左肩周炎(肩凝症)病程记录复习课程

针灸一科2016年2月质控会议记录会议时间：2016.02.18会议地点：医师办公室主持人：参加人员：会议主题：全科培训肩凝症临床路径、制定落实方案会议内容：一、肩凝症（肩关节周围炎）路径说明：本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连期患者。

一、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径标准流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD 编码：BNV262）西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎（ICD-10 编码：M75.011）（二）诊断依据。

1．疾病诊断中医诊断标准: 肩周炎，全称为肩关节周围炎，发病年龄大多40岁以上，女性发病率略高于男性，且多见于体力劳动者。

由于50岁左右的人易患此病，所以本病又称为五十肩。

肩周炎祖国医学称之为“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”、“肩凝证”等，是以肩关节疼痛为主，先呈阵发性酸痛，继之发生运动障碍的一种常见病、多发病。

诊断标准：(1)慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。

(2)好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。

(3)肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。

(4)肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的"扛肩"现象。

(5)线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

西医诊断标准: 肩关节周围炎，简称肩周炎，是肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊、关节囊等软组织损伤、退变而引起的关节囊和关节周围软组织的一种慢性无菌性炎症。

它的临床表现为起病缓慢，病程较长，病程一般在1年以内，较长者可达到1-2年。

诊断标准：(1)肩部疼痛：起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢(特别是肘部)扩散。

(2)肩关节活动受限：肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显。

肩周炎 - 病程记录突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+），左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）；4）既往有“慢性胃炎”病史多年。

治疗方案:1、中医治疗:以祛风散寒、除湿通络、止痛为治疗原则，选用针灸、艾灸、拔罐、中药煎汤等治疗方法。

具体方案：针灸：主穴风池、肩井、曲池、大椎、肺俞、膈俞、三阴交、足三里、足五里，配合艾灸；拔罐：肩胛骨上、中、下三段、肩峰、肱二头肌长头腱结节间沟处等部位；中药煎汤：桂枝汤加减。

每日一次，连续7天为一个疗程。

2、西药治疗：以解痉、止痛、抗炎为治疗原则，选用非甾体类抗炎药、肌肉松弛剂等治疗方法。

具体方案：阿托品注射液2ml，加入生理盐水20ml，静脉滴注，每日一次；芬必得片0.1g，口服，每日三次。

3、中西医结合治疗：综合以上两种治疗方法，进行个体化治疗。

观察指标及处理:观察病情变化，记录疼痛程度、肩关节活动度、舌脉变化等指标，及时调整治疗方案。

加强营养支持，保持充足睡眠和心理疏导，加强康复锻炼。

注意观察并处理可能出现的不良反应和并发症。

小结:本例患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，经中西医结合治疗，症状明显改善。

治疗期间，患者配合良好，无不良反应。

建议患者继续康复锻炼，加强预防，避免寒湿侵袭。

2010年4月5日上午9点，患者表现正常，精神状态良好，睡眠质量好，饮食和排便正常。

患者抱怨左肩关节后背时感到轻微疼痛，但穿衣和活动并不困难，没有其他不适。

经检查，患者生命体征稳定，心肺腹部没有异常，舌头呈淡红色，苔薄白色，脉搏沉实。

左侧喙突部位没有压痛，搭肩试验也没有异常，肩关节可以上举170°、后伸80°、外展90°。

根据《中药新药临床研究指导原则》中有关“肩周炎”的疗效标准，患者的左肩部疼痛已经基本消失，肩关节功能也已经基本恢复，因此患者今日治愈出院。

医生建议患者注意肩部保暖，加强肩关节功能锻炼，并定期随诊。

入院记录姓名：王开容职业：务农性别：女住址：白马8组年龄：46岁入院日期：2014-05-08 15:52:19婚况：已婚发病骨气：籍贯：四川大竹病历陈述者：本人民族：汉族主诉: 右肩痛伴活动受限两月，加重半月。

现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现右肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，右肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。

病程中无发烧，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。

中断行膏药外贴医治，近半月感上症明显加重。

今日来我院医治。

既往史:既往有“慢性胃炎”病史连年，否定“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

婚育史：已婚，育子女过敏史：无药物及食物过敏史。

家族史：家族中无遗传疾病史。

望、闻、切诊：患者右肩关节疼痛，，且屈伸不利，局部皮肤不红，触之不热，平素喜暖怕凉，喜热饮，腰膝酸痛，遇寒则痛加重，得热则缓晨起各关节发僵。

舌质淡，苔薄白，脉弦数体魄检查℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。

舌淡苔薄白脉沉紧。

头颅五官无畸形，心肺腹未查见异样，脊柱无畸形、压痛。

右肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，右肩关节周围普遍性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩实验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉实验（-）。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

辅助检查:无中医辨病辨证依据:患者以“右肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范围。

中老年女患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。

中医诊断:肩凝症（风寒湿痹）西医诊断:右肩周炎医师签名：胡塬手签第一次病程记录2014-05-08 16:20患者自诉两月前无明显诱因出现右肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，右肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。

丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930首次病程记录2010年03月22日09:30病例特点:1、郭云峰，男，58岁，农民。

2、主诉:左肩痛伴活动受限两月，加重半月。

3、现病史:患者自诉两月前无明显诱因出现左肩周疼痛，为持续性钝痛，疼痛以夜间、受寒及阴雨天时为甚，左肩关节上举、旋后功能活动受限，穿衣活动困难。

病程中无发热，无心慌、胸闷及上肢麻木无力等症。

间断行膏药外贴治疗，近半月感上症明显加重。

今来我院就诊，门诊以“左肩周炎”收入院。

病后患者精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重、体力无改变。

4、既往史:既往有“慢性胃炎”病史多年，否认“肝炎”“结核”病史，无手术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

5、体格检查:T36.4℃、P80次/分、R20次/分、BP100/80mmHg神志清楚，精神欠佳，步入病房，疼痛病痛苦面容，查体合作。

舌淡苔薄白脉沉紧。

头颅五官无畸形，心肺腹未查见异常，脊柱无畸形、压痛。

左肩关节无畸形，局部肤色、肤温无改变，左肩关节周围广泛性压痛，以喙突及肱二头肌长头腱结节间沟处压痛明显，搭肩试验（+)，左肩关节前屈40°、后伸30°、外展50°，臂丛牵拉试验（-）。

生理反射正常存在，病理反射未引出。

6、辅助资料:2010.02.05于市人民医院行左肩关节X线、胸片检查未见明显异常。

拟诊讨论:1、中医辨病辨证依据: 患者以“左肩痛伴活动受限”为主症入院，属中医“肩凝症”范畴。

中老年男患，久居冷湿之地，劳汗当风，风寒湿邪侵袭机体，寒为阴邪，入于筋骨，症见肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性粘滞，最易阻遏气血津液的流通，不通则痛，结合1丹江口市中医院病程记录住院病区：针灸科床号：204-2 住院号：12930 舌脉之象与“风寒湿痹”相符，治宜祛风散寒、除湿通络止痛。

2、中医鉴别诊断:与“肝肾不足”型鉴别：疼痛呈缓慢加重，或失治日久，肩痛不剧，绵绵不休，局部不红、不肿、不热，筋腱松驰，肌肉消瘦，舌质淡，舌苔薄白或无苔，脉象缓而无力，二者可相互鉴别。

.病程记录XXXX －XX －XX8：00主治医师查房（左肩 / 右肩）疼痛，（左肩 / 右肩）后伸、外展受限，( 左/ 右) 上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。

体查：（左肩/右肩）关节周围广泛性压痛，尤以( 左/右) 三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩 / 右肩）关节外展、后伸受限， ( 左/右) 上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

今日 XXX 主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目前诊断考虑：中医：肩凝证（气滞血瘀），西医诊断：左肩关节周围炎，二、予传统推拿手法治疗、针灸治疗、拔罐治疗、红外线治疗、低频脉冲电、微波速效治疗、中药熏药治疗、小针刀治疗，配合红花针20ml或舒血宁针 20ml+5%GS250ml中静滴活血通络。

三、本病需与右肩部骨折相鉴别，右肩部骨折表现为：右肩部疼痛明显，有明显外伤史，可扪及骨擦音及异常活动。

本证表现为：病史较长，无明显外伤史，局部肤温未见增高，右肩喙突处压痛（+），右肩关节活动受限。

结合病史及 X —ray 片可予以鉴别。

四、中药以活血化瘀，行气止痛为法 , 方用桃红四物汤加减，药物如下：桃仁 15红花 6川芎 10当归 10赤芍 15乳香 10没药 12五灵脂 15香附 10制草乌 10郁金 10三七粉 6鸡血藤 30饮片 3 剂，（XX/XX-XX/XX），每日一剂，温服住院医师： XXX主治医师： XXX XXXX －XX －XX8：00科主任查房副主任医师查房（左肩 / 右肩）疼痛，（左肩 / 右肩）后伸、外展受限， ( 左/ 右) 上肢放射痛及麻木，无头晕、胸闷，纳可，夜寐差，二便调。

体查：（左肩 / 右肩）关节周围广泛性压痛，尤以 ( 左/右) 三角肌、背阔肌压痛明显，关节局部无红肿，（左肩 / 右肩）关节外展、后伸受限， ( 左/右) 上肢无压痛及麻木，肌力及肌张力正常，舌质暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

姓名：性别：年龄：首诊时间：民族：主诉：（左右）肩痛伴活动受限20天病情摘要：患者20天前1、风寒湿证：受凉后出现肩部窜痛，遇风寒痛增，得温痛缓，畏风恶寒；或肩部有沉重感。

查舌淡、舌苔薄白或腻，脉弦滑或弦紧。

2、X线摄片检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

2. 瘀滞证：不慎损伤肩部（左、右）出现肩部肿痛，疼痛拒按，以夜间为甚。

舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黄，脉弦或细涩。

3.气血虚证：肩部酸痛，劳累后疼痛加重，伴头晕目眩，气短懒言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或舌苔白，脉细弱或沉。

肩关节周围有广泛性压痛，肩关节上举，后伸时疼痛加剧，肩部活动受限，肩部略肿胀，日久可见肩部肌肉萎缩。

诊断：肩凝症（肩关节周围炎）粘连前期：主要表现为肩周部疼痛，夜间加重，甚至影响睡眠，肩关节功能活动正常或轻度受限。

2．粘连期：肩痛较为减轻，但疼痛酸重不适，肩关节功能活动受限严重，各方向的活动范围明显缩小，甚至影响日常生活。

3．恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。

治疗记录：一、推拿疗法：治疗目的：改善局部血液循化，加速渗出物吸收，促进病变组织修复，缓解局部疼痛，促进肩关节功能的恢复。

治疗原则：松解粘连、滑利关节、缓解疼痛。

治疗部位：以肩关节周围、患侧上肢为主，配合压痛点、肩井穴、天宗、肩贞穴、曲池、手三里、合谷等穴。

治疗手法：滚法、揉法、摇法、拿捏、点法、弹拨、牵拉、搓抖等手法。

治疗方法：1.患者坐位，医者站于患侧，用滚法、揉法、拿法等放松肩关节周围肌肉5~8分钟，重点在肩前部、三角肌部及肩后部。

2.医者一手扶住患肩部，另一手握住患者腕部或托住肘部，以肩关节为轴心做环转摇动，幅度由小到大，然后再做肩关节内收、外展、后伸及内旋等扳法，松解粘连，滑利关节。

3.点按压痛点，肩井穴、天宗、肩贞等穴、以酸胀为度，弹拨粘连部位及压痛点，解痉止痛，剥离粘连。

1.用揉法、拿捏法放松肩关节周围，然后做肩关节牵拉提抖，用搓法从肩部到前臂上下搓动3~5遍，最后叩击肩关节周围。