过度劳顿,外感风寒湿邪乘虚而入,阻滞经络或劳伤经脉,气血痹阻则导致苦楚悲伤和运动功效障碍,治疗以温经散寒.祛风除湿.活血通络.散瘀止痛为法,方用蠲痹汤加减,方中黄芪.甘草益气固卫;当归.赤芍养血和营;木喷鼻.川芎行气止痛;羌活.防风祛风除湿,通痹止痛;姜黄为血中气药,能横行肢臂,逐邪止痛,诸药合用,共奏益气补血.祛风除湿.蠲痹止痛之功.针刀医学以为,肩周炎是一种典范的自我代偿性疾病,因为局部的一个病变点,如肱二头肌短头起点毁伤后,人体为了呵护和修复受伤的软组织,必定限制肩关节的功效,使受伤的软组织得到歇息和部分修复,但肩关节四周的构造如肱二头肌长头.冈上肌.冈下肌.小圆肌及肩关节四周的滑液囊则因为人体这种修复调节,长期在平常剖解地位进行运动,从而导致肩关节四周的肌肉.韧带.滑液囊进一步毁伤,在其内形成普遍的粘连.瘢痕,最终导致肩关节功效轻微障碍,经由过程在易发病部位行针刀松解和调节,才干更好地治疗该病.特别强调,治疗时代指点患者增强肩部的功效锤炼并留意保暖,可促进疾病的早日康复.五.预后：较好.上级医师签名：张道敬医师签名：饶贞权2010年03月24日08：55 姚振江科主任查房记载患者精力.睡眠差,饮食.二便正常.自诉今朝左肩周苦楚悲伤略有缓解,肩关节功效运动无显著改良,夜间痛甚难以入睡.查体：性命体征稳固,心肺腹无平常,舌淡苔薄白脉沉紧,左肩关节四周普遍性压痛,以喙突.小圆肌止点及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛显著,搭肩实验（+).姚振江科主任检讨该病人后建议行肩部针刀松解治疗,重点松解肱二头肌短头起点.肱二头肌长头在结节间沟处粘连.小圆肌止点.肩胛下肌止点.固执性痛点,术后行上举外展及后伸内收手段松解,继不雅病情.上级医师签名：姚振江医师签名：饶贞权2010年03月27日 09：00患者精力.睡眠欠佳,饮食.二便正常.今朝左肩周苦楚悲伤较前减轻,夜间睡眠较前改良,肩关节上举.外展.后伸功效较前改良,未诉其他特别不适.查体：性命体征稳固,针刀伤口湿润,无红肿及平常排泄物,左侧喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛（+）,搭肩实验（+),前屈70°.后伸40°.外展50°.患者今朝病情有所改良,指点患者积极合营功效锤炼,如：手指爬墙.围绕.手拉滑车等,继不雅病情.医师签名：饶贞权2010年03月30日 08：40患者精力.睡眠欠佳,饮食.二便正常.诉今朝左肩周苦楚悲伤较进步一步减轻,后背及上举时觉肩前部苦楚悲伤,穿衣运动较前便当,未诉其他特别不适.今拟行左肩部第二次针刀松解治疗,重点松解冈上肌及冈下肌止点.三角肌粘连.固执性痛点,嘱患者保持合营功效锤炼,循序渐进,加大肩关节功效运动规模,继不雅病情.医师签名：饶贞权2010年04月02日 09：10 姚振江科主任查房记载患者精力.睡眠可,饮食.二便正常.诉今朝左肩关节在后伸及外展运动时苦楚悲伤,夜间睡眠及上举.外展功效已显著改良,无其他特别不适.查体：性命体征稳固,心肺腹无平常,左侧喙突部压痛（+）,搭肩实验（±),上举150°.后伸50°.外展90°.姚振江科主任检讨该病人后建议针对左肩部固执性痛点行痛点阻滞治疗,视患者苦楚悲伤情形可停用扶他林片,余治疗不变,继不雅病情.上级医师签名：姚振江医师签名：饶贞权2010年04月04日 08：33患者精力.睡眠可,饮食.二便正常.今朝左肩关节上举及外展运动根本正常,后背时觉肩前部稍苦楚悲伤,穿衣运动及夜间睡眠可,未诉其他不适.患者病情改良优越,嘱患者进一步增强肩关节功效锤炼,拟于近日筹划出院.医师签名：饶贞权2010年04月05日09：00患者神色,精力.睡眠优越,饮食.二便正常.诉今朝左肩关节后背时觉肩前部稍微苦楚悲伤,穿衣运动便当,未诉其他不适.查体：性命体征稳固,心肺腹无平常,舌淡红.苔薄白.脉沉.左侧喙突部压痛（-）,搭肩实验（-),上举170°.后伸80°.外展90°.参照《中药新药临床研讨指点原则》有关“肩周炎”的疗效尺度,评估患者左肩部苦楚悲伤根本消掉,肩关节功效运动根本恢复,今日治愈出院.嘱患者留意肩部保暖,增强肩关节功效锤炼,不适随诊.医师签名：饶贞权。

入院记录主诉：右肩关节疼痛，活动受限半年余。

现病史：患者述半年前受凉、劳累后出现右侧肩关节疼痛，活动时疼痛加重，怕冷，遇寒加重，肩关节活动略受限，间断理疗及口服“止痛药物（具体不详）”因疼痛可耐受，未行系统治疗。

近期感疼痛加重，呈持续性钝痛，气候变化或劳累后疼痛加重，时向颈部及右上肢放射痛，肩痛昼轻夜重，并伴活动受限，梳头、穿衣、洗脸等动作难以完成。

今患者为求进一步中医综合治疗，来我科就诊，经门诊医师详细查体以“肩周炎（右）”收入院。

现症见：右侧肩关节周围疼痛，夜间痛甚，影响睡眠，以肩后部疼痛较甚，时向颈部及右上肢放射痛，肩痛昼轻夜重，怕冷，遇寒加重，外展、上举、外旋活动受限，无头晕、头痛，无恶寒、发热，无自汗、盗汗，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，纳可，眠欠佳，二便调。

近期体重无明显变化。

中医望、闻、切诊：神清语明，面色红润，形体适中，动态自如，气息平稳，未闻及异常气味及异常声音，舌质淡，苔白，舌体适中，脉弦紧。

体格检查：脊柱生理弯曲存在，右侧肩关节周围压痛，以肱二头肌长头肌腱、肩峰下滑囊、冈上肌腱附着点压痛明显，关节活动局部受限，（前屈:70-90°，后伸40° ,前屈上举150-170°，外展80-90° ,内收20-40° ,外展上举180° ,外旋45-60° ,内旋45-70° ,上举180。

，水平前屈135° ,水平后伸45-50° ）,未见明显肌肉萎缩。

左肩未见明显异常，双上肢肌力、肌张力可。

辅助检查：时间：右肩关节MRI示：符合右侧肩袖损伤、肱二头肌长头腱损伤并周围滑囊积液，小圆肌、肱三头肌外侧头炎性MR平扫表现。

（本院）初步诊断：中医诊断：肩痹寒湿痹阻西医诊断：肩周炎（右）首次病程病例特点：1.患者#xb#, #nl#,既往体健，因“@”入院。

2.入院症见：腰背、双肩部冷痛，腰龈部僵板感，双下肢无力，双侧膝关节、小腿冷痛，受风受凉后加重，得热痛减，皮色不红，纳眠可，二便正常。

中医肩关节炎的住院病历首程
患者信息
姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX
住院号：XXX
主诉和现病史
患者主诉肩关节疼痛已持续两个月，伴有肩关节活动受限。

患者回忆起常年从事重体力劳动，长时间承受重物导致肩关节炎的发病。

既往史
患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

无手术史。

体格检查
- 右侧肩关节可见红肿，并有限度的活动功能。

- 触诊肩关节疼痛明显，有压痛。

检查结果
- 血常规：白细胞计数正常。

- 血糖：正常。

- 肩关节X射线片示：右侧肩关节骨质无明显改变。

诊断
根据患者主述、体格检查和检查结果，初步诊断为右侧肩关节炎。

治疗方案
1. 中药治疗：口服中药方剂，包括活血化瘀、消肿散结、止痛和促进关节恢复等功效。

2. 热敷治疗：使用温热湿敷，促进血液循环，减轻疼痛和炎症反应。

3. 物理疗法：包括热敷、理疗、肌肉放松训练等。

预后评估
根据患者目前症状和治疗情况，预计经过适当的中医治疗和身体康复训练，患者的症状将有所缓解并恢复正常功能。

出院建议
1. 继续按照医嘱进行中药治疗和物理疗法。

2. 避免过度用力，适当休息肩关节。

3. 定期复诊，接受进一步的康复训练和评估。

以上是患者中医肩关节炎的住院病历首程，仅供参考，具体治疗方案需与医生进一步沟通。

肩周炎病历范文
肩周炎病历范例如下（简化版）：
病历摘要
患者信息：张某某，男，56岁，职业教师，主诉右肩疼痛、活动受限1个月。

主诉右肩部持续性疼痛并伴有活动受限1月余。

现病史患者自述一个月前无明显诱因出现右肩疼痛，逐渐加重，夜间尤甚。

疼痛主要集中在肩关节周围，尤其在上举、外展和内旋时疼痛加剧，严重影响日常生活及工作。

近来发现梳头、穿脱衣物等活动受限。

既往史否认有糖尿病、高血压等慢性疾病史，无重大手术或外伤病史。

体格检查肩关节外观未见明显肿胀，局部皮肤温度正常，肩关节主动和被动活动均受限，特别是外展、内旋、后伸受限明显，伴有疼痛。

肩峰下间隙压痛阳性，Hawkins征、Neer征均为阳性。

辅助检查初步行X线片检查示肩关节间隙无明显狭窄，但MRI显示肩关节囊增厚伴信号改变，符合肩周炎影像学表现。

初步诊断根据临床症状、体征以及影像学检查结果，初步诊断为右肩关节周围炎（肩周炎）。

治疗计划建议采用保守治疗方法，包括物理疗法、药物镇痛、功能锻炼等，并定期随访观察病情变化。

请注意，以上内容仅为模拟病历摘要，实际临床中病历书写应更加详细且规范，包含更多个人信息、系统回顾、家族史、相关实验室检查结果等信息。

此外，诊断和治疗方案需由医生根据患者具体病情制定。

丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930首次病程记录2010年03月22日09:30病例特点:1、郭云峰，男，58岁，农民。

2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。

3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。

病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。

间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。

今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。

病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。

4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

5、体格检查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。

舌淡苔薄白脉沉紧。

头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。

左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:2010.02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。

拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据: 患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。

中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合1丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930 舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。

2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。

首次病程记录病例特点 :2、主诉 :左肩痛伴活动受限两月，加重半月。

3、现病史 ：患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒 及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。

病程中无发热，无心 慌、胸闷及上肢麻木无力等症。

间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。

今来我院就 诊，门诊以 “左肩周炎 ”收入院。

病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。

4、既往史 ：既往有 “慢性胃炎 ”病史多年，否认 “肝炎 ”结“核 ”病史，无手术外伤及输、献血史， 无药物及食物过敏史。

5、体格检查：T36.4C 、P80 次/分、R20 次/分、BP100侶OmmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。

舌淡苔薄白脉沉紧。

头颅五 官无畸形，心肺腹未查见异常， 变，左肩关节周围广泛性压痛， 左肩关节前屈 40°、后伸 30射未引出。

6、辅助资料 ：2010.02.05 于市人民医院行左肩关节 X 线、胸片检查未见明显异常。

拟诊讨论：1 、中医辨病辨证依据 ： 患者以 “左肩痛伴活动受限 ”为主症入院， 属中医 年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨， 节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合 丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科 床号： 204-2 住院号： 12930 舌脉之象与 “风寒湿痹丹江口市中医院 病程记录 住院病区：针灸科 床号： 204-2 住院号： 129302010 年 03 月 22 日 09:301、郭云峰，男，58 岁，农民。

脊柱无畸形、压痛。

左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改 以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显， 搭肩试验（+）， 、外展 50°，臂丛牵拉试验（ -）。

生理反射正常存在，病理反“肩凝症 ”范畴。

中老 症见肢体关”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。

(完整版)肩关节炎-病程记录背景肩关节炎是一种常见的关节疾病，主要表现为肩关节疼痛、僵硬和功能受限。

它可以由各种原因引发，如年龄因素、创伤和慢性过度使用等。

本文档汇总了一个患者肩关节炎的病程记录，旨在为医务人员提供参考。

患者信息- 姓名：张三- 年龄：56岁- 性别：男- 职业：办公室职员就诊流程1. 初次就诊（2020年1月10日）主诉患者主诉右肩疼痛已持续半年，伴有活动受限和夜间酷痛。

既往病史患者无前期相关手术和外伤史。

体格检查- 视觉上肩部无明显红肿、瘀伤、畸形；- 肩关节活动度明显受限，抬臂时疼痛明显。

诊断根据患者的主诉和体格检查结果，初步诊断为右肩关节炎。

治疗方案- 疼痛控制：建议患者使用热敷、按摩和非处方止痛药缓解疼痛；- 活动保护：建议患者避免重复性活动和过度使用肩关节；- 物理治疗：推荐进行物理疗法，如肩关节牵引、理疗和按摩等；- 术后恢复：如果症状持续加重，可考虑手术治疗。

2. 复诊（2020年2月15日）主诉患者反馈肩痛有所缓解，但仍有活动受限。

治疗方案调整- 物理治疗：加强肩关节牵引和理疗；- 药物治疗：调整止痛药剂量。

3. 复诊（2020年4月10日）主诉患者反馈肩痛较之前明显减轻，活动度提高。

治疗方案调整- 进一步加强物理治疗：增加按摩次数和强度；- 建议继续药物治疗，每周复查一次。

4. 复诊（2020年6月20日）主诉患者主动告知肩痛已基本消失，活动度恢复正常。

治疗总结- 肩关节炎症状基本得到缓解；- 物理治疗和药物治疗的结合取得良好疗效；- 建议患者定期复查以监测病情。

结论与建议根据患者的病程记录，通过疼痛控制、活动保护和物理治疗等综合治疗手段，肩关节炎的症状得到了缓解和改善。

建议患者继续坚持目前的治疗方案，并定期复查以监测病情的进展。

此外，患者需注意避免重复性活动和过度使用肩关节，以预防症状再次加重。

以上是张三患者肩关节炎的病程记录，供医务人员参考。

请根据患者实际情况进行具体治疗。