凝血四项实验室检测原理

浙江创伤外科2019年6月第24卷第3期在匀允允栽raumatic，June2019，灾ol.24，晕o.3窑经验交流窑

作者单位院323000丽水袁浙江省丽水市中心医院凝血的过程是血浆中的可溶性纤维蛋白原变成不可溶的纤维蛋白原的过程遥患者的凝血功能是决定手术成功与否的重要因素之一遥能够对患者的凝血功能做出正确的判断袁对临床中血液制品的合理使用尧降低手术风险袁保障患者围术期安全至关重要[1~3]遥临床中常规检测凝血酶原时间渊PT冤尧凝血活酶时间渊APTT冤尧纤维蛋白原渊Fib冤及血小板计数渊PLT冤作为判断凝血功能的检测指标遥但上述指标检测的是凝血机制的部分片段袁对综合的反应整体凝血状态效果欠佳[4]遥血栓弹力图实验渊TEG冤是一种动态监测凝血状态的试验方法袁主要检测指标为凝集时间渊K值冤尧凝血反应时间渊R时间冤尧凝固角渊琢-Angle冤及血栓最大幅度渊MA值冤[5~7]遥但TEG引入国内时间相对较晚袁实际操作和应用相对不完善袁尤其是和常规凝血四项检测结果不一致时袁如何正确判断凝血功能仍说法不一遥所以袁本文探讨血栓弹力图实验与凝血四项对凝血功能检测的价值及两者检测的一致性和相关性袁为凝血功能检测提供临床依据袁现报道如下遥1资料与方法1.1一般资料院选取2017年6月至2018年6月本院收治的80例患者为研究对象进行回顾性分析遥纳入标准院淤均行血栓弹力图尧凝血四项及血常规检测曰于无活动性感染尧血液系统疾病或恶性肿瘤等疾病遥排除标准院使用过阿司匹林尧肝素等抗凝药物遥纳入的80例患者中袁男54例袁女26例曰年龄23~82岁袁平均年龄渊59.7依5.8冤岁遥基础疾病多发外伤18例袁消化道大出血16例袁围手术期出血15例袁肝功能不全14例袁大面积烧伤9例袁其他8例曰有出血症状患者48例袁平均输血量>800m造/24h袁无出血症状患者32例遥本研究经医院伦理委员会批准同意遥1.2方法1.2.1血栓弹力图检测院淤仪器院美国血技公司Haemoscope袁TEG5000型检测仪及相应的配套耗材和试剂曰于检测方法院采集患者空腹静脉血4.5m造袁放入含有3.2%枸橼酸钠渊0.5m造冤的聚丙烯试管内袁混匀袁室温静止15分钟后再进行检测遥复温高岭土试剂至室温袁注射1.0m造上述血样至复温的高岭土试剂中袁颠倒混匀5次袁再注入20滋l0.2mol/l氯化钙袁将上述操作后的血样吸取340滋l至普通杯中袁下降探针至距离杯底1mm袁进行图像描绘及数据采集曰盂参考值院凝集时间渊K值冤在1~3分钟正常袁<1分钟高凝状态袁>3分钟低凝状态曰凝血反应时间渊R时间冤在5~10分钟正常袁<5分钟高凝状态袁>10分钟低凝状态曰凝固角渊琢-Angle冤在53毅~72毅正常袁>72毅高凝状态袁<53毅低凝状态曰血栓最大幅度渊MA值冤在50~70mm为正常袁>70mm高凝状态袁<50mm低凝状态遥1.2.2凝血四项检测院淤仪器院美国贝克曼ACLTOP700全自动血凝仪及相应的配套耗材和试剂曰于检测方法院采集患者空腹静脉血2.0m造袁加入枸橼酸抗凝管中袁3000r/min离心5分钟袁上机检测遥盂参考值院血浆凝血酶原时间渊PT冤在9~13秒正常袁<9秒高凝状态袁>13秒低凝状态曰活化部分凝血活酶时间渊APTT冤在26~37秒正常袁<26秒高凝状态袁>37秒低凝状态曰纤维蛋白原定量渊Fib冤在2~4g/l正常袁>4g/l高凝状态袁<2g/l低凝状态遥1.2.3血常规检测院淤仪器院美国Beck鄄manCoulterLH750全自动血细胞分析仪及及相应的配套耗材和试剂曰于检测方法院采集患者空腹静脉血2.0m造袁加入血栓弹力图实验与凝血四项对凝血功能检测的价值及相关性研究胡兰娟周灵玲吴日荷揖摘要铱目的探讨血栓弹力图实验渊TEG冤与凝血四项对凝血功能检测的价值及两者检测的一致性尧相关性研究遥方法回顾性分析本院2017年6月至2018年6月收治的均行血栓弹力图尧凝血四项及血常规检测的患者80例遥比较血栓弹力图和凝血四项对凝血诊断的敏感度与特异度袁并分析诊断的一致性及相关性遥结果TEG指标K值尧R时间尧琢-Angle及MA值检测凝血功能的灵敏度分别为33.33%尧25.00%尧31.25%尧29.17%曰特异度分别为71.88%尧84.38%尧75.00%尧68.75%曰凝血四项指标PT尧APTT尧Fib及PLT检测凝血功能的灵敏度分别为43.75%尧37.50%尧35.42%尧43.75%曰特异度分别为56.25%尧71.88%尧78.13%尧59.37%遥TEG指标K值与凝血四项指标Fib尧PLT呈负相关曰R时间与PT尧APTT呈正相关曰琢-Angle与PT呈负相关袁与Fib尧PLT呈正相关曰MA值与PT尧APTT呈负相关袁与Fib尧PLT呈正相关渊P均约0.05冤遥R时间与PT尧APTT的诊断一致性较差袁一致性检验无统计学意义渊Kappa=0.029袁0.034曰P=0.062袁0.070冤曰K值尧琢-Angle尧MA值与Fib的诊断一致性较好袁一致性检验有统计学意义渊Kappa=0.431袁0.402袁0.474曰P均<0.001冤曰K值尧琢-Angle尧MA值与PLT的诊断一致性较差袁一致性检验无统计学意义渊Kappa=0.509袁0.492袁0.613曰P均<0.001冤遥结论血栓弹力图和凝血四项对凝血功能诊断的敏感度均较低袁但两者呈显著相关性袁诊断一致性较差遥揖关键词铱血栓弹力图曰凝血四项曰凝血功能曰相关性曰一致性揖中图分类号铱R446.1揖文献标识码铱Adoi院10.3969/j.issn.1009-7147.2019.03.096614窑窑浙江创伤外科2019年6月第24卷第3期在匀允允栽raumatic，June2019，灾ol.24，晕o.3EDTA-K2抗凝管中袁上机检测曰盂参考值院血小板计数渊PLT冤在100~300G/L正常袁>300G/L高凝状态袁<100G/L低凝状态遥1.3统计学方法院采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析袁计量数据用平均数依标准差渊x依s冤表示袁计数资料采用例数或百分比表示遥将TEG与凝血四项相同参数的指标进行一致性分析袁即代表凝血因子R时间与PT尧APTT袁代表纤维蛋白原的K值尧琢-Angle尧MA值与Fib袁代表血小板参数K值尧琢-Angle尧MA值与PLT进行一致性分析袁采用Kappa系数遥Pearson进行相关性分析袁以P<0.05表示差异有统计学意义遥2结果2.1TEG与凝血四项对凝血功能检测价值院根据仪器说明的参考范围袁将高凝状态和正常归为非低凝组袁低凝状态为低凝组遥TEG指标K值尧R时间尧琢-Angle及MA值检测凝血功能的灵敏度分别为33.33%尧25.00%尧31.25%尧29.17%曰特异度分别为71.88%尧84.38%尧75.00%尧68.75%曰凝血四项指标PT尧APTT尧Fib及PLT检测凝血功能的灵敏度分别为43.75%尧37.50%尧35.42%尧43.75%曰特异度分别为56.25%尧71.88%尧78.13%尧59.37%遥2.2TEG与凝血四项对凝血功能检测相关性分析院结果显示袁TEG指标K值与凝血四项指标Fib尧PLT呈负相关曰R时间与PT尧APTT呈正相关曰琢-Angle与PT呈负相关袁与Fib尧PLT呈正相关曰MA值与PT尧APTT呈负相关袁与Fib尧PLT呈正相关渊P均约0.05冤遥见表1遥2.3TEG与凝血四项对凝血功能检测一致性分析院结果显示袁R时间与PT尧APTT的诊断一致性较差袁一致性检验无统计学意义渊Kappa=0.029袁0.034曰P=0.062袁0.070冤曰K值尧琢-Angle尧MA值与Fib的诊断一致性较好袁一致性检验有统计学意义渊Kappa=0.431袁0.402袁0.474曰P均<0.001冤曰K值尧琢-Angle尧MA值与PLT的诊断一致性较差袁一致性检验无统计学意义渊Kappa=0.509袁0.492袁0.613曰P均<0.001冤遥见表2遥3讨论凝血功能的正确判断袁对降低临床手术风险至关重要遥本文分析了TEG指标和常规凝血四项指标对凝血功能诊断的灵敏度袁结果发现袁TEG指标K值灵敏度最高为33.33%袁凝血四项指标PT灵敏度最高达43.75%遥两者对凝血功能诊断的灵敏度均较低袁且TEG指标诊断灵敏度均低于凝血四项遥分析原因袁可能是本文根据患者临床上是否有出血症状作为诊断标准袁TEG对出血患者的诊断效能较低遥Agren等[8]研究结论证实了本文研究结果遥Agren研究表明袁大量出血和未明显出血的患者比较袁大量输血患者的凝血四项指标异常袁但TEG指标正常遥本文对TEG指标与凝血四项指标相关性进行分析袁发现K值与Fib尧PLT呈负相关遥K值是血凝块形成速度的有效反映方式袁血凝块形成速度所需时间的缩短主要受增加的Fib和PLT的影响袁与本研究结果一致遥R时间与PT尧APTT呈正相关袁但相关性较弱袁陈力等[9]研究结果与本研究结果一致遥究其原因袁可能是两者的血液样本不同袁TEG是对全血进行检测袁而凝血四项检测的是部分凝血因子的检测遥琢-Angle与PT呈负相关袁与Fib尧PLT呈正相关遥MA值与PT尧APTT呈负相关袁与Fib尧PLT呈正相关袁与后两者相关性最强遥MA值直接反映血凝块的最大强度及血凝块形成的稳定性袁主要受纤维蛋白原和血小板的影响遥本文对TEG指标与凝血四项指标诊断一致性进行分析袁发现K值尧琢-An鄄gle尧MA值与Fib的诊断一致性较好袁R时间与PT尧APTT袁K值尧琢-Angle尧MA值与PLT诊断一致性均较差遥两者诊断结果不一袁会严重影响临床医生对于凝血功能的判断结果遥陈冠伊等[10]以重症监护科和消化内科患者为研究对象袁研究TEG和凝血四项诊断一致性袁发现两者一致性较差袁以围关节置换期患者为研究对象袁发现TEG和凝血四项诊断有一定一致性袁但较弱遥分析原因袁可能是两种检测方法所用的血液样本差异不同而造成的袁也可能是TEG是对凝血过程的动态监测袁常规凝血四项是对凝血中某个阶段进行监测袁所以造成两者诊断一致性较差遥综上所述袁血栓弹力图和凝血四项对凝血功能诊断的敏感度均较低袁两者呈显著相关性袁但诊断一致性较差遥参考文献1陆婷袁杨程德袁程笑冰.自身免疫病中

凝血四项检测应注意的问题

血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)简称凝血四项，是临床常用的血栓与止血筛查试验，它的准确检测对出血性或血栓性疾病初步诊断、指导临床用药、患者术前准备等起到非常重要的作用。但在工作中发现有一些因素常影响到结果的准确性，现总结如下。

1 标本因素

1.1 抗凝剂的选择及其与血液的比例 抗凝剂 为109 mmol/L的枸橼酸钠，因枸橼酸钠对凝血因子Ⅴ、Ⅷ有保护作用。枸橼酸钠0.2 ml，血液1.8 ml，按1：9比例，当HCT＞55%或HCT＜25%时，应调整抗凝剂用量：抗凝剂量(ml)=(100%-HCT)×血量(ml)×0.001 85［1］。据报道血液量增加0.05 ml可使凝固时间缩短，减少0.5 ml可使凝固时间延长。

1.2 标本采集 采血前患者应处于空腹，平静、放松状态，因剧烈运动和情绪激动都会引起因子活性及血小板数量上升，凝血和纤溶活性增强，影响检测结果。采血时止血带不应扎得太紧、时间过长，采血针头不能太细，要一针见血，以防穿刺损伤或组织液混入血液，促使凝血酶形成，加速血液凝固，影响结果。采血后立即将血液和抗凝剂充分混匀，但不要用力过大，以免标本出现凝集或溶血，凝血因子消耗或激活，影响结果。绝对禁止从输液管或输液侧手臂取血，以防药物影响及血液稀释。

1.3 标本的存放与运送 标本在正确采集并准确核对后(切忌张冠李戴)，需在室温下立即送检，低温会损伤血小板，活化部分凝血因子，使PT、APTT结果缩短。血液离体后即开始变化，随存放方式和时间的不同，凝血因子逐渐消耗而导致检验结果不同［3］。

2 仪器与试剂

我们使用的是法国STAGO公司生产的全自动血凝仪，仪器状态的好坏直接影响实验的结果，所以环境条件一定要适合仪器的要求，做好仪器的保养与维护，确保仪器的正常运行，不要在仪器附近接打手机。试剂应选择匹配试剂，稀释试剂要用去离子蒸馏水。试剂应放4℃保存，复溶的试剂需新鲜配制，否则复溶时间越长对结果的准确性影响越大。试剂要在有效期内使用，所用计量器具要准确无误，标本经离心机离心后不应升温。

实验与检验医学２０１４年２月第３２卷第１期Ｅｘｏｅｒｉｍｅｎｔａｌ　ａｎｄ　Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ．Ｆｅｂ．２０１４．Ｖｏｌ－３２．Ｎｏ．１　．６３．　

性与ＣＫ—Ｍ不同．抗Ｍ抗体不能抑制ＣＫ—ＭＴ。故　

形成ＣＫ—ＭＢ的假性升高。　（３）ＣＫ—ＢＢ增高。在某些恶性肿瘤患者、脑神经　

损伤或严重平滑肌损伤患者血清中可有ＣＫ—ＢＢ　增高。或发现巨ＣＫ２或巨ＣＫ１。此种情况下免疫抑　

制法测得的ＣＫ—ＭＢ由于ＣＫ—ＢＢ的异常而使结果　

假性升高．甚至大于总ＣＫ。　ｆ４）样本溶血的影响。溶血样本因含高水平腺　

苷酸激酶．ＡＴＰ和葡萄糖一６一磷酸。干扰分析，使　

ＣＫ—ＭＢ结果假性升高，这一分析在林其燧『４１等编　写的书籍中有提及　

笔者认为在分析免疫抑制法检测ＣＫ—ＭＢ活　性结果时，应注意以下几点［５１：ｆ１）ＣＫ—ＭＢ＜１６Ｕ／Ｌ时　

属阴性，不用计算占总ＣＫ的比值；（２）ＣＫ—ＭＢ／ＣＫ　

比值参考范围在４％～２５％，至多也不大于３０％；（３）　要按公式计算ＣＫ—ＭＢ占总ＣＫ的％值．并判断其　

影响因子：若ＣＫ—ＭＢ／ＣＫ比值大于＞２５％，表明存　在着心肌梗死以外的因素．即说明有异常同工酶　

存在，包括ＣＫ—ＢＢ或巨ＣＫ１、ＣＫ２。ｆ４）结合其他指　

标如肌钙蛋Ｉ￣ｔ（ｃＴｎＩ）、心电图等联合分析；（５）改用电　泳法或质量法检测ＣＫ—ＭＢ进行相互验证　综上所　

述．应用免疫抑制法检测ＣＫ—ＭＢ．因血液中有巨　ＣＫ、ＣＫ—ＭＴ等干扰导致结果偏高．存在一定的临　

床假阳性。因此，在发现用免疫抑制法检测ＣＫ—　ＭＢ活性高于ＣＫ总活性时，切不可轻易发出错误　报告，建议用电泳法和ＣＫ—ＭＢ单克隆抗体免疫法．　

因与免疫抑制法有互补作用．可最终确定有无ＣＫ—　

ＢＢ或巨ＣＫ的干扰．力争使检测结果达到“真值”．　避免方法学原因导致检验差错Ｉ６］。另外．检验医师　应与临床医生多沟通．消除临床医生对检验结果的　

误解，同时为其提供检验方面知识。避免造成错误　诊断　

凝血四项检验功能原理、对应凝血途径、凝血四项及其临床意义和纠正实验

凝血途径

凝血途径分为外源性凝血途径和内源性凝血途径。

外源性凝血途径。是指参与凝血的因子不完全来自血液中，部分由组织中进入血液。从3因子开始，3因子（组织因子）由于血管损伤等途径进入血液、激活7因子，形成3-7复合物。

内源性凝血途径。是指参与凝血的因子全部来自正常血液。12 因子接触到血管损伤时暴露的胶原而被激活，进而激活 11 因子，11 因子激活 9 因子和 8 因子，最后形成 9-8 复合物。

无论是外源性凝血途径还是内源性凝血途径，后面都有一段相同的过程，则为共同途径

凝血四项原理

凝血酶原时间 (PT) 测定。向待测血浆中加入凝血酶原时间试剂（含组织因子、磷脂），模拟 因子进入血液，从而促发凝血机制，使纤维蛋白原凝固。

活化部分凝血活酶时间 (APTT) 测定。在 37 ℃ 条件下，向血浆样本中加入足量的带有负电荷的接触因子激活剂与适量的磷脂共同孵育，再加入适量的钙离子激活 FⅫ 从而启动内源性凝血途径，使乏血小板血浆凝固。

凝血酶时间 (TT)。在 37 ℃ 条件下，向待测血浆加入纯化的凝血酶，将其中的纤维蛋白原转化为纤维蛋白，血浆凝固。

纤维蛋白原 (Fg)。用 9 体积的因子稀释液稀释 1 体积的血浆样本，37 ℃下孵育一定时间后，加入经过温育的凝血酶试剂触发凝血过程，使得纤维蛋白原快速转变为纤维蛋白，测定血液凝固所需要的时间，根据凝固时间对应定标曲线得到 Fg 浓度。

凝血四项对应凝血途径

凝血酶原时间（PT）反映的是外源性凝血途径，活化部分凝血活酶时间 (APTT) 反映的是内源性凝血途径，而 TT 与 Fg 的检测步骤基本相似，均是向受检血浆加入凝血酶溶液，使纤维蛋白原凝固。但是纤维蛋白原含量测定是加入足量的凝血酶，以及使血浆中的 FIB

转变为纤维蛋白，血浆凝固，而 TT 是测量纤维蛋白丝开始出现的时间。