疫苗接种的知情同意书

狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白

使用知情同意书

狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。

被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知于您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。

分级 接触方式 暴露

程度 医师建议

（在相应栏目划勾） 患者/监护人员签名

I级 符合以下情况之一者：

1.接触或喂养动物

2.完好的皮肤被舔 无 确认接触方式可靠则不需处置 同意（ ）不同意（ ）

II级 符合以下情况之一者：

1.裸露的皮肤被轻咬

2.无出血的轻微抓伤或擦伤 轻度 1.处理伤口

2.接种狂犬病疫苗 同意（ ）不同意（ ） III级 符合以下情况之一者：

1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤

2.破损皮肤被舔

3.开放性伤口或粘膜被污染 严重 1.处理伤口

2.注射狂犬病被动免疫制剂（抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白）

3.注射狂犬病疫苗 同意（ ）不同意（ ）

同意（ ）不同意（ ）

【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）；皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。

狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

疫苗接种的知情同意书

我，_______（受疫苗接种者姓名），同意接受本文中所述的疫苗接种，并确认我已经充分了解以下内容：

1. 疫苗接种的目的和效果：疫苗接种是为预防和控制特定疾病而采取的一种预防措施，通过注射疫苗，我可以获得免疫力，降低感染相应病毒的风险。

2. 疫苗接种的风险和副作用：虽然疫苗接种是安全和有效的，但偶尔可能会出现副作用，如注射部位疼痛、发红、肿胀、发热、轻微的过敏反应等。这些副作用通常是短暂的，并且可能发生的严重副作用极其罕见。

3. 疫苗接种的程序和时间安排：根据医生或卫生专业人士的建议，我会按照指定的时间和程序接种疫苗。我理解疫苗接种需要一定的时间和注意事项，我会根据医生的建议进行接种。

4. 接种后的注意事项：我了解在接种完成后可能需要一段时间才能获得最大的保护效果。同时，我也知道如果出现任何不适或异常反应，我应该及时咨询医生或卫生专业人士。

5. 取消或延期接种：如果我有任何疑虑或担忧，我有权取消或延期接种疫苗。我可以向医生或卫生专业人士寻求更多信息和建议。

6. 隐私保护和数据收集：我同意我的个人信息将按照相关法律法规进行保护，并且我的疫苗接种信息可能会被收集和用于统计、研究等目的。我明白我的个人信息将保密处理，不会透露给第三方。

7. 法律责任和纠纷解决：我同意在接种过程中遵守所有法律法规和医疗准则。对于因接种疫苗产生的任何争议或纠纷，我同意通过合法的和平解决途径来解决。

我确认在签署本知情同意书之前，已经就疫苗接种进行了充分的咨询和了解。我自愿接受疫苗接种，并且同意遵守所有的注意事项和规定。

受疫苗接种者姓名：__________ 日期：__________

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麻疹疫苗接种知情同意书

各位家长：

您好！麻疹是一种常见的严重危害儿童身体健康的急性呼吸道传染病，易并发肺炎、脑炎、心肌炎、喉炎等，甚至死亡。

接种麻疹疫苗是预防麻疹最有效的办法。为了让孩子们健康成长，实现我国消除麻疹的目标，根据国家卫生部和省卫生厅要求，我们将会免费为您的孩子注射一针麻疹疫苗。

预防接种前，家长务必如实提供儿童身体健康状况。如果您的孩子有以下情况，不能接种麻疹疫苗：（1）已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者（如对硫酸庆大霉素或硫酸卡那霉素过敏，或曾患过敏性喉头水肿、过敏性休克、阿瑟氏反应、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜等严重过敏性疾病者；（2）患急性疾病，严重慢性疾病，慢性疾病的急性发作期和发热者；（3）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；（4）曾患或正患多发性神经炎、格林巴利综合征、急性播散性脑脊髓炎、脑病，未控制的癫痫等严重神经系统疾病，或其他进行性神经系统疾病者。

接种疫苗后，请在接种场所留下观察30分钟！麻疹疫苗的安全性很好，少数儿童接种后24小时内可能出现注射部位轻微红肿、疼痛，多数情况下2～3天可自行消失；1～2周内，可能出现一过性发热反应，一般持续1～2天可自行缓解；6～12天内，少数儿童可能出现一过性皮疹，一般不超过2天可自行缓解，通常不需特殊处理，必要时可对症治疗。如出现较严重的身体不适症状，请及时到医院就诊。

不得让婴幼儿平卧在床上吮吸奶；不主张孩子吃完奶就睡觉；婴幼儿冬季睡眠时最好是与成人分床睡觉，孩子睡眠时穿的衣服不要过多，只需穿一套线衣裤即可，不要盖太厚太重的被子，应选择轻软的棉被。

如果您的孩子有以下情况，暂时不能接种麻疹疫苗，可在以后条件适宜时予以补种：（1）1个月内接种过免疫球蛋白；（2）近期注射过麻疹疫苗或其他减毒活疫苗，需间隔1个月后补种；（3）接种前1周内有感冒、发热等症状，待恢复健康后进行补种。

疫苗接种知情同意书

篇一：脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书

脊髓灰质炎灭活疫苗接种知情同意书

脊髓灰质炎以下简称（“脊灰”）是由脊灰病毒所致的急性传染病。临床主要表现是发热、咽痛、及肢体疼痛，部分病例可发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多发生于小儿，故俗称“小儿麻痹症”。

接种脊髓灰质炎疫苗是预防脊灰的有效手段。

【疫苗成分和性状】。本品脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）系采用脊髓灰质炎病毒Ⅰ型（Mahoney株）、Ⅱ型（MEF-1株）、Ⅲ型（Saukett株）分别接种于Vero细胞培养并收获病毒，经浓缩、纯化后用甲醛灭活，按比例混合后制成的3价液体疫苗。本品外观为澄清、无色的液体。

【接种对象】本疫苗可用于婴幼儿、儿童和成人，主要用于2月龄以上（含2月龄）的婴幼儿。

【接种原则】为了预防脊髓灰质炎，向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种的本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序】本品须遵照国家免疫规划和相关免疫策略，在国家卫生主管部门和疾病控制相关管理机构的指导下使用。

用法：本品用于与脊髓灰质炎减毒活疫苗的序贯接种，但不作为常规免疫单独使用。基于目前临床试验结果推荐序贯程序为婴幼儿2月龄时接种1剂次。

【不良反应】常见的不良反应：（1）注射部位局部反应：疼痛、红斑（皮肤发红）、硬结。（2）中度、一过性的发热。非常罕见的不良反应：（1）注射部位局部反应：肿胀：接种后可能48小时内出现，持续1~2天；淋巴结肿大。（2）疫苗任一组份引起的过敏反应：荨麻疹、血管性水肿、过敏性休克。（3）可能出现中度、一过性关节痛和肌痛。（4）可能出现惊厥（伴或不伴发热）。接种后两周内可能出现头痛、中度和一过性的感觉异常（主要位于下肢）。（5）接种后最初几小时或几天可能出现兴奋、嗜睡和易激惹，但很快会自然消失。（6）广泛分布的皮疹。 【禁忌】下列情况严禁使用本疫苗：