特殊医疗补助申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
家庭住址：
联系电话：
医疗补助分类（请在下面选项前打"√"）：
□ 慢性疾病治疗费用补助
□ 重大疾病治疗费用补助
□ 特殊手术费用补助
□ 生育费用补助
□ 其他（请注明具体原因）：
疾病/手术信息：
疾病/手术名称：
就诊医院名称： 医疗费用总额：
已支付费用总额：
家庭经济状况：
家庭总收入：
家庭人口数：
家庭人均月收入：
家庭困难程度（请在下面选项前打"√"）：
□ 低保户
□ 五保户
□ 特困人员
□ 一般贫困户
□ 其他（请注明具体情况）：
其他材料：
请提供以下材料（请在下面选项前打"√"）：
□ 身份证复印件
□ 医疗费用发票复印件
□ 就诊医院诊断证明复印件 □ 家庭收入证明（如工资条、银行流水等）
□ 其他（请注明具体材料名称）：
申请人签名：
日期：
姓 名性别出生年月籍贯民族
身份证号家庭住址
所在部门入职时间
申请事由联系电话
个人参加医疗保险类型 □
职工医保 □
城镇居民医保 □
新农合
医保机构核定报销项职工医疗互助金补助项
医疗总费用核定可补助金额
医保实际可报销金额公司医疗互助金补助比例
医保已核定补贴金额公司医疗互助金补助金额
□
住院病历首页 □
入院记录单 □
出院小结 □
疾病证明书
□
身份证复印件 □
医保核算清单 □
医疗费用发票医保统筹自负金额
个人负担金额职工医疗互助金补助申请表
总经理意见：公司职工医疗互助金管理小组意见：主管领导意见：部门负责人意见：
签字： 年 月 日签字（盖章）： 年 月 日
签字： 年 月 日有效凭证
签字： 年 月 日
南充市医疗保险特殊门诊申请表
姓 名 身份证号
性 别 联系电话
单位或住址
病 种
结算机构名称和地址
申请人签字：
年 月 日 经办人意见：
年 月 日
科室负责人意见：
年 月 日
备注：.报销时间：两定单位购药即时报销，医保局每年月日至月日报销；.报销资料：两定单位购药凭身份证或社会保障卡报销，医保局需发票（不得刷医保卡）、发药清单、身份证和银行账号复印件。
联系电话： 。
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医疗费补助申请书(实用15篇)
医疗费补助申请书篇一
县民政部门：
我叫，男，汉族，现年23岁，梁河县人，现居住于梁河县核桃窝村。
我自幼患先天性心脏病，多年来一直四处求医，靠药物控制病情，维持生命。20某某年7月份以来，经常咳嗽，痰中带血，并伴有胸闷，胸胀和肝脏隐隐作痛等症状，经医院检查为心脏肥大，肝肿大和肺水肿等病症，几个月以来，先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗，病情时好时坏，极不稳定，由于不能支付昂贵的医药费，只能出院回家通过农村简单的中药治疗。
医生建议，中药治疗非长久之计，只有通过手术治疗才能痊愈，但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用，这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字，加之前期已用去检查治疗费7万多元，已是负债累累，为了帮我治病，年迈的父母亲长期在外打工，节衣缩食，然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情况，为早日凑齐医药费进行手术以延续生命，特恳请民政局给予帮助！
申请人：
申请时间：x年x月x日
医疗费补助申请书篇二
村委会：
我叫，是本村某某组的农民。在春节即将到来之际，我向组织提出申请，请求组织给予必须的困难补助。
本来，我一家的'生活还过得下去，我一向未想过要给组织添麻烦。但今年我家遇到了特殊状况，家境确实不好：一是我女儿今年考上了外省大学，为了凑足大学所需的昂贵的学费、住宿费、生活费等费用，我家不仅仅用光了所有的积蓄，还借了部分债；二是我八十多岁的老父亲因脑血栓住医院治疗，又用了不少钱。这样一来，我家日子就过得十分困难。因此，我特向组织提出申请，请组织考察，酌情补助。
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我决心好好劳动，尽快改变家庭困境，以减轻组织上的压力和感谢组织上的关怀。
附件7：
攀枝花市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病提前开药申请表
姓 名 个人编码
门特医疗补助病种
门特治疗机构名称
提前开药的原因
申请人签名：
年 月 日
用 药 情 况
（经治医生填写） 用药时段 年 月 日至 年 月 日
通用名称 规 格 服用剂量 数 量
经治医生签名：
年 月 日 治疗机构医保科（办）签章：
年 月 日
医疗保险经办
机构审批意见
年 月 日（印章）
备 注 提前开药不得超过3个月用量，且不得跨统筹年度开药。
