检验检测传染病反馈登记表

附件3单位名称

项目监督检查内容分值评分标准得分合计

1.建立传染病防治、*疫情报告、医疗废物、*生物安全等管理组织 2是 2；不齐全 1；否 0

*2.建立传染病疫情报告制度1是 1；否 0

*3.建立预检、分诊制度1是 1；否 0

*4.建立生物安全管理等相关制度1是 1；否 0

*5.建立消毒隔离组织、制度 1是 1；否 0

6.建立医疗废物处置等制度及应急预案 1是 1；否 0

7.开展综合评价自查 2是 2；否 0

*8.本年度未发生擅自进行群体性预防接种  ★是为合格；否★

*9.进入人体组织或无菌器官的医疗用品执行一人一用一灭菌  ★是为合格；否★

10.未发现重复使用一次性使用医疗器具  ★是为合格；否★

*11.经批准或在经指定的专业实验室从事在我国尚未发现或者已经宣布

消灭的病原微生物相关实验活动★是为合格；否★

1.经卫生计生行政部门指定☆是为合格；否☆

2.工作人员经预防接种专业培训和考核合格1是 1；否 0

3.疫苗接收、购进、分发、供应、使用登记和报告记录1是 1；不齐全 0.5；否 0

4.公示第一类疫苗的品种和接种方法1是 1；否 0

5.接种前告知（询问）受种者或监护人有关情况 11是 1；否 0

6.购进、接收疫苗时索取疫苗储存、运输的温度监测记录1是 1；不齐全 0.5；否 0 优秀 □ 合格 □ 重点监督 □综合评价结果未定级医疗机构传染病防治监督检查评价表

综合管理

（9分）

预防接种*

（9分）7.及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应1是 1；否 0

8 实施预防接种的医疗卫生人员依照规定填写并保存接种记录1是 1；否 0

9.未从县级疾病预防控制机构以外的单位和个人采购二类疫苗1是 1；否 0

10.对包装无法识别、超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明

的疫苗进行登记、报告，依照规定记录销毁情况1是 1；否 0

*1.门诊登记本登记项目齐全 3是 3；否 0

会员职工慰问金领取表

.1

常见病、传染病防治工作检查情况统计表

第 周 年 月 日—— 年 月 日 值周教师：

值周行政：

星期一 星期二 星期三 星期四 星期五

晨

检

情

况 午

检

情

况 异常人数预

防

措

施 晨

检

情

况 午

检

情

况 异

常

人

数 预

防

措

施 晨

检

情

况 午

检

情

况 异

常

人

数 预

防

措

施 晨

检

情

况 午

检

情

况 异

常

人

数 预

防

措

施 晨

检

情

况 午

检

情

况 异常人数预

防

措

施

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六 会员职工慰问金领取表

.2 年级

七年级

八年级

九年级

备注 1、值周教师每天统计表各班检查情况，按规定时间上报学校，及时处理。

**学校

会员职工慰问金领取表

.3 常见病、传染病预防工作情况登记表

年级

（2016-2017学年度下学期） 会员职工慰问金领取表

.4 检查情况登记表

时间 星期 姓名 性别 病情 处理情况 备注

会员职工慰问金领取表

.5

传染病有关的异常结果登记表

序号 就诊

日期 姓名 性别 年龄 有效证件号 职业 家长

姓名 详细住址 联系电话 发病日期 疾病诊断 初诊 复诊 备注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

注：“家长姓名”在患者年龄14岁以下（含14岁）时填写；“备注”填写检查、保卡情况

附件1

二级及以上医院传染病防治监俗检查评价表

单位名称

器 三级口二级口

总分 综合评价结果 优秀口合格口垂点监督口

项目 监督检查内容 分值 评分标准 得分 合计

综合管理

（5分） 1.建立传染病防治管理组现一 1 是1；否0

2.健全和完善预防接种、法定专染病疫情报告、废情限制、生物平安、消毒隔离和医疗废物处置等制变及应急预案 3 是3：不规范1：否0

3.开展综合评价自查 1 是1,否0

•1.本年度发生攫自进行群体性预防接种、转让买卖医疗废物、进入人体组织或无菌器官的医疗用品未执行一人一用一灭菌、未经批准或在未经指定的专业试验室擅自从里在我国尚未发觉或者已经宣布歼灭的病原微生.物相关试验活动

预防接种*（10分） 1.接种单位取得医疗机构执业许可证,并经县级以上卫生计生行政部门认定。接种门诊（含新生儿接种室）符合设置规范要求。 ☆

2.授函的接收、购进、运用登记和报告记录齐全 2 是2：不规范1：否0

3.刚好处理或者报告预防接种异样反应或者疑似预防接种异样反应 2 是2；否0

4.购进、接收疫苗时索取疫苗生产企业、投苗批发企业的证明文件 2 是2；小规范1；否0

5.人员经预防接种专业培训并考核合格上岗 2 是2：令0

6.接种场所显著位置公小第•类、其次类疫苗的品种和接种方法 1 是1:否0

7.医务人员在接种前依照规定告知、询问受种者或者其监护人有关状况 1 是1;杏0

法定传染病疫 1.9人负贡及情报行 3 是3：否0

2.配备网络直报设施、设备并保证网络畅通 3 是3：否0 情报告 3.1 存在传染病疫情瞒报、缓报和谎报 ☆

（15分） 4. 专染病疫情报告卡填写符合要求， 3 是3；否0

5.取得艾滋加检测师食试脍室货陵井规范升展艾湍病检浏J：殳可镜检试验室，对“三热”病人（临床诊断为疟疾、屣似疟疾和不明缘由的发热病人）开展疟原虫血片镜检；检验科、放射科设置阳性检验检测结果登记木井记录 3 是3：小规范1：令0