患者输液记录卡

护士病房巡视卡

一、巡视卡的目的和作用

护士病房巡视卡是用于记录护士在病房巡视过程中所观察到的情况和采取的措施的工具。通过填写巡视卡，可以及时发现病房内的问题，保障患者的安全和舒适，提高护理质量。

二、巡视卡的基本信息

1. 病房名称：XX病房

2. 巡视日期：20XX年XX月XX日

3. 巡视护士姓名：XXX

三、巡视卡的内容

1. 患者情况观察

a. 患者姓名：XXX

b. 患者床号：XXX

c. 患者意识状态：清醒/嗜睡/昏迷

d. 患者呼吸状况：规律/不规律

e. 患者血压：XXX mmHg

f. 患者心率：XXX 次/分钟

g. 患者体温：XXX ℃

h. 患者疼痛评分：XXX（使用疼痛评分工具进行评估） i. 其他需要观察的患者情况：XXX

2. 环境观察

a. 病房整洁度：干净/较干净/有待清洁

b. 病房温度：适宜/过高/过低

c. 病房湿度：适宜/过高/过低

d. 病房通风情况：通风良好/不通风

e. 病房照明情况：明亮/昏暗

f. 病房噪音情况：安静/较吵

g. 病房安全隐患：无/有（如滑倒、摔伤等）

3. 护理观察和措施

a. 患者卧床姿势：正确/不正确（如是否使用护理垫、护理枕等）

b. 患者导尿管、留置导尿管情况：通畅/不通畅

c. 患者静脉输液情况：顺利/有异常（如漏液、渗液等）

d. 患者口腔护理情况：正常/不正常（如口腔清洁、口腔黏膜状况等）

e. 患者皮肤情况：完整/有损伤（如压疮、擦伤等）

f. 患者饮食情况：正常/异常（如饮食量、饮食偏好等）

g. 患者排泄情况：正常/异常（如大便、小便情况）

h. 患者疼痛管理措施：按时给予镇痛药物/未及时给予镇痛药物

i. 其他护理观察和采取的措施：XXX 四、巡视卡的填写要求

各种穿刺记录

2、心包穿刺置管引流术患者取半卧位，以B超定位处为穿刺点，常规消毒、铺巾，2％利多卡因局麻深达心包外层后，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针沿下位肋骨上缘垂直进针，至有突破感，回抽见淡黄色液体，经穿持针置入导丝，退出穿持针，扩皮，沿导丝置入引流管（中心静脉管），退出导丝，接无菌引流袋，妥善固定。术程顺利，患者无诉不适，部分标本送检常规、生化、培养、病理检查，注意引流情况。

3、胸膜腔穿刺术患者取坐位，面向椅背，两手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上。以肩胛下角线第八肋间为穿刺点，常规消毒、铺巾，2％利多卡因局麻至胸膜壁层后，先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针，沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，至有突破感，接上50ml注射器，松开止血钳，抽出ml淡黄色液体，部分标本送检常规、生化、培养、病理检查。抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定，术程顺利，患者无诉不适，嘱患者静卧休息。

4、胸膜腔闭式引流术患者取半卧位，上肢抬高抱头，头转向健侧，以腋中线第7肋间为插管点肋间，常规消毒、铺巾，2％利多卡因局麻至胸膜壁层后，用刀在皮肤上作一约3cm长小切口，以中号弯血管钳伸入切口、贴近肋骨上缘向深部逐渐分离，撑开肋间肌，最后穿入胸腔，用血管钳扩大创口，以血管钳夹住胸腔引流管末端，再用另一血管钳纵行夹持引流管的前端，经胸壁切口插入胸腔，退出血管钳，将胸腔引流管往前推送，使侧孔全部进入胸腔，紧密缝合切口2针，利用缝线将引流管固定于胸壁，引流管末端连接于水封瓶内。术程顺利，患者无诉不适，嘱患者静卧休息。注意引流情况。 5、心包穿刺术患者取半卧位，取B超定位处为穿刺点，常规消毒、铺巾，2％利多卡因局麻深达心包外层后，用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针，由麻醉部位刺入，至有突破感，并可见针头有与心脏搏动同步的震动，此时固定穿刺针，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，缓慢抽吸液体，总共抽出ml淡黄色液体，部分标本送检常规、生化、培养、病理检查。术毕，拔出针头，覆盖无菌纱布，胶布固定，术程顺利，患者无诉不适。

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耳鼻咽喉科常见病手术记录模板

手术记录

科室 ENT 病房 床号 门诊号 住院号

姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间

________________________________________________________________________

术前诊断：慢性鼻窦炎、鼻息肉（ Ш型）

手术名称：FESS

术后诊断：同术前

手术者： 助手： 器械护士：无

麻醉方式：表局麻 麻醉者：术者

手术经过：

1． 患者取仰卧位，头抬高25°，常规消毒后铺巾。

2． 1%丁卡因加1‰肾上腺素棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因加少许肾上腺素作双侧鼻腔息肉基底部、鼻丘、钩突前缘、中鼻甲前端局部浸润麻醉，及作双侧蝶腭神经阻滞麻醉。

3． 在鼻内镜下，以吸切器切除左侧鼻腔内的息肉，见左侧中鼻甲已不存在，常规切除左侧钩突，咬除残余筛房，见筛窦内息肉样物、脓性物及病变的黏膜，清除之，扩大左侧上颌窦开口及额隐窝，从窦内吸取出大量的脓性物。

4． 同上法处理右侧鼻腔。

5． 以高分子材料及凡士林纱条对称填塞双侧鼻腔。

6． 查无出血，术毕。

病理标本肉眼所见：荔枝肉样物。

失血量： 毫升 输血量： 毫升

输液量： 毫升 引流方式： 无

记录者：

手 术 记 录

科室 病房 床号 门诊号 住院号

姓名 性别 年龄 岁 手术日期 记录时间

术前诊断：鼻中隔偏曲

手术名称：

术后诊断：同术前

手术者： 助手： 器械护士：无

麻醉方式：表局麻 麻醉者：术者

手术经过：

7． 患者取端坐位，常规消毒后铺巾。

8． 1%丁卡因10ml加1‰肾上腺素2ml棉片作双鼻腔黏膜表面麻醉，1%利多卡因2ml2

加少许肾上腺素作鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处局部浸润麻醉。

9． 常规鼻中隔左侧切口，切至黏软骨膜下，并分离该侧黏软骨膜及黏骨膜，切开鼻中隔软骨，分离对侧黏软骨膜及黏骨膜，切除偏曲的鼻中隔软骨、犁骨、筛骨垂直板，凿去偏曲的上颌骨鼻嵴，清理后以1号丝线间断缝合切口。

静脉留置针输液技术操作评分标准

操作流程 技术要求 分值 要点解析

评估解释

（5分） •核对患者信息，向患者解释并取得合作 2 •核对床尾（头）卡的患者信息（床号、姓名、

住院号），向患者称呼核对床号、姓名，核对腕

带上的患者信息（床号、姓名、住院号）

•向患者说明输液的目的，并解释以取得合作

•评估患者皮肤、血管情况 2 •评估患者穿刺部位的皮肤有无炎症、破损、疤

痕，血管弹性情况，肢体活动度

•嘱或协助患者排尿、排便

・六步洗手、戴口罩 1 ・六步洗手步骤：

第一步，五指并拢、掌心搓掌心； 第二步，手指交错、掌心搓掌背； 第三步，手指交错、掌心搓掌心； 第四步，两手互握，互相摩擦； 第五步，拇指在掌心旋转； 第六步，指尖摩擦掌心。

•洗手时间不少于15秒

核对检查

（7分） ・二人核对医嘱、输液卡和瓶贴 2 •两人核对床号、姓名、药物名称、浓度、剂量、 用法、时间，并签字

•核对药液标签 2 •核对药物名称、浓度、剂量和有效期

•检查药液质量 2 •检查瓶口有无松动（或袋装溶液检查瓶口是否

密封、贴膜是否完好），瓶身有无裂痕（或袋装

溶液有无漏液），对光检查溶液有无絮状物、浑

浊、沉淀、变色（检查时间不少于10秒）

•贴瓶贴 1 ・将输液卡倒贴在输液瓶（袋），不可覆盖药液

标签上的药物名称、浓度、剂量

准备药液

（6分） •启瓶盖 1

•两次消毒瓶塞至瓶颈 2 •用无菌棉签蘸碘伏或安尔碘消毒液，以瓶塞中

点为中心，由内向外螺旋向下消毒至瓶颈，待干

后，再次消毒1遍

・检查输液器包装、有效期与质量 2

・将输液器针头插入瓶塞 1 •不跨越、不污染

核对解释

（2分） •备齐用物携至患者床旁，核对患者信息（床号、

姓名、住院号） 2 •核对床尾（头）卡的患者信息（床号、姓名、

住院号），向患者称呼核对床号、姓名，核对腕

带上的患者信息（床号、姓名、住院号）

初步排气

（7分） •再次检查药液质量后挂输液瓶挂于输液 架上 2