新冠疫苗接种知情同意书(未成年人版)
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新冠疫苗接种知情同意书(未成年人版)
疫苗接种知情同意书
疾病介绍：
肺炎（COVID-19）是一种新型急性呼吸道传染病，主要症状为发热、干咳和乏力，少数患者还会出现其他症状。该病已经对全球公众健康构成了严重威胁。为了控制疫情，适龄人群需要接种疫苗。
疫苗介绍：
目前在未成年人中使用的疫苗包括XXX（包括成都生物、兰州生物、长春生物分包装）和XXX生产的新冠病毒灭活疫苗（Vero细胞）。
疫苗作用：
接种疫苗可以刺激机体产生抗体，预防引起的疾病。
接种禁忌： 接种疫苗的禁忌包括对疫苗或疫苗成分过敏、急性疾病、慢性疾病急性发作期、发热和妊娠期妇女等，具体请参照产品说明书。
不良反应：
接种疫苗后可能会出现局部不良反应和全身不良反应，具体症状包括疼痛、瘙痒、肿胀、硬结、红晕、疲劳、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等，具体请参照疫苗说明书。如果经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，可以按程序进行相关补偿。
注意事项：
1.接种后需要留观30分钟，如果没有任何不适，可以离开接种现场。如果接种后出现不适，请及时就医并报告接种单位。
2.如果没有按照疫苗说明书的程序完成接种，建议尽快接种。免疫程序无需重新开始，补种完成相应剂次即可。
3.目前暂不推荐加强免疫，也不建议与其他疫苗同时接种。 4.建议使用同一个疫苗产品完成接种。如果遇到疫苗无法继续供应或受种者异地接种等特殊情况，可以采用相同种类的其他生产企业的疫苗产品完成接种。
5.在接种前不需要进行新冠病毒核酸及抗体检测，接种后也不建议常规检测抗体作为免疫成功与否的依据。
6.与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果。接种后仍需要做好个人防护。
称、批号和有效期。确认受种者健康状况符合接种要求，建议接种本疫苗。
请在下面栏目中进行选择，并在签名处签字确认。
健康状况：
1.近几天内是否出现发热、腹泻等不适症状？
2.是否对食物、药物等过敏？
3.是否对疫苗成分过敏或者曾经在接种疫苗后出现过严重反应？
4.是否患有癫痫、惊厥、脑病或其他神经系统疾病？
5.是否患有癌症、白血病、艾滋病或其他免疫系统疾病？
6.在过去3个月内，是否使用过可的松、强的松、其他类固醇或抗肿瘤药物，或进行过放射性治疗？
7.是否患有哮喘、肛周脓肿、肠套叠、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病（如糖尿病）、自身免疫性疾病（如甲亢）或血液系统疾病？
8.在过去3个月内，是否接受过输血或血液制品或使用过免疫球蛋白？
9.在过去14天内是否接种过其他疫苗？
10.是否为哺乳期或妊娠期妇女？（仅问育龄妇女）
11.是否有高血压等疾病？如是，测量血压值。
12.其他：
医学建议：1.建议接种□；2.推迟接种□；3.不宜接种□。
对于不宜接种者，医生会给出具体建议。
医疗卫生人员签名：日期：年月日
本人或受种者监护人已接受健康询问，同意医学建议。
监护人签名：联系日期：年月日
监护人与受种者的关系：○XXX○父亲○其他（请注明）________
本文由XXX监制）
